Reactieve hechtingsstoornis: symptomen en behandeling

Een reactieve hechtingsstoornis is een ontwikkelingsstoornis waarbij de hechting aan de ouder(s) in de eerste vijf levensjaren ernstig verstoord is, met als gevolg dat de latere relaties bij het kind of de jongere ook verstoord raken. Tot in de latere leeftijd kunnen kinderen met een hechtingsstoornis enkel oppervlakkige relaties aan gaan en vertonen ze vaak gedragsproblemen, die voortkomen uit angst. In dit artikel wordt ook het Geen-Bodem-Syndroom omschreven.

Wat is hechting?

Hechting is een wederkerige en diepgaande emotionele en fysieke relatie tussen een kind en zijn ouder. Hechting vereist de fysieke en emotionele beschikbaarheid van zowel kind als ouder. Hechting is de basis voor alle latere relaties en kan veilig of beschadigd zijn. Met een veilige hechting keert het kind zich naar zijn ouders voor hulp, geborgenheid en verzorging. Alleen al de fysieke nabijheid van een ouder kan een gespannen kind geruststellen. Het kind vindt de gezamenlijke intieme en liefhebbende relatie prettig en reageert hier op. Het kind ontwikkelt nieuwsgierigheid naar zijn omgeving en ontwikkelt ook het verlangen en de mogelijkheden om deze omgeving te onderzoeken. Door deze onderzoeking ontwikkelt hij een gevoel van competentie en beheersing, terwijl hij weet dat hij kan terugkeren naar de veiligheid die zijn ouders hem kunnen bieden op het moment dat de spanningen even te groot worden. Een veilig gehecht kind reageert op verlies of verstoring van een significante relatie met woede, acuut verdriet, huilbuien, angst en opstandig gedrag. Het kind kan pogingen tot troost afweren, kan op zoek gaan naar de 'verloren' ouder en ervaart een intens verlangen naar diens aanwezigheid. Hij kan teruggetrokken en lethargisch zijn en de intensiteit van deze gedragingen wordt hoger als tijd verstrijkt. Een verstoorde eerste hechting kan voor een veilig gehecht kind betekenen dat het zich daarna onveilig hecht aan anderen. Hieronder worden verschillende hechtingsstijlen omschreven.

Soorten onveilige hechting

De hechtingstypen zijn geen van allen ontwikkelingsstoornissen. Het zijn de ideale aanpassingen van het kind aan zijn omgeving.
Een kind dat gedesorganiseerd hechtingsgedrag vertoont, loopt grote kans om een hechtingsstoornis te ontwikkelen, bijvoorbeeld als het herhaaldelijk afgewezen of getraumatiseerd wordt. Er wordt hier gesproken van 'moeder', maar dit kan ook een (pleeg)ouder, vader of verzorger zijn.

Vermijdende hechting

Als de moeder terugkomt na afwezigheid, negeren of vermijden ze de ouder en gaan ze door met hun spelletje, wat wel kort en vluchtig is, waardoor ze als 'zelfstandig' gezien worden. Opmerkingen als "Kijk, wat kan hij toch goed spelen!" worden dan ook vaak gemaakt. Ondanks dat het kind niet reageert, blijkt de situatie voor het kind erg stressvol te zijn, iets wat zich uit in fysiologische klachten, bijvoorbeeld een verhoogd cortisol-gehalte.

Ambivalente hechting

Deze kinderen laten overmatig hechtingsgedrag zien. Ze proberen constant de moeder nabij te zijn en reageren heftig op afscheid. In de tijd dat de ouder weg is, speelt het kind amper en houdt het de omgeving veel in de gaten. Bij hereniging tonen ze wel hun verdriet en woede, maar reageren tegelijk afwijzend omdat ze boos zijn dat hun moeder is weggegaan.

