Fecale incontinentie: Ongewild verlies van stoelgang

Fecale incontinentie houdt in dat een patiënt niet in staat is om de darmbewegingen te controleren, wat resulteert in onverwachte ontlasting uit het rectum. Deze aandoening is niet het gevolg van een infectie of een eenmalige gebeurtenis, maar betreft een terugkerende of chronische situatie. De ernst en frequentie van de symptomen variëren sterk. Sommige mensen verliezen af en toe ontlasting bij het laten van een wind, terwijl anderen regelmatig volledig de darmcontrole verliezen. Diverse aandoeningen en medische behandelingen kunnen leiden tot fecale incontinentie, maar gelukkig zijn er vaak effectieve medische behandelingen en leefstijlveranderingen beschikbaar.

• Synoniemen fecale incontinentie
• Epidemiologie van ongewild verlies van stoelgang
• Prevalentie per leeftijdsgroep
• Geslachtsverschillen
• Regionale verschillen
• Mechanisme
• Rol van de anale sluitspieren
• Neurologische controle
• Rectale functie
• Oorzaken stoelgangsincontinentie
• Risicofactoren
• Bekkenbodemzwakte
• Chronische diarree of constipatie
• Neurologische aandoeningen
• Risicogroepen
• Ouderen
• Vrouwen na de bevalling
• Mensen met chronische aandoeningen
• Symptomen en vormen van ontlastingsincontinentie
• Alarmsymptomen
• Plotselinge incontinentie
• Bloed in de ontlasting
• Gewichtsverlies en vermoeidheid
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling van incontinentie voor de ontlasting
• Prognose
• Complicaties van fecale incontinentie
• Preventie
• Praktische tips voor het leven met fecale incontinentie
• Zoek medische hulp en diagnose
• Pas je dieet aan
• Leer bekkenbodemoefeningen
• Overweeg medische behandelingen
• Verhoog je zelfzorg en emotioneel welzijn
• Versterk je spieren en blijf actief
• Misvattingen rond fecale incontinentie
• Fecale incontinentie komt alleen bij ouderen voor
• Fecale incontinentie is een normale bijwerking van bevallen
• Darmproblemen zoals diarree veroorzaken geen fecale incontinentie
• Medicatie is de enige oplossing voor fecale incontinentie
• Fecale incontinentie is altijd het gevolg van een spierprobleem
• Gezonde voeding heeft geen invloed op fecale incontinentie
• Fecale incontinentie is niet te behandelen

Synoniemen fecale incontinentie

Enkele termen zijn in gebruik om fecale incontinentie aan te duiden:

• darmincontinentie
• incontinentie voor faeces/feces
• ontlastingsincontinentie
• ontlastingsverlies
• stoelgangsincontinentie

Epidemiologie van ongewild verlies van stoelgang

Fecale incontinentie is een wereldwijd voorkomend probleem dat aanzienlijke gevolgen heeft voor de kwaliteit van leven. De prevalentie varieert afhankelijk van leeftijd, geslacht en onderliggende gezondheidsfactoren. Onderzoeken tonen aan dat fecale incontinentie vaker voorkomt bij ouderen, waarbij tot 20% van de thuiswonende ouderen en meer dan 50% van de bewoners van verpleeghuizen enige vorm van fecale incontinentie rapporteert.

Prevalentie per leeftijdsgroep

De prevalentie neemt toe met de leeftijd. Bij jongere volwassenen is fecale incontinentie relatief zeldzaam, met een geschatte prevalentie van 1-2%. Bij mensen ouder dan 65 jaar stijgt dit percentage aanzienlijk.

Geslachtsverschillen

Vrouwen hebben een hogere kans op fecale incontinentie, deels door anatomische verschillen en schade aan de bekkenbodem tijdens de bevalling. Bij mannen komt fecale incontinentie meestal voort uit neurologische of andere medische aandoeningen.

Regionale verschillen

Culturele en medische verschillen kunnen van invloed zijn op de gerapporteerde prevalentie. Studies suggereren dat fecale incontinentie minder vaak wordt gerapporteerd in landen met beperkte toegang tot gezondheidszorg, mogelijk door stigma of onderrapportage.

Mechanisme

Fecale incontinentie ontstaat door een verstoring van de normale werking van de anale sluitspier, het rectum of het zenuwstelsel dat deze structuren controleert.

