Aortaklepstenose - Symptomen, diagnostiek en behandeling

Met aortaklepstenose (Eng.: Aortic valve stenosis) wordt de vernauwing van de hartklep die zich tussen de linkerkamer van het hart en de aorta (levensslagader) geduid. De functie van het hart is bloed rond te pompen door het lichaam, door een vernauwing van de aortaklep ontstaat er een grotere belasting voor het hart. Het is de frequentste hartklepaandoening in de Westerse wereld. Klachten variëren van volledig afwezig tot ernstig invaliderend. De aandoening treft met name ouderen, echter kan het op alle leeftijden ontstaan. Het is een progressieve (steeds erger wordende) aandoening waarvoor verschillende medicamenteuze en chirurgische behandelopties bestaan. De chirurgische behandeling bestaat uit de vervanging van de aortaklep middels een mechanische of biologische prothese.

Inhoudsopgave

• De hartkleppen en de bloedsomloop
• Pathologie en risicofactoren
• Symptomen
• Diagnostiek
• Behandeling

De hartkleppen en de bloedsomloop

Het hart vormt de motor van het lichaam, het pompt het bloed rond. Het is een essentieel onderdeel van de bloedsomloop. Het bestaat uit een linker- en een rechterharts helft van waaruit het respectievelijk zuurstofrijk en zuurstofarm bloed rondpompt. Elke hartshelft bestaat uit een kamer (‘ventrikel’) en een boezem (‘atrium’). De bloedsomloop kan beschreven worden beginnende bij de bovenste holle ader (‘vena cava’) van waaruit het zuurstof arme bloed in de rechterboezem terecht komt. Hierna passeert het de zogenaamde tricuspidalisklep, komt het terecht in de rechterkamer, passeert het de pulmonalisklep waarna het door de longcirculatie van zuurstof wordt voorzien.

Dit zuurstofrijke bloed stroom vervolgens in de linkerboezem, passeert de mitralisklep, komt terecht in de linkerventrikel en stroomt tot slot door de aortaklep in het arteriële vaatstelsel. In totaal zijn er dus vier hartkleppen. De functie van de kleppen is om terugstroom van bloed te voorkomen. Bij het samenknijpen van het hart heeft het de neiging om zowel verder (gunstig) als terug (ongustig) te stromen. Door de aanwezigheid van een klep die het bloed één kant op laat stromen kan het hart effectief pompen.

Pathologie en risicofactoren

Normaal gesproken is de aortaklep tricuspide (driekleppig) en is er sprake van een oppervlakte van 3-4 vierkante centimeter, mede afhankelijk van het postuur en geslacht. Bij een bicuspide (tweekleppige) aortaklep is er een verhoogde kans op het ontstaan van een vernauwing op jonge leeftijd. De meest voorkomende vernauwing op oudere leeftijd wordt veroorzaakt door een degeneratief proces. Hierbij is sprake van beschadiging van de oppervlakkige cellen (het endotheel) door toename van mechanische belasting. Uiteindelijk ontstaan er kalkafzettingen en neemt de oppervlakte van de doorgang ernstig af. Een andere oorzaak is infectieus, bijvoorbeeld ten gevolge van reumatoïde artritis met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een endocarditis.

Symptomen

De klachten die ontstaan door aortaklepstenose zijn afhankelijk van de ernst van de vernauwing en de activiteiten die worden ondernomen. Bij klachten die wijzen op de aanwezigheid van aortaklepstenose is het raadzaam contact te zoeken met een arts.

Angina pectoris

Met angina pectoris wordt pijn op de borst beschreven. Om voldoende druk op te bouwen om door de vernauwde hartklep te pompen compenseert het hart door groter te worden. Hierdoor neemt de zuurstof behoefte toe. De coronairarteria (vaten die het hart van zuurstofrijk bloed voorzien) blijven echter vrijwel ongewijzigd. Op een gegeven moment kan de situatie ontstaan dat er tijdens een verhoogde vraag van het hart om zuurstof en onvoldoende aanbod geleverd kan worden. Dit zuurstofgebrek kan pijn op de borst bij aortaklepstenose veroorzaken. Aanvankelijk bij forse inspanning, echter in een latere fase bij zeer minimale inspanning of zelfs in rust. Moeheid en een verminderde inspanningstolerantie kunnen eveneens op een vernauwing wijzen.