Gedesorganiseerde hechting

Het lijkt alsof deze kinderen tegenstrijdige verwachtingen hebben over de beschikbaarheid van hun moeder of bang zijn voor de moeder. Zij laten bijvoorbeeld tegenstrijdige gedragingen en emoties zien (bijvoorbeeld eerst huilen, maar opeens beginnen te lachen). Ook kan het zijn dat ze zich abnormaal bewegen, plotseling stilstaan, waarbij het lijkt dat ze zich niet meer kunnen bewegen (bevriezen of verstarren). Soms lijken zij in de war als hun moeder terugkomt en toenadering zoekt. Zij slaan de handen voor de ogen of wiegen heen en weer of wenden het hoofd af terwijl zij naar hun moeder lopen of kruipen. Het lijkt alsof de komst van hun moeder de stress bij het kind eerder verhoogt dan verlaagt.

Reactieve hechtingsstoornis

Een hechtingsstoornis heet in het DSM-IV reactieve hechtingsstoornis. Het DSM-IV maakt onderscheid tussen twee types: het geremde type en het ontremde type. Het ontremde type is afzonderlijk beschreven in het ICD-10. Reactieve hechtingsstoornis ontwikkelt zich in de eerste vijf levensjaren.

Geremde type

Het geremde type ontstaat vaak na verwaarlozing of mishandeling. Het kind voelt zich afgewezen en ongewenst. Het kind is stelt zich wantrouwend op, gedraagt zich teruggetrokken en wijst toenadering van verzorgers af. Het kind speelt mee zonder plezier, is apathisch, heeft een negatief zelfbeeld en verzet zich tegen troosten. Het kind reageert vaak onvoorspelbaar. Zo kan het eerst vriendelijk zijn, maar daarna heel kwaad, of begint het kind tijdens het huilen opeens te lachen. Het kind heeft een afkeer voor lichamelijk contact en neemt en geeft geen affectie.

Ontremde type

Het ontremde type ontwikkelt zich op peuterleeftijd (tussen de 2 en de 5 levensjaren). Deze kinderen zijn vaak opgegroeid in weeshuizen en/of hadden geen vaste verzorgers. Het kind maakt daardoor geen onderscheid tussen vertrouwde en onbekende personen. Dit uit zich in het aanspreken van vreemde mensen, affectie geven en nemen aan vreemde mensen, iets wat zich uit in snel en aanhankelijk hechtingsgedrag, soms al heel kort na ontmoeting. Het kind is vaak driftig, leert niet uit ervaringen en voelt zich altijd tekortgedaan. Meestal staat het kind bekend als 'allemansvriendje'.

Soms treden er groei-, leer-, en eetstoornissen op. Reactieve hechtingsstoornis speelt op latere leeftijd soms een rol bij het ontstaan van gedrags-, angst,- en persoonlijkheidsstoornissen (bijvoorbeeld Borderline).

Symptomen van een reactieve hechtingsstoornis of onveilige hechting

• Afkeer voor lichamelijk contact, of juist heel aanhankelijk zijn;
• Agressie, bijvoorbeeld wreedheid jegens dieren, vernielen en weglopen;
• Qua eetgedrag: schrokken, hamsteren, eten verstoppen en eten gebruiken in de machtsstrijd (onregelmatig eten);
• Geen troost en geborgenheid zoeken, altijd op zoek gaan naar afwijzing in plaats van bevestiging;
• Aantrekken en afstoten, enkel oppervlakkige relaties die niet diepgaand zijn en vaak inwisselbaar;
• Observeren en manipuleren, bijvoorbeeld telefoongesprekken afluisteren en het tegen de ouder gebruiken.

Bij één of twee symptomen hoeven er bij pleegouders, adoptieouders of groepsleiders nog geen alarmbellen te gaan rinkelen. Wanneer het kind echter voor langere tijd meerdere kenmerken laat zien en zich in het begin sterk aanpast, maar later ernstig probleemgedrag vertoont zoals hierboven wordt beschreven, kan er het beste een huisarts, therapeut of orthopedagoog worden ingeschakeld voor doorverwijzing en/of verdere begeleiding en/of behandeling. Houd wel rekening met het feit dat u veel onbegrip kan krijgen vanuit uw omgeving. Hechtingsproblemen- en stoornissen worden vaak onderschat en niet herkend.

