Longembolie - Symptomen, diagnostiek en behandeling

Het zuurstofarme bloed wordt via de longslagader naar de longen gepompt, alwaar het zich opnieuw kan opladen met een frisse dosis zuurstof. Een longembolie is een aandoening waarbij de bloedtoevoer in de longslagader verstopt is geraakt. Hierdoor ontstaat er een verminderd aanbod van zuurstofarm bloed aan de longen, waardoor er minder zuurstofrijk bloed terug stroomt. Oorzaken van de verstopping bestaan ondermeer uit een bloedstolsel, bijvoorbeeld vanuit een diep veneuze trombose (trombo-embolie) en in zeldzamere gevallen door lucht of vetbellen. Klachten wijzend op een longembolie kunnen bestaan uit pijn op de borst of in de zij, kortademigheid en het ophoesten van bloed. Bloedverdunners spelen een belangrijke rol in de behandeling.

Inhoudsopgave

• Pathofysiologie – Hoe ontstaat een longembolie?
• Oorzaken
• Symptomen bij een longembolie
• Risicofactoren
• Diagnostiek bij een longembolie
• Behandeling

Pathofysiologie – Hoe ontstaat een longembolie?

Om begrijpen hoe een longembolie ontstaat is het van belang een goed begrip van de bloedsomloop te krijgen. Het lichaam verbruikt de zuurstof in het bloed, waarna het in de rechter hartshelft terecht komt. Hierna wordt het zuurstofarme bloed in de truncus (stam) van de arteria pulmonalis (longsslagader) gepompt. Deze splitst zich op in twee vertakkingen: een linker (voor de linkerlong) en een rechter (voor de rechterlong). Uiteindelijk splitsen deze vertakkingen zich steeds verder op, waardoor het aantal takjes sterk toeneemt en de diameter steeds verder afneemt. De kleinste functionele eenheid van de long, genaamd de alveoli, zorgen voor de uitwisseling van zuurstof vanuit de ingeademde lucht aan het zuurstofarme bloed. Het nu met zuurstof verrijkte bloed stroomt via het veneuze systeem van de longen terug in linker helft van het hart. Van daaruit zal het in de grote bloedsomloop terecht komen, zoals bijvoorbeeld de armen en de benen.
Met een embolie wordt het afsluiten van een ader of een slagader beschreven. Een longembolie ontstaat op het moment dat er een afsluiting van de longslagaders ontstaat. Dit is het gevolg van een zogenaamde mechanische afsluiting, een bepaald element zorgt in de steeds smaller wordende circulatie voor een acute afsluiting.

Oorzaken

Diep veneuze trombose

Een bekende oorzaak van een longembolie is een zogenaamde diep veneuze trombose (DVT). Een DVT beschrijft een aandoening waarbij en zich in het veneuze vat van meestal het been zich een bloedstolsel heeft ontwikkelt. Een mogelijke complicatie hiervan ontstaat op het moment dat een stukje van deze trombose los schiet, dit wordt een trombo-embolie genoemd. Dit stukje zal door de veneuze vaten worden meegevoerd richting de rechterhelft van het hart en tot slot op een bepaald moment in de smallere longslagaders een verstopping veroorzaken.

Vet- en luchtembolie

Een ander element dat vast kan komen te raken is een vetembolie. Dit is een zeldzame complicatie na een ernstige botbreuk, met name van de lange pijpbeenderen of het bekken. Het weefsel in de botten bevat ondermeer vetcellen, tijdens een botbreuk kunnen deze in de circulatie terecht komen en worden meegevoerd.
Een derde bron van een embolie bestaat uit lucht. Oorzaken hiervan kunnen bestaan uit het (per ongeluk) toegediend krijgen van lucht via een infuus.
 

