Chronische darmziekten bij kinderen: behandeling

De behandeling van inflammatoire darmziekten bij kinderen is in grote lijnen dezelfde als bij volwassenen. Uiteraard worden doseringen aangepast aan het lichaamsgewicht. Vanaf 50 kg worden ‘volwassen’ doseringen gehanteerd. Bij kinderen besteden we speciale aandacht aan de groei en vandaar ook aan een gezonde en calorierijke voeding. De klassieke benadering voor behandeling is een ‘step-up’, met andere woorden de minst werkzame maar ook veiligste medicatie wordt eerst aangewend. Dit lijkt logisch maar op theoretische basis wordt de vraag gesteld of een krachtiger en een meer gerichte behandeling bij de eerste manifestatie van de aandoening (en dan vooral bij kinderen) niet zinvoller zou zijn. De huidige hiërarchische structuur is dus: 5-ASA-preparaten, antibiotica, cortisone, immuunmodulatie, biologisch therapie (anti-TNF). Naast deze piramide staan enterale voeding, probiotica en heelkunde.

5-ASA-preparaten

De dosis bedraagt ongeveer50mg/kg/dag. Deze medicatie is mild anti-inflammatoir en beïnvloedt vermoedelijk ook de flora. Haar rol is voornamelijk een opstoot te voorkomen na afbouwen van cortisone. Gebruik van 5-ASA in lavementen is mogelijk bij ontsteking van de endeldarm en/of linkercolon.

Triade van cortisone, antibiotica en zuurremming

De klassieke initiële therapie bestaat uit de triade van cortisone, antibiotica en zuurremming (ter preventie van maagproblemen). De ernst van de aanval bepaalt de behandelingsweg (intraveneus of oraal). De dosis cortisone steroïden die bij kinderen gebruikt wordt (2 mg/kg/dag) is hoger dan bij volwassenen maar is noodzakelijk om de ziekteactiviteit te onderdrukken en wordt systematisch afgebouwd. Budesonide (9 mg per dag), een plaatselijk werkende cortisone, heeft veel minder algemene effecten en wordt vooral aanbevolen wanneer het ziekteproces zich uitsluitend beperkt tot terminaal ileum en rechtercolon.Cortisone is het langst gebruikte en best bekende geneesmiddel voor inflammatoire darmziekten. Deze medicatie heeft haar efficiëntie bewezen en gezien de langdurige ervaring, zijn de bijwerkingen goed bekend bij zowel artsen als bij patiënten en hun omgeving. Dit maakt dat cortisone in feite een zeer veilig geneesmiddel is. Het is echter ook bekend dat cortisone de groei kan afremmen, maar het is fout om een opstoot om die reden te behandelen met ‘een beetje’ of een lagere dosis cortisone. Hierdoor zal de ontsteking immers niet of onvoldoende geremd worden en zal men juist wél de bijwerkingen gaan zien. De begindosis moet dus altijd hoog genoeg zijn om het proces te stoppen.

Antibiotica spelen een belangrijke rol omdat ze de darmflora veranderen. Nieuwe inzichten bereiken ons in verband met de rol van de flora bij het ontstaan van inflammatoire darmziekten. Bij aanvang is een veertiendaagse antibioticabehandeling raadzaam. Via de mond worden vooral metronidazol of ornidazol gebruikt.

Immuunsupressiva

Immuunsuppressiva wordt aanbevolen wanneer cortisone te vaak herstart moet worden. Er kan ook een probleem zijn met ‘steroïd-resistentie’ (ondoeltreffendheid van cortisone), of bijwerkingen of bezwaren tegen de nadelige cosmetische effecten (opzwelling, acné). Aangezien het tijdsinterval voor- dat deze immuunsuppressiva zoals Imuran® of Purinethol® actief worden, moet bij hun eerste gebruik ook cortisone herstart worden met de volle dosis. In Europa wordt meestal azathioprine gegeven (l-3 mg/kg/dag). In de Verenigde Staten wordt veelal met 6 mercaptopurine (metaboliet van azathioprine) gewerkt. Waakzaamheid is geboden wegens het risico op beenmergonderdrukking (daling van de bloedcellen); daarom wordt tijdens de eerste weken regelmatig het bloedbeeld nagekeken. Klassiek wordt er met immuunsuppressiva, wanneer er eenmaal mee is begonnen, doorgegaan tot na de puberteit en de groeistop.

Biologische therapie

Er bestaat een grote belangstelling voor de zogenaamde, biologische therapie. De succesvolste molecule is thans infliximab (anti-TNF: Remicade®). Dit is een chimerische monoclonale antistof met een menselijk IgG l-staart en een van muizen afkomstige bindingsplaats voor TNE. Een hele reeks studies bij volwassenen heeft aangetoond dat dit middel na intraveneuze toediening spectaculaire heling bewerkstelligt.