Reactieve hechtingsstoornis en puberteit

Er wordt weinig geschreven over de uitingsvormen van een reactieve hechtingsstoornis tijdens de puberteit. De puberteit is echter vooral voor jongeren met een hechtingsstoornis een lastige periode. Ze hebben weinig basisvertrouwen, geen vertrouwen in de wereld en in zichzelf en hebben meestal het gevoel dat ze alles zelf moeten doen. Soms voelen ze zich leeg of depressief doordat ze zich met niemand verbonden kunnen voelen. Er kan ook sprake zijn van verlatingsangst of bindingsangst, vooral wanneer het pleegouders betreft of ouders die hun al eens in de steek hebben gelaten. Hun emotionele ontwikkeling loopt vaak achter, waardoor ze kunnen opvallen bij leeftijdsgenoten. Vaak overschreeuwen ze hun onzekerheid door provocerend, ongeremd en/of opstandig gedrag, maar zijn zich hier zelf niet van bewust. Desondanks hebben ze vooral veel behoefte aan veiligheid, zorg en liefde, maar kunnen dit niet accepteren door diepgewortelde angst. Ze spreken hun behoeftes niet uit en passen zich aan in schijn. Hun leven bestaat uit aantrekken en afstoten, wisselende vriendschappen, soms ook politiecontacten en destructieve manieren om met de pijn en eenzaamheid om te gaan, zoals veel drinken of crimineel gedrag. Soms is plaatsing in een jeugdzorginternaat noodzakelijk door gedragsproblemen of depressies. Maar een betrouwbaar, standvastig maar liefdevol persoon buiten het gezin kan al veel goedmaken. Er is dan zowel afstand als nabijheid.

Adoptiekinderen en Geen-Bodem-Syndroom

Adoptiekinderen laten vaak afwijkend sociaal gedrag zien. Geertje van Egmond schreef een boek over haar adoptiekind Isabel, onder de naam 'Bodemloos Bestaan', iets wat bij pleeg-, en adoptieouders bekend staat als het 'Geen-Bodem-Syndroom'. Soms komt het ook voor bij biologisch eigen kinderen. Deze ouders ervaren hun kind als een bodemloze put: ze stoppen er oneindig veel liefde, aandacht en zorg in, maar er komt zelden iets terug. Het kind heeft geen fundament in zijn bestaan kunnen leggen bij de liefhebbende volwassene aan wie het (niet) was toevertrouwd; het vroegste ervaren van 'pijn', 'niet gewenst zijn' of 'weggedaan zijn' is onvoorstelbaar vernietigend: deze agressie reageert het kind af tegen de moeder en naaste verwanten (broertjes zusjes), door bijvoorbeeld te stelen, liegen, weglopen of dieren pijn te doen. Andere kenmerken:

• Geen affectieve banden in de eerste levensfase;
• Abnormaal sociaal gedrag met een tekort aan vaardigheden om diepere genegenheid, motivatie en verbintenissen met betrekking tot iets of iemand aan de dag te leggen;
• Het kind vertoont schijnaanpassing; buitenshuis steelt het kind de show als de meest gevierde gast;
• Het kind gaat enkel oppervlakkige en inwisselbare contacten aan;
• Het kind is geniaal in het observeren, taxeren en manipuleren van de mensen om zich heen;
• Het kind vertoont overlevingsgedrag;
• Het kind speelt mensen tegen elkaar uit;
• Er is een permanente machtsstrijd tussen de ouders gaande die niet waarneembaar is voor derden;
• De gewetensontwikkeling is niet op gang gekomen: schuld-, en schaamtegevoelens ontbreken.

Als de (adoptie)ouder klaagt over het gedrag van het kind, komen vaak de volgende reacties van buitenstaanders naar boven:

• "Ben je niet te streng?"
• "Geef je je kind niet te veel vrijheid?"
• "Zou hij gestoord zijn? Dat kan toch niet?!"
• "Volgens mij zorg je niet goed voor je kind."
• "Ik zie niet in waarom uw kind geholpen moet worden."