Rol van de anale sluitspieren

De interne en externe anale sluitspieren spelen een cruciale rol bij het behouden van continentie. Schade aan deze spieren, bijvoorbeeld door bevalling of chirurgie, kan leiden tot incontinentie.

Neurologische controle

Het zenuwstelsel reguleert de coördinatie tussen het rectum en de sluitspieren. Ziekten zoals multiple sclerose, beroertes of ruggenmergletsel kunnen deze controle verstoren.

Rectale functie

Het rectum moet voldoende capaciteit en gevoeligheid hebben om ontlasting op te slaan en tijdig signalen te geven voor lediging. Aandoeningen zoals rectumprolaps of inflammatoire darmziekten kunnen deze functie belemmeren.

Oorzaken stoelgangsincontinentie

Incontinentie treedt op wanneer de intrarectale druk de intra-anale druk overschrijdt. Dit kent vele oorzaken. Soms is echter geen duidelijke oorzaak aanwezig voor ontlastingsincontinentie.

De gebruikelijke oorzaken van darmincontinentie omvatten:

• aambeien (gezwollen aderen in de anus met rectale bloedingen)
• aangeboren aandoeningen zoals imperforate anus (ontlasting kan lichaam niet (goed) verlaten)
• chirurgie: anorectale chirurgie, vaginale hysterectomie (chirurgische verwijdering van baarmoeder)
• chronische inflammatoire darmaandoeningen (ontstekingsaandoeningen van de darm)
• colitis ulcerosa (chronische darmziekte met diarree)
• ziekte van Crohn (aandoening met diarree en buikpijn)
• diarree (vaak door het prikkelbaredarmsyndroom)
• een fysieke beperking (niet tijdig het toilet kunnen bereiken)
• een rectale prolaps (endeldarmverzakking met verlies van stoelgang)
• een rectokèle (uitpuiling van de endeldarm in de vaginawand)
• fecale impactie (vastzittende droge en harde brok ontlasting) met overstromingsdiarree
• het chronisch gebruik van laxeermiddelen
• langdurige spanning bij het maken van de stoelgang
• neurologische aandoeningen zoals:
• dementie, vooral in de late fase van de ziekte van Alzheimer maar ook bij de ziekte van Parkinson (neurologische aandoening met verlies van beweging, coördinatieproblemen en bevingen)
• een beroerte (onvoldoende bloedtoevoer naar de hersenen met mentale en lichamelijke symptomen)
• obstipatie
• psychologische aandoeningen
• radiotherapie na de behandeling van prostaatkanker
• rectumkanker
• spier- of zenuwschade bij de bevalling (vaakst voorkomende oorzaak): Ongeveer 30% van de vrouwen die hun eerste kind baren, krijgen te maken met sfincterdefecten (schade aan de sluitspier/kringspier). Dit verergert soms nog naarmate de vrouw veroudert.
• spier- of zenuwschade bij de veroudering
• spier- of zenuwschade door volgende aandoeningen:
• misbruik
• diabetes mellitus (suikerziekte)
• een herseninfarct
• ruggenmergletsel
• multiple sclerose (chronische auto-immuunaandoening)
• spina bifida (open rug)
• een herseninfarct, …

Risicofactoren

Er zijn diverse factoren die het risico op fecale incontinentie verhogen. Deze kunnen variëren van levensstijlfactoren tot medische aandoeningen.

Bekkenbodemzwakte

Zwakte van de bekkenbodemspieren, vaak veroorzaakt door zwangerschap, bevalling of veroudering, is een belangrijke risicofactor.

Chronische diarree of constipatie

Langdurige diarree kan leiden tot overbelasting van de sluitspieren, terwijl chronische constipatie druk uitoefent op het rectum en de bekkenbodem.

Neurologische aandoeningen

Ziekten zoals diabetes, multiple sclerose en ruggenmergletsel kunnen de zenuwen die betrokken zijn bij continentie aantasten.

Risicogroepen

Bepaalde populaties hebben een verhoogd risico op fecale incontinentie.

Ouderen

Ouderen zijn bijzonder kwetsbaar vanwege leeftijdsgebonden spierverzwakking, chronische ziekten en een hoger risico op neurologische aandoeningen.

