De pest: Infectieziekte door beet van vlo of besmette rat

De pest is een besmettelijke epidemische ziekte veroorzaakt door de bacterie Yersinia pestis. Deze bacterie wordt voornamelijk overgedragen door rattenvlo, die de infectie van besmette ratten naar mensen overbrengt. De symptomen van de pest variëren afhankelijk van de vorm van de ziekte. De pest kan zich manifesteren in verschillende klinische vormen, waarbij de meest voorkomende builenpest, longpest en pestsepsis zijn. De ziekte is ernstig, maar met tijdige behandeling met antibiotica zijn de vooruitzichten doorgaans goed, met een hoge kans op volledig herstel.

• Synoniemen van de pest
• Epidemiologie van de infectieziekte
• Oorzaken: Beet van vlo of besmette rat
• Symptomen en vormen: Builenpest, longpest en pestsepsis
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling
• Prognose
• Complicaties
• Preventie

Synoniemen van de pest

De pest staat ook bekend onder de volgende namen:

• pestis
• Zwarte Dood

Epidemiologie van de infectieziekte

Sporadische gevallen van de pest en incidentele epidemieën komen wereldwijd voor. Jaarlijks meldt de Wereldgezondheidsorganisatie honderden nieuwe gevallen van de ziekte, met een sterftecijfer variërend van 10% tot 30%. De meeste patiënten met de pest bevinden zich in Zuid-Afrika, hoewel de ziekte af en toe ook voorkomt in ontwikkelde landen, vooral bij mensen die veel buitenactiviteiten ondernemen. De ziekte heeft geen voorkeur voor een specifiek geslacht en komt voor bij mensen van alle leeftijden, maar de meerderheid van de patiënten is jonger dan twintig jaar.

Oorzaken: Beet van vlo of besmette rat

Yersinia pestis (vroeger bekend als Pasteurella pestis) is een gramnegatieve bacil die de pest veroorzaakt. De belangrijkste gastheren zijn knaagdieren, zoals bosknaagdieren, die de infectie doorgeven aan binnenlandse ratten (Rattus rattus). De gebruikelijke vector is de rattenvlo Xenopsylla cheopis. Deze vlooien bijten mensen wanneer de rattenpopulatie plotseling afneemt. Ook het werken met rattenkadavers vormt een risicofactor voor het oplopen van de pest. Verspreiding kan soms ook plaatsvinden via besmette ontlasting die in huidwonden terechtkomt of via druppelinfectie.

Symptomen en vormen: Builenpest, longpest en pestsepsis

De pest kan zich presenteren in drie hoofdvormen: builenpest, longpest en pestsepsis. Algemene symptomen zijn onder meer koorts, hoofdpijn, ochtendhoofdpijn, koude rillingen, lichaamspijn, zwakte, braken, misselijkheid, delirium (acute verwardheid) en andere toxische verschijnselen.

Builenpest

Builenpest, ook bekend als bubonica of bubonenpest, is de meest voorkomende vorm van de ziekte, goed voor ongeveer 90% van de gevallen. De besmetting gebeurt doorgaans door direct contact met de pestbacil. De incubatietijd bedraagt twee tot zeven dagen. De ziekte begint acuut met hoge koorts, koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn, misselijkheid, braken, zwakte en ernstige vermoeidheid. Binnenkort volgen lymfadenopathie, waarbij er zeer pijnlijke klierzwellingen (pestkool) ontstaan, meestal in de liesstreek. Bloedingen onder de huid (pestis haemorrhagica) kunnen ook optreden. Indien onbehandeld, kan de ziekte leiden tot de dood in 50% tot 90% van de gevallen binnen twee tot vijf dagen na het optreden van de symptomen. Bij een behandelde vorm van builenpest bedraagt de mortaliteit 10% tot 20%.

Longpest

Longpest (pestis pulmonum) begint abrupt en manifesteert zich als een levensbedreigende longontsteking die gepaard gaat met bloederige fluimen. Symptomen omvatten ademnood en cyanose (blauwverkleuring van huid en slijmvliezen). Indien niet behandeld, leidt deze vorm meestal tot de dood. Met tijdige antibiotische behandeling overleeft de helft van de patiënten.

Pestsepsis

Pestsepsis kan zich ontwikkelen als eerste symptoom van de pest of als gevolg van onbehandelde builenpest. Deze vorm resulteert uit beten van besmette vlooien of contact met besmette dieren. Pestsepsis presenteert zich als een acute, fulminante infectie met tekenen van shock en diffuse intravasale stolling (bloedingen in de huid en organen). Symptomen omvatten koorts, rillingen, extreme zwakte, buikpijn en shock. De huid en andere weefsels kunnen zwart worden en afsterven, met name de vingers, tenen en de neus. Gezwollen lymfeklieren komen zelden voor bij deze vorm. Ongeveer één op de vier tot één op de vijf patiënten overlijdt aan pestsepsis.

