Veroorzaakt diclofenac ieder jaar honderden doden?

Diclofenac is een pil die miljoenen mensen dagelijks gebruiken. Het is een ontstekingsremmer en is vrij verkrijgbaar bij de drogist. Wat veel mensen niet weten is dat dit medicijn waarschijnlijk voor enkele honderden doden per jaar zorgt. Maar er zijn veiligere medicijnen op de markt die hetzelfde effect hebben. Mensen stappen niet over omdat de risico's bij veel mensen niet bekend zijn. Wanneer u diclofenac gebruikt is het belangrijk om de risico's te weten en indien mogelijk is het verstandig om over te stappen op een veiliger alternatief zoals naproxen.

Het gebruik van diclofenac in Nederland

Diclofenac (voltaren) wordt voornamelijk voorgeschreven bij gewrichtsaandoeningen zoals reuma, artritis en rugpijn, maar het kan ook gebruikt worden voor andere doeleinden. Veel mensen kopen het medicijn in drogisterijen voor klachten zoals bijvoorbeeld hoofdpijn of menstruatiepijn. Diclofenac is de meest populaire pijnstiller wereldwijd en ook in Nederland staat het medicijn op de eerste plaats. In 2005 werd diclofenac nog niet zo vaak gebruikt, het werd toen ongeveer 700.000 keer voorgeschreven. In 2011 werd het middel aan ruim 2.8 miljoen mensen voorgeschreven, in 2013 was dit nog verder toegenomen en gebruikten ruim 3.3 miljoen Nederlanders diclofenac, in 8 jaar tijd is het diclofenac gebruik dus ruim 5 keer zo groot geworden. Schattingen laten zien dat ruim 300.000 Nederlanders diclofenac niet veilig gebruiken.

NSAIDs

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), in het Nederlands: niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zijn een groep ontstekingsremmers. Ze werken door het cyclo-oxygenase-eiwit (COX) te remmen, hierdoor wordt de vorming van prostaglandines in het lichaam geremd. Prostaglandines zorgen wanneer ze aangemaakt worden, normaal gesproken voor het stimuleren van de pijnwaarneming, een verhoogde lichaamstemperatuur (koorts) en zorgen ervoor dat bloedvaten open gaan staan, hierdoor ontstaat de roodheid die kenmerkend is bij een ontsteking. Wanneer de aanmaak van prostaglandines wordt geremd zorgt dit dus voor minder pijn, een lagere lichaamstemperatuur en minder roodheid. NSAIDs worden daarom vaak gebruikt bij plotselinge pijn, chronische pijn, griep of jicht.

Voorbeelden van veelgebruikte NSAIDs

• Celecoxib
• Diclofenac
• Etofenamaat
• Ibuprofen
• Meloxicam
• Naproxen
• Aspirine (aspirine is wel een NSAID maar heeft een ander werkingsmechanisme dan bovengenoemde NSAIDs)

Waarom werd er onderzoek gedaan naar de risico's van diclofenac?

Diclofenac is al sinds 1973 op de markt, toentertijd onder de naam voltaren, en voor miljoenen mensen een standaard geneesmiddel in het medicijnkastje. Toen in 2004 de verkoop Vioxx (stofnaam: rofecoxib) werd gestaakt omdat er risico's aan leken te zitten is het balletje gaan rollen. Vioxx, is een medicijn vergelijkbaar met diclofenac en is van de markt is gehaald omdat mensen die het gebruikten een sterk verhoogd risico liepen op hart- en herseninfarcten. Dit schandaal heeft er voor gezorgd dat ook de andere NSAIDs die al op de markt waren opnieuw werden onderzocht. Onderzoek heeft toen uitgewezen dat de risico's hetzelfde zijn voor diclofenac, maar dit middel is nog steeds vrij verkrijgbaar.

Hart- en herseninfarcten

Een Deens onderzoek dat werd uitgevoerd naar aanleiding van het Vioxx schandaal heeft uitgewezen dat het gebruik van diclofenac in een lage dosis voor een toename van 40% van het relatieve risico zorgt van fatale hartaanvallen en beroertes in gezonde volwassenen. Het risico neemt verder toe wanneer de dosis wordt verhoogd en kan oplopen tot 91%. Dit betekent dat het risico bij een hoge dosis bijna twee keer zo groot is. Het risico lijkt ook sterk toe te nemen wanneer het medicijn voor langere tijd wordt gebruikt, en ook het gebruik van andere NSAIDs kan het risico verhogen. Een infarct kan al in de eerste week plaats vinden. Deze getallen zijn gebaseerd op een onderzoek gedaan in ruim twee miljoen mensen die NSAIDs gebruiken.

