Hoe stoppen met roken

Na de alom bekende nicotinekauwgum, nog altijd goed voor zowat zeventig procent van de gebruikte substitutieproducten, konden stoppende rokers ook nicotinepleisters, verstuivers en sabbelpijpjes gebruiken. Rond deze tijd komen zuigtabletjes het assortiment uitbreiden. De kans met een van deze hulpmiddelen van het roken af te raken, is twee keer zo groot als met een nepmiddel. Met een combinatie van middeltjes wordt ze volgens de jongste gegevens nog groter. De nieuwste trend is nicotinesubstitutie om in bepaalde omstandigheden de sigaret te kunnen laten, of gewoon minder te gaan roken.

Tabak en nicotine

Tabak, bij de indianen oorspronkelijk een medicijn, groeide snel uit tot een universeel genotmiddel. Miljoenen mensen leerden de onbetwistbare voordelen van nicotine kennen. Nicotine drug verbetert de cognitieve vaardigheden en vergroot de waakzaamheid, is antipsychotisch, angstonderdrukkend en pijnstillend, kan zelfs euforie veroorzaken en helpt het lichaamsgewicht onder controle te houden.

In 1953 mocht dan al blijken dat de rook van sigaretten bij muizen kanker veroorzaakt, toch bleef roken tot diep in de jaren zeventig heel normaal. Veel niet-rokers hadden voor bezoekers een assortiment rookwaren in huis. Een receptie was ondenkbaar zonder dat ook sigaren en sigaretten werden rondgedeeld.

Nicotine even verslavend als crack

Voor de Zweedse Roy al Navy, was er wel een probleempje. Dr. Claes Lundgren, die voor de marine de luchtkwaliteit en de luchtdruk in onderzeeërs bestudeerde, zag dat de bemanning bij gebrek aan de vertrouwde sigaret erg opvliegend en verstrooid werden. In Zweden is het pruimen van tabak vandaag nog heel gebruikelijk, ook bij vrouwen, maar op zee was het geen aanvaardbaar alternatief. In 1967 schreef Lundgren daarom een brief naar het hoofd van de onderzoeksafdeling, Fernö. Misschien wist hij een oplossing?

De medische wereld was er zich toen nog niet van bewust dat nicotineverslaving even moeilijk te overwinnen is als heroïne- of alcoholverslaving. Pas in 1988 zou de Wereldgezondheidsorganisatie tabaksverslaving in de internationale classificatie van ziekten opnemen en als een medisch probleem met mogelijk extreme ontwenningsverschijnselen erkennen. Het rapport van de US Surgeon General zou dat jaar zelfs stellen dat nicotine zes keer zo verslavend is als alcohol en even verslavend als crack.
Tot de helft van de mensen die met roken stoppen, verlangt zelfs na zes maanden nog naar een sigaret. Andere psychische verschijnselen zijn concentratiemoeilijkheden, zenuwachtigheid, prikkelbaarheid, agressiviteit, angsten en zelfs depressie. Het ontwennen veroorzaakt vaak woelige dromen, slapeloosheid en vermoeidheid. Op de koop toe neemt, deels ter compensatie, de eetlust toe. Bijna altijd treedt een gevoelige gewichtstoename op, die op haar beurt weer het zelfbeeld aantast. Ook de lichamelijke onthoudingsverschijnselen zijn niet te onderschatten: zweten, duizeligheid, obstipatie, jeuk, tremor, gezichtsstoornissen, blaren of zweren in de mond en de keel, gezwollen gewrichten en pijn.

Fernö, zelf een zwaar roker die al talloze keren probeerde te stoppen, begreep beter dan wie ook hoe belangrijk het was de psychische en de lichamelijke verslaving afzonderlijk aan te pakken. Tot dan toe werd de lichamelijke verslaving nauwelijks onderkend en werden kandidaat-stoppers louter psychosociologisch benaderd. De wilskracht stond centraal, de te verwachten financiële besparing was veruit de belangrijkste motivatie. Fernö en zijn medewerkers bedachten een volkomen nieuw concept van ontwennen in twee stappen. Doordat nicotine de lichamelijke afhankelijkheid en de gewenning veroorzaakt, wilden ze, om onthoudingsverschijnselen te vermijden, het lichaam in een eerste fase een afdoende nicotinedosis bieden. Dat moest het de roker mogelijk maken zich op zijn psychische afhankelijkheid toe te leggen. Pas als zijn rookgedrag is gecorrigeerd, volgt het geleidelijk lichamelijk ontwennen.