Diagnose en onderzoeken

Lichamelijk en diagnostisch onderzoek

De diagnose van de pest is gebaseerd op klinische en epidemiologische bevindingen en laboratoriumuitslagen. Microscopisch onderzoek van bloed of lymfekliervocht is nodig om de diagnose te bevestigen.

Differentiële diagnose

De arts kan de pest verwarren met andere aandoeningen omdat het klinische beeld op veel ziektes lijkt. Enkele aandoeningen waarmee de pest verward kan worden zijn:

• bacteriële faryngitis (keelontsteking)
• bacteriële sepsis
• brucellose (bacteriële infectie met griepachtige symptomen)
• cellulitis (huidinfectie met pijnlijke, rode en gezwollen huid)
• kattenkrabziekte (huidletsels en gezwollen lymfeklieren)
• diffuse intravasale stolling
• amandelontsteking (tonsillitis) en peritonsillair abces (abces rond de keelamandelen)
• bacteriële longontsteking
• B-cellymfoom
• septische shock (complicatie van sepsis met lage bloeddruk)
• weke sjanker (bacteriële infectie met genitale zweren)
• knokkelkoorts (dengue: virale infectie)
• lymfadenitis (ontsteking van de lymfeklieren)
• lymfadenopathie
• lymphogranuloma venereum (zwelling van de lymfeklieren en genitaliën)
• malaria
• miltvuur
• Pasteurella multocida-infectie (bacteriële infectie met wondinfecties en aantasting van andere lichaamsstructuren)
• Rocky Mountain spotted fever (tekenziekte met koorts, hoofdpijn en huiduitslag)
• syfilis (bacteriële infectie door seksueel contact)
• tularemie (bacteriële infectie door besmette wilde dieren)
• tyfus (bacteriële infectie door besmette insectenbeten)

Behandeling

De behandeling van de pest moet onmiddellijk starten, vaak nog voordat de onderzoeksresultaten binnen zijn. De voorkeursbehandeling bestaat uit antibiotica, die intramusculair (in de spieren) worden toegediend aan de patiënt, meestal drie keer per dag gedurende tien dagen. Orale antibiotica zijn ook effectief. Patiënten met longpest worden in het ziekenhuis geïsoleerd tijdens de behandeling omdat deze vorm van de ziekte zeer besmettelijk is.

Prognose

De prognose van de pest hangt sterk af van de vorm van de ziekte en de snelheid van behandeling:

Builenpest

Bij tijdige behandeling met antibiotica is de prognose doorgaans goed. De mortaliteit bedraagt 10% tot 20% bij behandelde gevallen. Onbehandeld kan de mortaliteit oplopen tot 50% tot 90%, met overlijden binnen twee tot vijf dagen na het optreden van de symptomen.

Longpest

Deze vorm heeft een veel ernstigere prognose vanwege de levensbedreigende longontsteking die gepaard gaat met bloederige fluimen. Onbehandeld is de prognose slecht, met bijna altijd de dood als gevolg. Met tijdige antibiotische behandeling overleeft ongeveer 50% van de patiënten.

Pestsepsis

Deze ernstige vorm van de pest heeft een hoge mortaliteit. Ongeveer één op de vier tot één op de vijf patiënten overlijdt aan pestsepsis. De prognose is bijzonder slecht zonder behandeling, met snelle achteruitgang en overlijden als gevolg van shock en orgaanfalen.

Complicaties

De pest kan leiden tot verschillende ernstige complicaties, afhankelijk van de vorm van de ziekte:
Builenpest:

• Sepsis: Kan ontstaan als de infectie zich door het bloed verspreidt.
• Weefselnecrose: Door de verminderde bloedtoevoer naar geïnfecteerde gebieden, vooral in de buurt van klierzwellingen.
• Bloedingen: Zoals onderhuidse bloedingen (pestis haemorrhagica) bij ernstige gevallen.

Longpest:

• Acute respiratoire insufficiëntie: Kan optreden door ernstige longschade.
• Longabcessen: Gecompliceerd door secundaire infecties.
• Verspreiding naar andere organen: Kan leiden tot meervoudig orgaanfalen.

Pestsepsis:

• Septische shock: Ernstige daling van de bloeddruk door systemische infectie.
• Diffuus intravasale stolling (DIC): Kan leiden tot uitgebreide bloedingen en orgaanfalen.
• Weefselnecrose: Vooral in vingers, tenen en neus door verminderde doorbloeding en infectie.

Preventie

Preventie van de pest richt zich op het elimineren van vlooienpopulaties. Bijgebouwen of hutten moeten worden behandeld met insecticiden die effectief zijn tegen de plaatselijke vlooien. Het is ook belangrijk om goede hygiënische maatregelen te nemen bij het omgaan met ratten of hun kadavers.