Er wordt geschat dat er per 1000 gebruikers ongeveer 3 cardiovasculaire incidenten meer plaatsvinden wanneer diclofenac wordt gebruikt, wanneer de dosis hoger wordt, stijgt dit naar 6 incidenten per 1000 gebruikers. Dit klinkt misschien als een laag getal, maar als je dit doorrekent naar de miljoenen mensen die het medicijn gebruiken komt het neer op een aanzienlijk aantal dat vermijdbaar in het ziekenhuis komt. Onderzoek door de Universiteit Twente liet in 2007 zien dat in Nederland jaarlijks 540 mensen overlijden door maagbloedingen die veroorzaakt worden door het gebruik van NSAIDs. Deze onderzoeken hebben geleid tot een schatting dat er in Nederland per week 4 sterfgevallen zijn die veroorzaakt worden door diclofenac gebruik, dit komt neer op ongeveer 200 vermijdbare doden per jaar In Nederland. Deze gevallen hadden eigenlijk vermeden kunnen worden.

Vioxx liet eenzelfde stijging in aantal cardiovasculaire incidenten zien, en is om die reden van de markt afgehaald. Naproxen, een andere NSAID met eenzelfde werking, liet geen verhoogd risico op deze cardiovasculaire gebeurtenissen zien, en lijkt daarom een stuk veiliger. De vraag is daarom waarom het gebruik van diclofenac zo hoog is terwijl er veiligere opties zijn.

Reactie van Novartis

In 2006 kwam een woordvoerder van Novartis, de producent van diclofenac, met een reactie. Hierin werd gezegd dat het niet nodig is om diclofenac niet meer te gebruiken omdat veel onderzoeken laten zien dat er geen verhoogd risico is op hart- en herseninfarcten.

Wat is er gedaan met deze kennis

De richtlijnen voor het gebruik van NSAIDs zijn opgesteld in 2003, toen de onderzoeken over de risico's nog niet waren gehouden en de risico's dus nog niet bekend waren. Er werd toen juist gedacht dat NSAIDs beschermend werkten voor hart- en vaatziekten. Je zou verwachten dat na deze onderzoeken er ingegrepen zou worden en deze richtlijnen aangepast zouden worden. Toch is er sinds 2007 vrij weinig veranderd, in Nederland zijn er nog geen goede maatregelen genomen terwijl de resultaten al jaren bekend zijn.

De enige maatregel die is genomen is dat het in drogisterijen een certificaat moeten hebben om medicijnen te verkopen en het verplicht is geworden om aan de consument te vragen of ze bekend zijn met het gekochte medicijn. Maar vaak wordt dit negatief beantwoorden zullen mensen dus geen verdere informatie krijgen, ook worden er regelmatig verkeerde adviezen gegeven.

Wat zou er gedaan moeten worden?

Anno 2015 is diclofenac vrij verkrijgbaar bij drogisterijen, dit betekent dat iedereen het medicijn kan kopen en er geen voorschrift nodig is. Een goede eerste stap zou zijn om aan het grotere publiek duidelijk te maken dat er betere opties zijn dan diclofenac. Dit zou bijvoorbeeld gedaan kunnen worden door de bijsluiter van diclofenac aan te vullen met de nieuwe informatie. Daarnaast kan er voor gekozen worden om diclofenac alleen nog op voorschrift te geven. Hierdoor zijn patiënten er zeker van dat ze het medicijn alleen krijgen als het echt nodig is en er geen andere geschikte middelen zijn.

Wat kunt u doen?

Wanneer u diclofenac gebruikt is het ten eerste verstandig de bijsluiter goed door te lezen. Daarnaast is het verstandig dat, zeker wanneer u ook andere medicijnen gebruikt, contact op neemt met uw huisarts om te bespreken of er betere opties voor u zijn.
Een verstandig advies is om wanneer u diclofenac gebruikt zonder doktersvoorschrift dit gebruik zo snel mogelijk af te bouwen en over te stappen naar minder gevaarlijke NSAIDs zoals naproxen.
Het risico op maagbloedingen kan verlaagd worden door het gebruik van maagbeschermers. Wanneer u NSAIDs gebruikt kan het daarom verstandig zijn om dit in combinatie te doen met een maagbeschermer. Deze zijn vaak vrij verkrijgbaar bij de drogist.
Daarnaast is het heel belangrijk dat, wanneer u diclofenac gebruikt, goed in de gaten houdt of u klachten krijgt die gerelateerd zijn aan uw hart. Wanneer u een NSAID gebruikt en last krijgt van klachten zoals: pijn op de borst, kortademigheid, moeite met ademen, zwakte aan een deel of kant van het lichaam of onduidelijk praten, moet u gelijk medische hulp zoeken.
Verder is het verstandig om wanneer u in het ziekenhuis komt of naar de huisarts gaat, aan te geven dat u diclofenac (met of zonder voorschrift) gebruikt zodat hier rekening mee kan worden gehouden bij andere behandelingen.