Symptomen bij een longembolie

De klachten die ontstaan ten gevolge van een longembolie wijzen met name op de pleurale prikkeling en de ontstane zuurstofgebrek. Soms kunnen deze klachten heel specifiek zijn, echter zijn ze meestal vaag aanwezig en kunnen lijken op een andere meer voorkomende oorzaak zoals een hartinfarct of een longontsteking. Een longembolie is een frequent gemiste diagnose. Klachten die ontstaan zijn ondermeer:

• Een snelle en oppervlakkige ademhaling
• Kortademigheid (dyspneu)
• Pijn op de borst, soms vastzittende aan de ademhaling
• Plotseling ontstane hoestprikkel
• Een verhoogde hartslag (tachycardie)
• Een lichte verhoging van de lichaamstemperatuur (subfebriele koorts)
• Ophoesten van sliertjes bloed (haemoptoe)
• Hartkloppingen (palpitaties)
• Een ernstige longembolie kan leiden tot een daling van het zuurstof gehalte in het bloed, een ernstig verlaagde bloeddruk en uiteindelijk tot bewustzijnsverlies en overlijden.

Risicofactoren

De risicofactoren zijn met name gerelateerd aan een verhoogde kans op trombosevorming in het veneuze vaatstelsel. De aanwezigheid van klachten wijzend op een longembolie zijn een reden om een arts te bezoeken. Met de trias van Virchow worden de oorzaken hiervan beschreven, deze bestaan uit:

Factoren van invloed op de bloeddoorstroming, met name door langere stilstand door rust

• Zwangerschap
• Chirurgie
• Bedrust
• Immobilisatie door bijvoorbeeld gips
• Een lange vlieg- of autoreis
• Obesitas

Factoren leidende tot schade van de cellen die de bloedvatwanden bekleden (endotheel cellen)

• Roken
• Chirurgie waarbij de vaatwand betrokken is geweest

Factoren die de zorgen voor een verkeerde wijze van bloedstolling (coagulatie)

• Erfelijke trombofilie (verhoogde stollingsneiging) zoals factor V Leiden en proteïne C en S deficiëntie)
• Verworven trombofilie zoals een nefrotisch syndroom
• De aanwezigheid van een tumor
• Oestrogeen bevattende anti-conceptiva

Diagnostiek bij een longembolie

Om een verdenking te hebben op een longembolie zijn de klachten het meest belangrijk. Tenzij er sprake is van een ernstige longembolie zullen bij lichamelijk onderzoek in rust weinig bijzonderheden te vinden zijn. Compensatie van het lichaam voor het verminderde zuurstof aanbod door vaker te ademen (tachypneu) en een hogere hartslag (tachycardie) kunnen aanwijzingen zijn. De aanwezigheid van trombosevorming in een vat de benen kan een aanwijzing zijn dat er een longembolie is ontstaan, echter kan deze ook asymptomatisch aanwezig zijn. De aanwezigheid van één of meer risicofactoren is met name van belang voor de inschatting.

Bloedonderzoek

Bij een verdenking op een trombo-embolie kan deze middels bloedonderzoek zeer onwaarschijnlijk worden gemaakt. Hiervoor bepaalt men het niveau van de zogenaamde d-dimeer, een afbraakproduct van fibrine (een eiwit van belang voor de stolling). Afhankelijk van de afkapwaarde (meestal 500ng/ml) is de kans op een longembolie bij een negatieve d-dimeer vrijwel nihil. Een positieve waarde zegt echter weinig over de aanwezigheid, het is hierdoor met name een geschikt middel om de diagnose uit te sluiten.

Hartfilmpje

Het maken van een hartfilmpje (ECG: Electrocardiografie) is met name geschikt om de aanwezigheid van bijvoorbeeld een acuut hartinfarct minder waarschijnlijk te maken. Met name aanwijzingen voor de compensatie (tachycardie) en voor de overbelasting van de rechterhartkamer (bijvoorbeeld het ontstaan van een rechterbundeltakblok en deviatie van de hartas naar rechts) kunnen ten gevolge van een longembolie ontstaan.

