Behandeling van PTSS

Iedereen heeft wel eens een erge gebeurtenis in zijn of haar leven meegemaakt. Bij 8% van de Nederlanders ontstaat hierdoor PTSS (posttraumatische stressstoornis). In dit artikel lees je hoe dit word behandeld.

PTSS

Sinds de DSM-III-classificatie in 1980 worden de posttraumatische stressstoornis (PTSS) en – sinds de SM-IV-classificatie in 1994 – de acute stressstoornis (ASS) als stressstoornissen onderscheiden. Er bestaat voor deze stoornissen een groeiende maatschappelijke aandacht vanwege de toename van gewapende conflicten in de wereld, en de gevolgen van rampen en terroristische aanslagen. Stressstoornissen worden in de DSM-IV-classificatie ondergebracht bij de angststoornissen. Het betreffen stoornissen die specifiek te maken hebben met verstoringen van het stressresponssysteem. Stressstoornissen werden al beschreven als gevolg van oorlogservaringen tijdens de Eerste Wereldoorlog en na treinongelukken in de negentiende eeuw, waarbij werd gesproken van: SOLDIER’S HEART, SHELL SHOCK respectievelijk IRRITABLE HEART. Verwante aanduidingen zijn ook het ‘concentratiekampsyndroom en het COMBAT STRESS SYNDROME Kenmerkend voor al deze beschrijvingen is een complex van symptomen, bestaande uit herbelevingen zoals nachtmerries, slaapproblemen en lichamelijke verschijnselen zoals tremoren, niet-specifieke pijnklachten en huiduitslag. De symptomen worden in verband gebracht met vreselijke, meestal levensbedreigende ervaringen. Voor de DSM-III-classificatie werden nog geen specifieke stressstoornissen onderscheiden. Er werd toen gesproken van een ‘gross stress reaction’. Het opnemen van PTSS in de DSM-III-classificatie in 1980 volgde op het baanbrekend werk van Mardi Horowitz, die het complex van herbelevings- en vermijdingsreacties in relatie tot lichamelijke verschijnselen als eerste beschreef. Hoewel de DSM-III-classificatie nadrukkelijk atheoretisch wil zijn, worden PTSS en ASS beschreven als veroorzaakt door ingrijpende traumatische gebeurtenissen. In 1980 betekende het opnemen van PTSS in de DSM-III-classificatie ook een maatschappelijke erkenning van het oorlogsleed (in het bijzonder van de Vietnamoorlog), van de Holocaust (vervolging en poging tot uitroeiing van joden, zigeuners en homoseksuelen) en van seksueel geweld (zoals incest en verkrachting).

Vroege interventies

De meeste mensen ervaren in de eerste weken na een traumatische gebeurtenis stressklachten die in de meeste gevallen vanzelf afnemen. Zelfs bij personen die een PTSS ontwikkelen, treedt er een sterk natuurlijk herstel op van de klachten. Dat maakt het belangrijk om na te denken over aan wie professionele hulp kan worden gegeven en op welk tijdstip. In de laatste jaren is er sprake van een trend om getroffenen van traumatische gebeurtenissen zo snel mogelijk psychologische ondersteuning te bieden. De meest voorkomende vorm van deze vroege hulp is debriefing, een individueel of groepsgesprek waarin psychoeducatie wordt gegeven over posttraumatische stressklachten en waarin de aanwezige wordt gestimuleerd om in detail het trauma en de eigen reacties daarop te beschrijven. In meerdere studies is deze vorm van opvang niet effectief gebleken en in sommige gevallen zijn zelfs schadelijke effecten van debriefing gevonden. Sijbrandij e.a vonden dat bij een subgroep van traumagetroffenen met een hoge mate van hyperactiviteitsklachten (meer slaapproblemen, concentratieproblemen, geïrriteerdheid, schrikachtigheid) het stimuleren van de traumaherinnering leidde tot meer PTSS in de groep. Het National Institute for Clinical Excellence in het Verenigd Koninkrijk (NICE, www.nice.org.uk) stelt in haar richtlijnen dat wanneer stressklachten in de eerste weken na het trauma in milde mate aanwezig zijn, watchful waiting (oplettend afwachten) de voorkeursstrategie is. Follow-up dient na één maand plaats te vinden om de persoon in het geval van een PTSS zo snel mogelijk behandeling aan te bieden. Men raadt aan interventies zoals debriefing niet routinematig uit te voeren. Wanneer er sprake is van een acute PTSS, kan professionele hulp worden aangeboden om het natuurlijk herstel te bevorderen. Sijbrandij en Bryant toonden de effectiviteit aan van het vroeg aanbieden van enkele sessies cognitieve gedragstherapie in de behandeling van acute PTSS.

Behandeling van chronische PTSS

Voor chronische PTSS bestaan meerdere goed geprotocolleerde psychotherapieën, zoals de cognitieve gedragstherapie (CGT) en Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)-therapie. De International Society for Traumatic Stress Studies (www.istss.org) en de NICE-richtlijnen voor PTSS beschrijven de CGT en EMDR als de huidige te prefereren psychotherapeutische behandelingen voor PTSS. Farmacologische behandeling is volgens de NICE-richtlijnen minder goed onderbouwd, vooral wanneer door de farmaceutische industrie niet gepubliceerde data worden meegenomen. Hoewel medicatie niet wordt gezien als eerste keus behandeling, kan het wel ondersteunend werkzaam zijn. Bij cognitieve gedragstherapieën staan het reconstrueren van cognities en het doorbreken van vermijdend gedrag centraal. Vaak wordt de herinnering aan de traumatische gebeurtenis op geluidsband opgenomen zodat de patiënt er als huiswerkopdracht herhaaldelijk naar kan luisteren. Deze exposure helpt om de emoties toe te laten en vermindert de angst die eraan verbonden is, een fenomeen dat ‘habituatie’ wordt genoemd. Daarnaast worden de cognities die de patiënt heeft van de wereld als ‘zeer gevaarlijk’ en over zichzelf als ‘zwak’ herzien. CGT is in meerdere populaties, waaronder ongevalsslachtoffers en slachtoffers van geweld en verkrachting, effectief gebleken.

EMDR is een behandeling waarbij exposure aan het meest beladen herinnerings-beeld wordt gecombineerd met distractie, zoals het met de ogen volgen van de handbewegingen van de therapeut of het luisteren naar piepjes die afwisselend aan het linker- en rechteroor worden aangeboden in een koptelefoon. EMDR blijkt in buitenlandse studies even effectief te zijn in de behandeling van PTSS als CGT. Een belangrijke overeenkomst tussen beide protocollen is het gebruik van exposure. Een ander behandelprotocol, de korte eclectische psychotherapie (KEP), is onder andere effectief gebleken bij de behandeling van politieagenten en ambulante patiënten met PTSS. KEP bestaat uit 16 sessies en behandelt psycho-educatie, imaginaire exposure (blootstelling aan herinneringen aan het trauma), het gebruik van memorabilia (zoals krantenknipsels, kleding) die gerelateerd zijn aan de traumatische gebeurtenis, het schrijven van een ongecensureerde brief (die niet wordt verstuurd) aan bijvoorbeeld de veroorzaker van het leed, betekenisverlening en een afscheidsritueel.