Syncope

Met syncope wordt acuut bewustzijnsverlies beschreven. Bij een vernauwing van de aortaklep kunnen hier verschillende oorzaken voor gevonden worden. Ten eerste is de kans op levensbedreigende ritmestoornissen (bijvoorbeeld een ventriculaire tachycardie) verhoogd, dit door de qua structuur afwijkende opbouw van de hartspier. Een tweede oorzaak speelt met name bij een inspanningsgebonden syncope. Zonder aortaklepstenose heeft het hart het vermogen meer bloed te kunnen pompen om te compenseren voor een hogere vraag. Bij een ernstige vernauwing vervalt dit compensatie mechanisme volledig. Doordat de hersenen op dat moment ook onvoldoende bloed krijgen kan iemand flauwvallen.

Hartfalen

Bij een toenemende disbalans tussen vraag en aanbod van zuurstofrijk bloed aan het hart en structurele afwijkingen ten gevolge van het groeien van de hartspier (hypertrofie) kan hartfalen ontstaan. Klachten die hierbij passen zijn ondermeer het ontstaan van vocht rondom de enkels, vocht in de longen met als gevolg kortademigheid en hoesten.

Diagnostiek

Het onderzoek bij een aortaklepstenose begint over het algemeen met het de klachten en het lichamelijk onderzoek. In tweede instantie kunnen een hartflimpje (ECG) en beeldvormend/functioneel onderzoek plaats vinden, zoals bijvoorbeeld een echo van het hart, een CT of MRI scan.

Lichamelijk onderzoek

De meest kenmerkende lichamelijke aanwijzing duidende op een vernauwing van een hartklep is een geruis hoorbaar over het hart. Bij aortaklepstenose is sprake van een zogenaamd ‘crescendo- decrescendo’ geruis, in eerste instantie neemt het toe en later weer af in volume. Het geruis ontstaat door turbulentie en is het best hoorbaar over de 2e intercostale ruimte aan de rechterzijde. Een ander kenmerk vormt een zogenaamde verlaagde polsdruk. Dit is het drukverschil ten gevolge van het stijgen van de bloeddruk door het pompen van het hart.

ECG

Op het electrocardiogram zijn met name aanwijzingen voor het vergroten van de linkerhartkamer vindbaar.

Echocardiogram

Hierbij wordt middels ultrasone geluidsgolven een beeld gevormd van de structuur van het hart (is het hart vergroot?) en van de bloed doorstroom. De oppervlakte van de doorgang wordt meestal berekend op basis van de bloedstroom vlak na de hartklep en de vorm van de bloedstroom. Soms is een zogenaamde slokdarmecho (transoesofageale echo) nodig voor optimale beeldvorming, over het algemeen wordt dit als erg onprettig ervaren.

PG max: Maximale daling van de pressure gradient (daling van druk). AVA: Aortic valvular area, oppervlakte van de aortaklep. Vmax: Gemeten stroomsnelheid in m/s. BSA: Body surface area. (volledige tabel met bron: http://www.echocardiografie.nl/AoS.html)

Behandeling

De behandeling van aortaklepstenose is sterk afhankelijk van de ernst, de progressie en de klachten. Milde aortaklepstenose zonder klachten behoeft in het algemeen slechts controle door een cardioloog. Bij ernstigere vormen kunnen medicijnen of bijvoorbeeld klepvervanging noodzakelijk zijn.

Medicamenteus

Deze bestaan met name uit medicijnen die erop zijn gerecht het hart maximaal te ondersteunen en de symptomen te verminderen. Voorbeelden hiervan zijn plasmiddelen zoals bijvoorbeeld diuretica (furosemide, bumetanide).

Ballonplastiek

Een andere vorm van behandeling is ballondilatatie. Hierbij wordt via het vaatsysteem middels een katheter de aortaklep bereikt en vindt vervolgens het verwijden van de vernauwing plaats door het opblazen van een ballon.

Aortaklepvervanging

Hierbij wordt de gehele aortaklep vervangen. Dit kan zowel via een ingreep via de lies (een zogenaamde TAVI: ‘Transcatheter aortic-valve implantation’) of via een openhartprocedure. De keuze bestaat uit een mechanische of een zogenaamde biologische kunstklep. Beide zijn ingrijpende procedures met een zeker risico op complicaties gedurende en na de ingreep. Vaak wordt vooraf aan de procedure een CAG (coronairangiogram) gemaakt om een beeld te voren van eventueel coronairlijden. De aanwezigheid van een kunstklep kan een indicatie vormen voor profylaxe van het ontstaan van een hartklepontsteking en in bepaalde gevallen levenslange antistolling.