Beeldweergave CT-scan thoracale vaten met intraveneus contrast

Met de CT-scan wordt een groot, buisvormig scanapparaat geduid waarmee men middels röntgenstralen zich een gedetailleerd beeld kan vormen van de binnenzijde van het lichaam. Het vormt de gouden standaard bij een verdenking op een longembolie. Wanneer men via een infuus een contrastmiddel toedient en op het juiste moment de beelden maakt wordt een verstopping in de vaten direct zichtbaar. Het contrast zal op die plek immers niet meer verder stromen, terwijl dit in de andere vaten wel gebeurd. Het onderzoek zelf duurt ongeveer 30 minuten. Complicaties kunnen met name ontstaan door een reactie op het contrastmiddel, tevens zijn de stralen belastend voor het lichaam.
 

Behandeling

Wanneer eenmaal de diagnose longembolie is bevestigd zijn er verschillende opties voor behandeling mogelijk. Deze bestaan uit vormen van anticoagulantia (anti stolling), middelen om de trombus op te lossen (trombolyse) en het plaatsen van een zogenaamd vena cava filter.

Anti-coagulantia

Wanneer er sprake is van een trombo-embolie kan men na bevestiging beginnen met het toedienen van middel met als doel het verminderen van de neiging tot stollen. Het aanwezige stolsel zal in de loop van de tijd oplossen, daarnaast verlaagt het de kans op het ontstaan van een nieuw stolsel. In eerste instantie zal men vaak zowel een vorm van heparine (zoals fraxiparine) alsmede vitamine K-antagonisten (zoals acenocoumarol en femprocoumon) krijgen.
Zodra het bloed voldoende ontstolt is (bij een voldoende ingestelde INR waarde) is de behandeling middels enkel de tabletvorm van vitamine K-antagonisten voldoende. Gebruikelijk is een duur van een half jaar, echter kan bij een recidief of bijvoorbeeld een blijvend verhoogd risico er een indicatie zijn voor een langere tot wel levenslange indicatie. Bekende bijwerkingen van vitamine K-antagonisten zijn uiteraard een verhoogde bloedingsneiging en het sneller ontstaan van blauwe plekken.

Trombolyse

Met trombolyse wordt het oplossen van het aanwezige stolsel beschreven. Deze worden alleen gestart indien er sprake is van een ernstige longembolie met als gevolg hemodynamische instabiliteit. In studies zijn er nog geen zeer evidente aanwijzingen voor de meerwaarde van deze therapie. De complicaties kunnen echter wel ernstig zijn wanneer er een ernstige bloeding plaatsvindt, zoals in de schedel.

Vena cava filter

Het plaatsen van een filter in de vena cava (bovenste holle ader) resulteert in het onderweg opvangen van trombo-embolieen vanuit de vaten die erheen stromen, zoals bijvoorbeeld bij een DVT. Het is een zeer zelden gebruikte therapie omdat de complicaties vaak voorkomen, zoals bijvoorbeeld het ontstaan van een embolie ten gevolge van de plaatsing. Het is met name een effectief middel om het ontstaan van grote longembolieën te voorkomen.

Preventie

Het voorkomen van een longembolie is met name gebaseerd op het vermijden van het ontstaan van een trombosebeen. Tips om het ontstaan te vermijden zijn:

• Vermijd langdurige stilstand van de benen. Loop tijdens lange vlieg- of autoreizen af en toe een stukje en probeer de spieren in de kuiten en de voeten af en toe bewust aan te spannen.
• Na een operatie: Probeer af en toe kleine stukjes te bewegen of zorg voor andere lichamelijke activiteit.
• Bij een verhoogde stollingsneiging of het vaak terugkeren van longembolieën of een trombosebeen kan er sprake zijn van een indicatie voor levenslange antistollings medicijnen.
• Stoppen met roken en een gezond dieet verminderen de aanwezigheid van endotheel schade
• Een andere vorm van anti-conceptie zonder oestrogenen is met een arts te bespreken

Meer informatie?

Op de website van stichting longfonds staat meer informatie en zijn tevens ervaringen van patiënten vindbaar.