Nicotinekauwgom

Maar hoe moest de nicotine dan wel worden toegediend? Nicotine is een heldere, smaakloze olie, die snel tot een bruine, vies smakende stof oxideert. Aanvankelijk experimenteerden de onderzoekers met een in te ademen aërosol, maar toen ontdekten ze een unieke manier om nicotine aan een hars te binden. Ze wisten de hars in kauwgum te verwerken. Tijdens het kauwen dringt natrium uit het speeksel in de gum en stellen ionenwisselingen de nicotine uit de hars vrij. De nicotine wordt rechtstreeks door het mondslijmvlies opgenomen.
Doordat ze alleen bij het kauwen vrijkomt, kan de gebruiker de vrijstelling regelen. Een prikkel in de keel, hik of andere gastro-intestinale ongemakken, waarschuwen hem meteen als hij overdrijft. Door dezelfde nevenverschijnselen weten kind een het meteen als ze de gummetjes voor snoepjes nemen. Een per ongeluk ingeslikte kauwgum geeft nauwelijks nog nicotine af, zodat het toxiciteitsrisico erg klein is.
Bij correct gebruik stelt de kauwgum in de loop van een half uurtje precies voldoende nicotine vrij om ontwenningsverschijnselen te voorkomen. De concentratie stijgt daarbij heel geleidelijk, maar blijft lager dan met sigaretten en haalt nooit de pieken die sigaretten opleveren. Na drie maanden kauwen, volgt het geleidelijk ontwennen. Wie nog maar één of twee gummetjes per dag nodig heeft, is klaar om te stoppen. Vijf tot tien procent van de gebruikers raakt verslaafd aan de kauwgum, maar doordat concentratiepieken in het plasma uitblijven, is die secundaire verslaving niet zo moeilijk te overwinnen.

Een gemiddelde sigaret bevat 9 milligram nicotine, waarvan hoogstens één derde in het bloed terecht komt. In nauwelijks tien seconden stroomt de nicotine van de longen naar de hersenen. Daar prikkelt ze de acetylcholinereceptoren, die tegelijkertijd ook in aantal toenemen. Het kunstmatig en bovenmatig prikkelen van het neurotransmittersysteem werkt uiteindelijk verslavend.
In 1975 ontwikkelde de groep rond Fernö een kauwgum die natriumbicarbonaat bevat, een bufferstof die het speeksel op ongeveer pH 8,5 brengt. Bij die zuurgraad is ongeveer de helft van de nicotine vetoplosbaar, zodat de absorbeerbare hoeveelheid met ongeveer vijftig procent toeneemt. In 1978 verscheen de kauwgum met 2 milligram nicotine in Zwitserland op de markt, spoedig gevolgd door de kauwgum met 4 milligram voor zware rokers (meer dan twintig sigaretten per dag). Na Zwitserland kwamen Canada, Ierland en het Verenigd Koninkrijk aan de beurt. In Zweden zelf werd de kauwgum pas in 1981 goedgekeurd. In 1982 toonde een gerandomiseerd, dubbelblind placebo-gecontroleerd onderzoek met langetermijn follow-up aan dat met nicotinekauwgum de kans te stoppen twee keer zo groot is als met nepkauwgum. In 1984 werd de kauwgum ook in de Verenigde Staten goedgekeurd en begon de wereldwijde doorbraak.