Vrouwen na de bevalling

Vrouwen die vaginale bevallingen hebben gehad, vooral met complicaties zoals een tangverlossing, hebben een verhoogd risico.

Mensen met chronische aandoeningen

Patiënten met aandoeningen zoals inflammatoire darmziekten, diabetes of neurologische ziekten behoren ook tot de risicogroepen.

Symptomen en vormen van ontlastingsincontinentie

De symptomen variëren en zijn afhankelijk van de vorm van ontlastingsincontinentie. Sommige patiënten met fecale incontinentie hebben af en toe een beetje diarree bij het maken van de stoelgang, terwijl anderen de ontlasting volledig verliezen. Er zijn verschillende vormen van fecale incontinentie mogelijk.

Aandrangsincontinentie
Sommige patiënten hebben aandrangsincontinentie (urge-incontinentie). Zij ervaren een plotselinge drang die hen dwingt om ontlasting te maken, waarbij ze vaak het toilet niet op tijd kunnen bereiken.

Flatusincontinentie
Bij flatusincontinentie voelt de patiënt duidelijk dat het rectum vol is, maar hij weet niet goed of hij stoelgang moet maken of moet flatuleren (wind laten).

Inspanningsincontinentie
Bij inspanningsincontinentie verliest de patiënt ongewild de ontlasting bij het hoesten, niezen of bij zware inspanning. Dit is vergelijkbaar met stressincontinentie, waarbij de patiënt urine verliest door beweging.

Passieve incontinentie
Passieve incontinentie is een andere vorm van fecale incontinentie waarbij patiënten zich niet bewust zijn van de noodzaak om ontlasting te maken, omdat het signaal mogelijk de hersenen niet bereikt.

Bijkomende klachten
Diarree, constipatie, buikpijn, krampen, vaginale jeuk, een geïrriteerde of jeukende anus, urine-incontinentie en winderigheid zijn andere symptomen die mogelijk gepaard gaan met het niet kunnen ophouden van de stoelgang.

Alarmsymptomen

Hoewel fecale incontinentie zelf een symptoom is, kunnen bepaalde begeleidende symptomen wijzen op ernstige onderliggende problemen.

Plotselinge incontinentie

Een plotseling begin van fecale incontinentie zonder duidelijke oorzaak kan wijzen op een neurologische aandoening, zoals een beroerte.

Bloed in de ontlasting

Incontinentie gepaard met rectaal bloedverlies kan duiden op aandoeningen zoals colorectale kanker of inflammatoire darmziekten.

Gewichtsverlies en vermoeidheid

Deze symptomen samen met fecale incontinentie kunnen wijzen op ernstige ziekten zoals kanker of infecties.

Diagnose en onderzoeken

Vraaggesprek
De arts bevraagt de patiënt over wijzigingen in het toiletpatroon, de soort ontlasting, de eventuele druk die hij moet uitoefenen voor het maken van stoelgang en de bijkomende symptomen.

Diagnostisch onderzoek
De oorzaak van deze ongewilde darmlekkage kan worden achterhaald met behulp van een aantal onderzoeken, zoals:

• Een anale manometrie: De arts plaatst een smalle, flexibele buis in het rectum van de patiënt via de anus. Aan de rand zit een ballon die hij opblaast. Hiermee bekijkt de arts de druk van de sluitspier van de anus (anale sfincter), de gevoeligheid van de zenuwen en de werking van de spieren.
• Een anorectale ultrasonografie
• Een ballonuitstoottest: De arts vult een kleine ballon met water en plaatst dit in het rectum. Vervolgens moet de patiënt naar het toilet gaan en de ballon verdrijven. De arts meet de tijd die nodig is om de ballon uit het lichaam te drijven. Wanneer dit langer dan één minuut duurt, kan dit wijzen op een ontlastingsstoornis.
• Een colonoscopie: Inwendig kijkonderzoek van de dikke darm.
• Een digitaal rectaal onderzoek: De arts heeft handschoenen aan en plaatst een vinger in de anus en het rectum. Hiermee kunnen constipatie, tumoren, spierproblemen en een rectale prolaps worden geïdentificeerd.
• Een MRI-scan: Deze scan maakt beelden van de sluitspier; hiermee kan de arts bepalen of de sfincterspieren intact zijn of niet. Een MRI-scan kan ook worden uitgevoerd tijdens het maken van de ontlasting (defecografie).
• Een proctografie: De arts maakt röntgenvideobeelden terwijl de patiënt ontlasting maakt op een speciaal ontworpen toilet. De test meet hoeveel ontlasting het rectum kan vasthouden en evalueert hoe goed het lichaam stoelgang verliest.
• Een proctosigmoïdoscopie: De arts plaatst een flexibele buis in het rectum om het laatste deel van de dikke darm (sigmoïd) te inspecteren. Hij zoekt naar tekenen van een ontsteking, tumoren of littekenweefsel die fecale incontinentie mogelijk veroorzaken.