Zolang de relaties van het kind oppervlakkig en niet intiem blijven, is er niks aan de hand: het kind is lief bij andere mensen, gedraagt zich als een modelkind en speelt ondertussen de buitenstaanders tegen de ouders uit. Dit gaat soms zo ver dat er zelfs valse beschuldigingen uit voortvloeien. Buitenstaanders, inclusief hulpverleners, zien lange tijd weinig of niets. Als het kind dan overgeplaatst wordt, stort na een tijdje het kaartenhuis van schijnaanpassing in en doen zich aanvallen voor van panische angst of ernstige agressie.

Oorzaken

De oorzaken van verstoorde hechting of hechtingsstoornissen zijn vaak gebonden aan trauma's, verwaarlozing en mishandeling. Voorbeelden zijn: geen troost krijgen van de moeder, geen vaste verzorger hebben, overlijden van een van de ouders, adoptie of het ontbreken van fysieke basisbehoeften (eten, kleding), afwijzing en teleurstellingen. Ook kunnen kinderen soms hechtingsproblemen krijgen na couveuse. Tegenwoordig mogen ouders het kindje vasthouden als het in de couveuse zit, om zo een betere band op te bouwen.

Behandeling

Op het moment is er nog geen officiële behandeling voor hechtingsstoornissen. Wel kan de hechting voor het 6e levensjaar goed hersteld worden, door responsief en toegankelijk te zijn.

Vasthoudtherapie

Bij vasthoudtherapie (of holdingtherapie) wordt het kind tegen de ouder gedrukt (vastgehouden) en moet het kind zeggen wat hem/haar dwarszit, bijvoorbeeld pijn, verdriet, angst etc. Het kind begint vaak tegen te werken of agressief te worden. Soms gaan er dan mensen op het kind zitten of wordt het kind vastgebonden. Het kind wordt net zo lang vastgehouden tot het verslapt en zich overgeeft aan de ouder en dan de liefde ervaart. Vasthoudtherapie is zeer omstreden en kan bij dwang zorgen voor psychisch of lichamelijk letsel.

Differentiatietherapie

Een vorm van therapie voor kinderen tot vijf jaar met hechtingsproblemen waarbij allemansvriendsgedrag het grootste probleem vormt. De therapie wordt uitgevoerd door een speltherapeut. Doel van de therapie is kinderen leren onderscheid te maken tussen bekende en vreemde personen door zintuiglijke ervaringen.

Gesprekken met een psycholoog of therapeut

Kinderen met een hechtingsstoornis hebben vaak een negatief zelfbeeld, wat zorgt voor het ervaren van 'afgewezen worden' of 'niet gewenst zijn'. Het herstellen van zelfvertrouwen door gesprekken met een psycholoog of therapeut kan al een heel verschil maken. Het kind durft dan weer toenadering te zoeken zonder bang te zijn. Iets wat negatief aandacht vragen tegengaat.

Verblijf in een internaat of instelling

Bij sommige kinderen, en met name hechtingsgestoorde pubers, zijn de problemen zo groot dat opname in een internaat of instelling nodig is. Hier wordt er minder appel gedaan op gevoelens en emoties en wordt er een veilige afstand bewaard tussen de groepsleiders en de jongeren die er wonen. De pedagogische medewerkers hebben veel ervaringen met onveilig gehechte jongeren waarbij sprake kan zijn van een hechtingsstoornis. Er wordt veel structuur aangeboden, in combinatie met begrenzing en opvoeding. De jongeren mogen in de meeste gevallen elk weekend of om het weekend logeren bij de ouders om te werken naar terugplaatsing.

Tot slot …

Een hechtingsstoornis is een ernstige ontwikkelingsstoornis en vormt een voedingsbodem voor persoonlijkheidsstoornissen, angsten en depressies. Hechting is dus van levensbelang voor een prettig contact met anderen, basisvertrouwen en zekerheid.