Reuma: ziektebeeld en pijnbestrijding

Reuma artritis (RA) ongeveer 1% van de wereld bevolking. Vrouwen hebben 3-5 maal vaker RA dan mannen. Vaak op een leeftijd tussen de 30 en de 50 jaar. Maar op iedere leeftijd kun je het krijgen. Het is onafhankelijk van de sociaal economische klasse. Het beloop van reumatoïde artritis is wisselend. Een deel van de patiënten voldoet na verloop van tijd niet meer aan de classificatiecriteria. Een ander deel kent een chronisch progressief beloop met remissies en exacerbaties.

Ziektebeeld

Reumatoïde artritis is een progressieve chronische symmetrische polyartritis met onverklaarde oorzaak. Het is een systemische ziekte die gekarakteriseerd wordt door een chronische ontsteking en beschadiging (van het gewrichtmembraan) in vooral perifere gewrichten: hand, pols en voorvoet. Daarnaast zijn er risico’s op extra-articulaire complicaties. De kenmerken zijn pijn en ochtendstijfheid. Het is een auto-immuunziekte.

Oorzaak

De chronische ontsteking kan veroorzaakt worden door voortdurende T cel activatie. Het kan ook blijven door de lokale productie van reumatoïde factoren en continue stimulatie van macrofagen via IgG Fc receptoren. De mate van synoviale ontsteking en lymfocyt-infiltratie in beschouwing nemend, zijn er maar minimale hoeveelheden van de factoren die normaal door T cellen gemaakt worden aanwezig (interferon, IL-2 en IL-4). Omgekeerd zijn de cytokines (IL-1,-8,TNF-alfa, granulocyte-macrofaag colony stimulating factor) en chemokines die gemaakt door macrofagen (macrofaag inflammatory protein en monocyte chemoattractant protein) en fibroblasten (produceren IL-6) in overvloed aanwezig. Geactiveerde mestcellen die histamine en TNF-alfa afgeven kunnen ook een rol spelen.

Kenmerken

RA wordt getypeerd door wijdverspreide aanhoudende synovitis (ontsteking van het synoviale membraan van de gewrichten, peesscheden of slijmbeurzen). Wat reuma veroorzaakt is onduidelijk maar de productie van reumatoïde factoren RFs door plasma cellen in het synovium en de locale formatie van immuuncomplexen spelen een rol. Bij RA wordt het normale synovium extreem dik, wat je kan voelen als een soort moerassige zwelling rond de gewrichten en pezen. Het synovium prolifereert in vouwen en er vindt infiltratie plaats van ontstekingscellen, waaronder polymorfen (die in het gewrichtsvocht gaan zitten), lymfocyten en plasma cellen. Er zijn ongeorganiseerde lymfoide follikels die reageren op exogene antigenen. De normaal schaarse oppervlaktelaag van cellen wordt hyperplastisch en verdikt. Er is opvallende vasculaire proliferatie. Toegenomen permeabiliteit van bloedvaten en de synovial lining laag leidt tot gewrichts-uitstortingen die lymfocyten en stervende polymorfen bevatten. Hyperplastisch synovium spreidt zich van de gewrichtuiteinden naar het kraakbeenoppervlak. Deze pannus van ontstoken synovium beschadigt onderliggend kraakbeen door zijn normale route van voeding te blokkeren en door de directe effecten van cytokines op de chondrocyten. Het kraakbeen wordt dunner en het onderliggende bot komt vrij te liggen. Lokale cytokineproductie en het niet meer gebruiken van het gewricht werken samen aan juxta-articular osteoporosis tijdens actieve synovitis. Fibroblasten van het proliferende synovium groeien ook langs de bloedvaten tussen de synoviale uiteinden en de epiphyseal bot ruimte en beschadigen het bot. Dit is te zien op een MRI en vindt plaats in de eerste 3-6 maanden. Deze vroege vaststelling geeft het recht om DMARDs te gebruiken. Lage dosis steroiden vertragen en anti-TNF-α agenten stoppen of keren zelfs de erosie formatie om. Erosies leiden tot een verscheidenheid van vervormingen en dragen bij aan lange termijn belemmering.

Pijnbestrijding bij reuma

Volgens WHO

• Paracetamol of lichte NSAIDs
• Zwak werkend opiaat codeïne met paracetamol
• Sterk werkend opiaat morfine met paracetamol
• Parenterale hoge dosering opiaat
• Immuunremmende stoffen

Paracetamol
Paracetamol werkt pijnstillend, maar niet anti-inflammatoir (ontstekingsremmend).

NSAIDs: prostaglandinesynthetaseremmers.
Cyclo-oxygenase (COX), ook wel prostaglandine-endoperoxidesynthetase genoemd, is het centrale enzym in de prostaglandinesynthese. Cyclo-oxygenase zet arachidonzuur om in prostaglandine H2, dat vervolgens door andere enzymen in prostaglandinen, prostacycline en tromboxanen wordt omgezet. In het pijnproces hebben prostaglandinen de volgende werkingen:

• Een lokale vasodilatatie en tevens verhoogde doorlaatbaarheid van de hyperemische capillairen voor eiwitten (met als gevolg oedeemvorming). Leukocyten treden uit de haarvaten (dit wordt ook bevorderd door chemotaxis). Deze leukocyten gaan vervolgens over tot fagocytose van de neergeslagen immuuncomplexen.
• Ter plaatse worden de uiteinden van de sensibele zenuwen gevoeliger voor prikkels. Hierdoor ontstaan de soms hevige pijnsensaties.
• Onder invloed van in de circulatie gekomen prostaglandinen komen in bepaalde delen van de hypothalamus andere prostaglandinen vrij. Deze (hypothalamisch gevormde) prostaglandinen activeren het `temperatuurcentrum', waardoor koorts optreedt.
• Stimulatie van processen die kraakbeen- en/of botbeschadiging veroorzaken.

De beschreven keten van pathofysiologische gebeurtenissen uit zich als heftige ontstekingsreacties ter plaatse.
COX komt voor in twee vormen: COX-1 en COX-2. COX-1 is de meeste cellen altijd aanwezig als enzym en het wordt gedacht dat de prostanoiden die het produceert betrokken zijn bij de normale homeostasis (reguleren vasculaire responsen). COX-2 wordt geïnduceerd in ontstekingscellen door een inflammatoire stimulus.

De NSAIDs zorgen voor remming van deze processen, gevolg hiervan is remming van de ontsteking, pijn en koorts.
Voorbeelden van NSAIDs zijn acetylsalicylzuur (aspirine), diclofenac en ibuprofen.

Opioïden
Opioïden oefenen hun effect uit door specifieke receptoren in het centrale zenuwstelsel te bezetten. Men onderscheidt op het ogenblik vier hoofdcategorieën van receptoren: δ-, κ-, μ- en σ-receptoren.

• κ-receptoren zijn betrokken bij de spinale analgesie, de miosis en de sedering.
• δ-receptor is waarschijnlijk betrokken bij de analgesie.
• µ-receptor heeft te maken met supraspinale analgesie, ademhalingsdepressie, euforie en (somatische) afhankelijkheid
• σ-receptor met dysforie, hallucinaties, ademhalingsprikkeling en stimulering van vasomotore centra.