Behandeling van incontinentie voor de ontlasting

Zelfzorg
Incontinentieverband en incontinentiehulpmiddelen (broekluiers, anale tampons) zijn beschikbaar. Verder kunnen voedingsaanpassingen nodig zijn, hetgeen het beste in overleg met een diëtist kan worden gedaan. Meestal adviseert een diëtist om alcohol en cafeïne te vermijden, meer vezels in de voeding op te nemen en voldoende te drinken (behalve alcohol en cafeïne).

Professionele medische zorg
Bij milde incontinentie is het belangrijk om de darmcontrole (het stoelgangspatroon) te verbeteren. Loperamide (Imodium) is een krachtig middel tegen diarree, dat ook de interne sfincterdruk verhoogt. Laxeermiddelen zijn nuttig bij obstipatie. Soms maakt de arts gebruik van injecteerbare vulmiddelen die rechtstreeks in de anus worden geïnjecteerd. Biofeedback, bekkenbodemfysiotherapie en darmtrainingen zijn effectief bij sommige patiënten met ontlastingsincontinentie waarbij een verminderde functie van de puborectalisspier en de externe anale sfincter aanwezig is. Patiënten met een functioneel gebrekkige maar morfologisch intacte externe anale sfincter halen voordeel uit sacrale spinale zenuwstimulatie. Chirurgie kan nodig zijn bij een anaal sfinctertrauma. Wanneer een operatie niet effectief is, kan het plaatsen van een stoma / colostoma (kunstmatige opening in de dikke darm) noodzakelijk zijn.

Prognose

De prognose voor fecale incontinentie hangt sterk af van de onderliggende oorzaak en de behandeling die wordt gevolgd. Bij sommige patiënten kan de aandoening met veranderingen in levensstijl en medische behandeling aanzienlijk verbeteren. Vrouwen die na de bevalling fecale incontinentie ervaren, kunnen vaak verbetering zien met bekkenbodemfysiotherapie en andere conservatieve behandelingen. In gevallen waar de incontinentie wordt veroorzaakt door chronische aandoeningen zoals ziekte van Crohn of colitis ulcerosa, kan de prognose variëren afhankelijk van de beheersbaarheid van de onderliggende aandoening.

Patiënten die niet reageren op conservatieve behandelingen kunnen baat hebben bij chirurgische ingrepen of andere specialistische behandelingen. De kans op herstel of verbetering neemt toe met een vroege diagnose en een op maat gemaakte behandelingsaanpak. Desondanks kan fecale incontinentie chronisch blijven bij sommige patiënten, vooral als het gaat om complexe oorzaken zoals neurologische aandoeningen of ernstige sluitspierbeschadiging.

Complicaties van fecale incontinentie

Door fecale incontinentie ontstaan vaak emotionele problemen. Mensen vermijden sociale activiteiten uit angst voor ongelukjes. Huidirritatie is ook een mogelijk gevolg van deze vervelende aandoening. De huid van de anus is gevoelig en herhaald contact met de ontlasting kan leiden tot pijn, jeuk en zelfs zweervorming, waarvoor medische behandeling vereist is.