Negen procent van de wereldbevolking rookt zich dood

In 1971 werden de eerste klinische tests uitgevoerd. Het jaar daarop ontwikkelden de onderzoekers een techniek waarmee ze konden meten hoeveel van de vrijgestelde nicotine uiteindelijk in het bloed belandt. Ze konden vergelijkingen maken met de concentraties die het roken van sigaretten oplevert. Dat het vrij moeizaam ging, heeft alles te maken met het feit dat nicotine zelf toxisch is. In één keer veertig tot zestig milligram nicotine opnemen kan dodelijk zijn. Een nicotinevergiftiging uit zich onder meer door misselijkheid, braken, zweten, hoofdpijn, een abnormale daling van de lichaamstemperatuur, gastro-intestinale problemen, gehoorstoornissen, een te lage bloeddruk, een zwakke, onregelmatige polsslag, ademhalingsmoeilijkheden, afnemend gezichtsvermogen, spierkrampen en stuiptrekkingen. Het chronisch gebruiken van nicotine kan bestaande cardiovasculaire problemen verergeren. Kauwgum met nicotine vrij laten verkopen, is dus niet zo evident.

Wat uiteindelijk de doorslag gaf. is dat de kauwgum alleen maar nicotine vrijstelt, terwijl een sigaret een chemische reactor is, waarin tegelijkertijd meer dan vierduizend chemische stoffen ontstaan, waaronder benzypyreen, een van de krachtigste kankerverwekkende stoffen. Vierhonderd van die verbindingen zijn giftig en een veertigtal is irriterend, waarvan negen heel sterk. Het geringste spoor van zulke stoffen in brood bijvoorbeeld, zou het brood meteen uit de schappen doen halen.

De risico’s van roken werden de voorbije decennia steeds nadrukkelijker in de verf gezet. Bij minstens tachtig procent van de mensen die aan longkanker sterven, is roken de doorslaggevende oorzaak. Negen van de tien mannen en drie van de vier vrouwen die aan longkanker sterven, werden het slachtoffer van kankerverwekkende teerdeeltjes in de rook. Roken speelt ook bij allerlei andere vormen van kanker een rol. Het National Cancer Institute in de Verenigde Staten berekende in 1981 dat zowat dertig procent van alle kankersterfte aan de sigaret kon worden toegeschreven. Alleen verkeerde voedingsgewoonten scoorden met vijfendertig procent hoger. Ter vergelijking: de milieuverontreiniging nam volgens de beste schatting maar twee procent van de kankersterfte voor haar rekening, door de mens veroorzaakte radioactiviteit hooguit een half procent.

In 1984 rangschikte de American Heart Association roken bovendien als een risicofactor voor beroerte. Koolstofmonoxide, dat in het bloed de plaats van zuurstof inneemt, is daarbij de grote boosdoener. Ondertussen werd ook duidelijk dat roken de belangrijkste van de bekende vermijdbare risicofactoren voor coronaire hartziekten is. Al bij al sterft zowat één van de twee regelmatige rokers aan de gevolgen van roken. Een kwart sneuvelt nog vóór zijn zeventigste, het andere kwart boet nadien gemiddeld zowat vijf levensjaren in. Met drie miljoen doden per jaar, waarvan 1,2 miljoen in Europa, geldt roken nu als de belangrijkste vermijdbare doodsoorzaak. Van de mensen die nu leven, zullen er met het huidige rookpatroon vijfhonderd miljoen negen procent van de wereldbevolking aan de gevolgen van roken sterven.

Combinaties van nicotinesubstituties werken het best

Toen de omvang van het drama duidelijk werd, was de tijd rijp om het concept van de nicotine-substitutie verder uit te werken. Naast gummetjes met munt- of citroensmaak, kwamen in 1992 de eerste nicotinepleisters op de markt. Wie van het roken af wil, plakt drie maanden lang elke ochtend een pleister die in zestien uur vijftien milligram nicotine vrijstelt. De daaropvolgende twee tot drie weken volstaan pleisters die per zestien uur nog maar tien milligram leveren. Tenslotte volgen gedurende nog eens twee tot drie weken pleisters die per zestien uur vijf milligram afgeven.
De kans op die manier effectief met roken te kunnen stoppen, is twee keer zo groot als met een neppleister. Een jaar na het begin van de behandeling, rookt twaalf procent nog altijd niet. Voor kinderen is het toxiciteitsrisico wel groter dan met kauwgum: een gebruikte pleister kan nog aanzienlijke hoeveelheden nicotine bevatten en is voor peuters die erop gaan sabbelen ronduit gevaarlijk.