Daarna treden echter vaak toch nieuwe opstoten op; regelmatig herhaalde toediening is daarom een nieuwe behandelingsmodaliteit. Over het gebruik van infliximab bij kinderen bestaan 2 publicaties. Een eerste studie bij 19 kinderen tussen9 en 18 jaar toonde na 3 infusies infliximab (5mg/kg) een significante daling van de PCDAI na 4 weken en dan opnieuw een progressieve toename van de ziekteactiviteit, Bijwerkingen waren kortademigheid en huiduitslag bij 5 patiënten. Uit een ander rapport over 15 behandelde kinderen bleek dat het effect van de behandeling veel langer duur- de bij kinderen met recente diagnose. Recent werd een internationale multicenterstudie georganiseerd die als doel heeft bij kinderen tussen 6 en 17 jaar het effect en de veiligheid van infliximab na te gaan. Twee onderhoudsschema's (om de 8 en om de 12 weken) worden met elkaar vergeleken. De resultaten van dit onderzoek zullen in de nabije toekomst bekendgemaakt worden. Vooral het effect op de groei zal een interessant gegeven zijn voor de pediatrie.

Zodra de opstoot onder controle is, wordt de cortisone geleidelijk aan afgebouwd. We gebruiken hiervoor aangepaste doseringen van prednisone in capsules. Om bijwerkingen te minimaliseren wordt de prednisone ‘s morgens in één dosis ingenomen en vanaf een dosering van 20 mg gaan we over op een ‘alternate day’ (om de andere dag) schema. Bij kinderen die azathioprine als onderhoudsbehandeling krijgen, trachten we de cortisone te stoppen.

Kinderen die behandeld worden met infliximabinfusen behouden hun immuunsuppressiva om het risico op bijwerkingen te drukken.

Parenterale voeding

Parenterale voeding (TPN, dit is voeding rechtstreeks u een bloedvat) kan noodzakelijk zijn bij ernstige problemen, In andere omstandigheden is 'darmrust' vermoedelijk niet nodig. Enterale voeding is een zeer sterk omstreden onder- werp waarvoor vooral in de pediatrische literatuur heel wat positieve argumenten te vinden zijn. Pediaters verkiezen vaak enterale voeding om cortisone te vermijden en de voedingstoestand te verbeteren. Cortisone is efficiënter maar in sommige rapporten heeft tot 60% van de patiënten toch een verbetering met enterale voeding. Culturele, familiaire en sociale omstandigheden beïnvloeden ook de aanvaardbaarheid van een exclusieve vloeibare voeding gedurende 6 weken. Het werkingsmechanisme van enterale voeding is nog onopgehelderd. Wel blijkt semi-elementaire voeding geen voordeel te bieden boven polymere voeding. Vreemd genoeg staat het ook niet vast of de enterale voedingstherapie exclusief moet zijn. Met supplementen wordt ook verbetering gesignaleerd. Enterale voeding wordt vaak via een sonde toegediend; dit kan aan de ouders aangeleerd worden en thuis gebeuren.

Andere diëten, zeker tijdens periodes van remissie, hebben hun nut niet bewezen. Het is belangrijk om een kind te laten eten wat het lust, maar met nadruk op een gezonde en evenwichtige voeding. Onze diëtisten leveren een belangrijke bijdrage in het bijsturen van de dagelijkse voedingsgewoonten zodat alle noden gedekt worden. Meestal geven we ook een vitaminesupplement, calcium, ijzer en foliumzuur.

Heelkunde

Chirurgisch ingrijpen is soms ook bij kinderen nodig wegens vernauwingen, fistels of abcessen. Het chirurgisch verwijderen van de dikke darm (colectomie) kan de levenskwaliteit sterk verbeteren bij ernstige en therapieresistente vormen van colitis ulcerosa.

Probiotica

Probiotica staan nu erg in de belangstelling: dit zijn bacteriën die deel uitmaken van een normale darmfloraen die onze gezondheidstoestand gunstig beïnvloeden. Aangezien de flora een rol speelt bij het ontstaan van darmletsels is de mogelijkheid om een ‘gunstige’ flora in te brengen aantrekkelijk. Een studie bij een klein aantal kinderen met de ziekte Crohn toonde verminderde ziekteactiviteit onder behandeling met Lactobacillen. Groeihormoon kan noodzakelijk zijn bij adolescenten met groeiachterstand, bij wie de ziekte-activiteit volledig onderdrukt is zonder dat ze cortisone innemen.