Preventie

Preventie van fecale incontinentie richt zich voornamelijk op het vermijden van risicofactoren en het bevorderen van een gezonde darmfunctie. Enkele preventieve maatregelen zijn:

• Gezonde voeding: Het handhaven van een vezelrijk dieet kan helpen bij het voorkomen van constipatie en diarree, beide risicofactoren voor fecale incontinentie.
• Regelmatige lichaamsbeweging: Fysieke activiteit helpt de darmfunctie te reguleren en kan bijdragen aan een gezonde stoelgang.
• Beheersing van chronische aandoeningen: Het goed beheren van aandoeningen zoals diabetes mellitus en chronische ontstekingsdarmaandoeningen kan het risico op fecale incontinentie verminderen.
• Vermijden van overmatig gebruik van laxeermiddelen: Chronisch gebruik van laxeermiddelen kan leiden tot darmproblemen en fecale incontinentie.
• Bekkenbodemoefeningen: Regelmatige bekkenbodemoefeningen kunnen de spieren versterken die verantwoordelijk zijn voor de controle over de stoelgang.
• Vroegtijdige behandeling van klachten: Het tijdig behandelen van symptomen van rectale prolaps of andere aandoeningen kan helpen om de ontwikkeling van fecale incontinentie te voorkomen.

Praktische tips voor het leven met fecale incontinentie

Fecale incontinentie is een aandoening die het vermogen om de stoelgang in te houden, beïnvloedt. Dit kan variëren van lichte lekkage tot volledige oncontroleerbare verlies van ontlasting. Het is belangrijk om te weten dat er verschillende strategieën en behandelingen zijn die je kunnen helpen om je kwaliteit van leven te verbeteren en de symptomen beter te beheersen.

Zoek medische hulp en diagnose

Als je last hebt van fecale incontinentie, is het essentieel om zo snel mogelijk medische hulp te zoeken. Je arts kan tests uitvoeren, zoals beeldvormende onderzoeken, om de oorzaak van de aandoening te achterhalen. Dit kan helpen om te bepalen of er onderliggende oorzaken zijn, zoals problemen met de darmen of de bekkenbodem. Een arts kan ook andere onderzoeken aanbevelen om de mate van incontinentie te beoordelen.

Een juiste diagnose is belangrijk, omdat de behandeling afhankelijk is van de oorzaak van de fecale incontinentie. Dit kan variëren van eenvoudige aanpassingen in je voedingspatroon tot medische behandelingen of chirurgische ingrepen.

Pas je dieet aan

Het aanpassen van je evenwichtig voedingspatroon kan een grote rol spelen in het beheersen van fecale incontinentie. Bepaalde voedingsmiddelen kunnen de ontlasting te dun maken, terwijl andere kunnen helpen de ontlasting beter te reguleren. Probeer vezelrijke voedingsmiddelen toe te voegen, zoals volkorenproducten, fruit en groenten. Vezels kunnen helpen de stoelgang te reguleren en je darmen gezonder te maken.

Aan de andere kant kunnen bepaalde voedingsmiddelen, zoals alcohol, koffie of vetrijke gerechten, de symptomen verergeren. Het is een goed idee om een voedingsdagboek bij te houden om te zien welke voedingsmiddelen je symptomen beïnvloeden.

Leer bekkenbodemoefeningen

Bekkenbodemoefeningen, ook wel Kegel-oefeningen genoemd, kunnen helpen om de spieren die de controle over je darmen ondersteunen te versterken. Deze oefeningen kunnen helpen bij het verbeteren van de spierfunctie en het verhogen van de controle over je darmen. Het is raadzaam om een bekkenbodemtherapeut te raadplegen voor begeleiding bij het uitvoeren van deze oefeningen, zodat je ze op de juiste manier doet.

Als je moeite hebt met het uitvoeren van deze oefeningen, kan een fysiotherapeut je ook helpen met andere technieken om de spieren te versterken en je controle te verbeteren.

Overweeg medische behandelingen

Als je symptoombeheersing via dieet en oefeningen niet voldoende is, kunnen er medische behandelingen nodig zijn. Dit kan variëren van medicijnen die de darmfunctie reguleren tot meer ingrijpende behandelingen. Medicijnen kunnen helpen om de frequentie en urgentie van de stoelgang te verminderen.

In sommige gevallen kan een arts aanbevelen om een medische procedure of operatie te ondergaan. Dit kan bijvoorbeeld een ingreep zijn om de spieren in de anus te versterken of het gebruik van een anesthesie voor chirurgische ingrepen.

Verhoog je zelfzorg en emotioneel welzijn

Fecale incontinentie kan niet alleen fysieke, maar ook emotionele gevolgen hebben. Het kan leiden tot schaamte, stress en angst. Het is belangrijk om voor je emotioneel welzijn te zorgen, vooral als je je onzeker voelt over de aandoening. Het kan nuttig zijn om steun te zoeken bij vrienden, familie of een psycholoog.