In 1994 brachten de Zweden ook nog een neusspray op de markt. De spray werkt erg snel en is vooral geschikt voor zware rokers, die in de eerste stadia van hun poging te stoppen makkelijk hervallen. De spray stelt per puf een halve milligram nicotine vrij. De aanbevolen dosis is één verstuiving per neusgat. Na ongeveer tien minuten krijgt de gebruiker de maximale nicotineconcentratie in het bloed. Die ligt zowat vier keer zo laag als de piek onmiddellijk na het roken van een doorsnee sigaret.
De spraybehandeling begint gewoonlijk met één of twee doses per uur. Negentig procent van de gebruikers heeft de eerste dagen last van neusirritatie, niezen, tranende ogen en hoesten. Dat gaat na verloop van tijd weer over, zodat hooguit vijf procent omwille van de nevenwerkingen afhaakt. Na drie maanden kan de dosis geleidelijk worden verminderd om er na nog eens zes tot acht weken helemaal mee op te houden. Na zes maanden is tweeëndertig procent gestopt, tegenover veertien procent met een placebospray. Onderzoek op langere termijn komt uit op vijfentwintig procent, tegenover tien procent met een placebo.

In 1995 fusioneerden Pharmacia en Upjohn. De nieuwe groep vestigde zijn hoofdkwartier in Bridgewater, New Jersey. De consumer healthcare werd in het Zweedse Helsingborg ondergebracht. In 1996 werd daar de inhalator gelanceerd. Het nieuwe hulpmiddel combineert nicotine- en gedragssubstitutie. Het bestaat uit een mondstuk en een vervangbaar patroon, gevuld met menthol en tien milligram nicotine, waarvan de helft voor inhaleren beschikbaar is. Eén trekje aan het mondstuk levert doorgaans nog geen tiende van de nicotine die bij een trek aan een sigaret vrijkomt. De nicotineconcentratie in het bloed blijft ongeveer één derde zo laag als bij roken. Na drie maanden kan de dosis in de loop van acht weken geleidelijk worden verminderd om er uiterlijk na zes maanden helemaal mee op te houden. Na een jaar zijn twee keer zoveel mensen rookvrij als bij het gebruik van een placeboinhalator.

In 1997 pakte Pharmacia & Upjohn nog uit met twee milligram tabletjes voor onder de tong. Hoe meer keuzemogelijkheden, hoe groter de kans dat een roker een bij hem passend hulpmiddel vindt. Hooguit dertig procent van de rokers zijn ‘happy smokers’, zeventig procent wil stoppen. Eén van de drie zal daar vóór zijn vijfenzestigste in slagen. Slechts twee en een half procent speelt het helemaal op eigen houtje klaar. Drie maanden substitutie geeft na één jaar twintig procent succes, tegenover vijf a zes procent met placebo. Toch maakt zelfs in landen waar nicotinesubstitutie het sterkst is ingeburgerd, niet meer dan drie procent van de doelgroep er gebruik van. Zeventig procent van de rokers die willen stoppen, heeft nog nooit nicotinesubstitutie uitgeprobeerd. Wereldwijd stemt de verkoop van substitutieproducten overeen met nauwelijks 0,2 procent van de tabaksverkoop.
Volgens de meest recente inzichten neemt, door diverse substitutiemogelijkheden met elkaar te combineren, de kans op succes aanzienlijk toe. In 1993 hield de Brusselse epidemioloog Marcel Kornitzer met pleisters na zesentwintig weken vijftien procent rookvrije proefpersonen over. Met een combinatie van pleisters en kauwgum steeg dat tot vijfentwintig procent. Andere onderzoekers haalden in dezelfde tijdsspanne met alleen kauwgum eenentwintig procent en met kauwgum en pleisters zevenentwintig procent. In 1997 vond een studie na zesentwintig weken twintig procent succes met pleisters en zevenendertig procent met een combinatie van pleisters en neus-spray. De slaagpercentages variëren doordat het een groot verschil uitmaakt of de proefpersonen minder of meer gemotiveerd zijn om met roken te stoppen. Het scheelt ook of ze selectief gerekruteerd werden of vrij aan het onderzoek konden deelnemen.