Daarnaast is het essentieel om je goed te verzorgen door regelmatig naar het toilet te gaan wanneer je aandrang voelt en gebruik te maken van inlegkruisjes of speciaal ondergoed om je comfortabel te voelen en ongelukjes te voorkomen.

Versterk je spieren en blijf actief

Fysieke activiteit kan bijdragen aan een betere darmfunctie en een gezonder lichaam. Regelmatige lichaamsbeweging helpt niet alleen je bekkenbodemspieren te versterken, maar ook je algehele gezondheid te verbeteren. Probeer activiteiten zoals wandelen, fietsen of zwemmen op te nemen in je dagelijkse routine. Ze kunnen de spijsvertering bevorderen en de controle over je darmen verbeteren.

Een actieve levensstijl draagt ook bij aan een gezonde hart- en bloeddruk, wat je algehele gezondheid ten goede komt.

Misvattingen rond fecale incontinentie

Fecale incontinentie, of het ongewild verliezen van ontlasting, is een aandoening die veel mensen treft, maar waar nog steeds veel misverstanden over bestaan. Hieronder worden enkele van de meest voorkomende misvattingen besproken.

Fecale incontinentie komt alleen bij ouderen voor

Hoewel het risico op fecale incontinentie toeneemt met de leeftijd, kan het op elke leeftijd voorkomen. Factoren zoals neurologische aandoeningen, beschadiging van de bekkenbodemspieren en bepaalde darmziekten kunnen ook bij jongere volwassenen en zelfs kinderen leiden tot problemen met de controle over de ontlasting.

Fecale incontinentie is een normale bijwerking van bevallen

Hoewel vaginale bevallingen het risico op bekkenbodemschade kunnen verhogen, betekent dit niet dat fecale incontinentie een onvermijdelijk gevolg is van een zwangerschap. Veel vrouwen herstellen volledig na de bevalling, en bij aanhoudende klachten zijn er behandelingen zoals bekkenbodemtherapie en chirurgische ingrepen om de controle te verbeteren.

Darmproblemen zoals diarree veroorzaken geen fecale incontinentie

Diarree kan juist een belangrijke oorzaak zijn van fecale incontinentie. De dunne consistentie van de ontlasting maakt het moeilijker voor de sluitspieren om de ontlasting tegen te houden. Chronische aandoeningen zoals prikkelbare darmsyndroom of ontstekingsziekten van de darmen kunnen het risico op incontinentie verder vergroten.

Medicatie is de enige oplossing voor fecale incontinentie

Hoewel bepaalde medicijnen zoals anti-diarreemiddelen kunnen helpen bij de controle van de ontlasting, zijn er veel andere behandelingsopties. Veranderingen in dieet, bekkenbodemtraining, biofeedbacktherapie en in sommige gevallen chirurgische ingrepen kunnen allemaal bijdragen aan een beter beheer van de aandoening.

Fecale incontinentie is altijd het gevolg van een spierprobleem

Hoewel zwakke of beschadigde spieren van de bekkenbodem en anus een veelvoorkomende oorzaak zijn, kunnen ook andere factoren een rol spelen. Zenuwschade door aandoeningen zoals multiple sclerose, beroertes of letsel aan de hersenen kan ook leiden tot problemen met de darmcontrole.

Gezonde voeding heeft geen invloed op fecale incontinentie

Het aanpassen van je voedingspatroon kan juist een groot verschil maken. Het eten van voldoende vezels en het drinken van voldoende water kan helpen bij het reguleren van de stoelgang. Daarnaast kunnen bepaalde voedingsmiddelen, zoals cafeïne of vetrijke maaltijden, de klachten verergeren. Een evenwichtig voedingspatroon kan daarom bijdragen aan het verminderen van de symptomen.

Fecale incontinentie is niet te behandelen

Veel mensen denken dat ze ermee moeten leren leven, maar er zijn verschillende effectieve behandelingen beschikbaar. Afhankelijk van de oorzaak kunnen leefstijlveranderingen, fysiotherapie, medicatie of zelfs chirurgische ingrepen de controle over de ontlasting verbeteren. Een tijdige diagnose en een behandelplan op maat kunnen de kwaliteit van leven aanzienlijk verhogen.