Om de slaagpercentages correct te kunnen evalueren, moeten ze ook met die van een placebogroep worden vergeleken. Twintig procent succes bij de actieve groep versus vijf procent in de placebogroep, is een beter resultaat dan vijfendertig procent versus twintig procent. Het British Medical Journal publiceerde recent de resultaten van een nieuw dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek, waarbij vijf maanden pleisterplakken met één jaar neusspray werd gecombineerd. De controlegroep kreeg pleisters en een placebospray. Beide groepen werden psychologisch begeleid en gedurende zes jaar opgevolgd. Met de combinatietherapie wist één van de drie rokers met roken te stoppen. Hun kans op succes lag drie keer zo hoog als met pleisters alleen en tien keer zo hoog als zonder hulpmiddelen.

Eerst minder roken, later volledig stoppen

Nog maar tien in plaats van twintig sigaretten per dag roken, reduceert de schadelijke effecten met zowat dertig procent. Vijf tot acht procent van de rokers die nicotinesubstitutie gebruiken om minder te roken, blijkt na één jaar bovendien volledig gestopt. Ze kregen de kans te ervaren dat de hulpmiddeltjes werken en dat er dus hoop is.
Tegelijkertijd wordt, om rokers van hun verslaving af te helpen, nog volop naar nieuwe middelen gezocht. Sommige mensen hebben een gendefect, waardoor hun lichaam nicotine niet kan metaboliseren. Ze zijn genetisch tegen nicotineverslaving beschermd en roken zelden of nooit. Met medicijnen die het enzymatische omzettingssysteem blokkeren, zou een roker minder behoefte aan nicotine hebben.

Het ziet er overigens naar uit dat nog andere componenten van sigarettenrook verslavend werken. Dr. Joanna Fawler van het Brookhaven National Laboratory in de Verenigde Staten ontdekte recent dat de hersenen van rokers veertig procent minder monoamine-oxidase of MAO-B B bevatten, een enzym dat dopamine afbreekt. De neurotransmitter dopamine versterkt gedragspatronen en helpt de bewegingen en de stemming te controleren. Met minder MAO-B, raken rokers aan meer dopamine gewend. Dat verklaart meteen waarom ze maar half zoveel kans lopen de ziekte van Parkinson te krijgen, waar de symptomen aan dopaminedeficiëntie te wijten zijn. Bijna alle drugs werken op het dopaminesysteem in, met als gevolg dat rokers ook sneller aan alcohol en andere drugs verslaafd raken. Geneesmiddelen die het MAO-B gehalte doen dalen, zouden ze alvast een even ‘goed gevoel’ kunnen geven als sigaretten.

Zo zijn er nog wel meer therapeutische benaderingen. Glaxo Wellcome (nu GSK of GlaxoSmithKline) had al een nicotine-afkickpil op de markt. Het belangrijkste bestanddeel is bupropionhydrochloride, dat het centrale zenuwstelsel en de neurotransmitters in de hersenen zo beïnvloedt dat de gebruiker zowel psychisch als lichamelijk ontwent. Een variant van het middel wordt in de Verenigde Staten al jarenlang als antidepressivum gebruikt. Daarbij bleek dat rokers tijdens de behandeling van hun depressie minder naar de sigaret grepen.
Sinds mei 1997 kunnen Amerikanen en Canadezen het middel in een aangepaste' dosis krijgen om met roken te stoppen. De eerste weken kunnen ze wel last hebben van een droge mond, slapeloosheid, rillingen en duizeligheid. Meer dan de helft rookt na zeven weken niet meer. Eén jaar na de behandeling, houdt dertig tot veertig procent nog altijd stand. Als het geneesmiddel met substitutie en psychische begeleiding wordt gecombineerd, kunnen de resultaten waarschijnlijk nog gevoelig verbeteren.

Andere middelen

Er bestaan nu hedendaags niet alleen nicotinesubstitutie middelen, ook medicatie tegen roken zoals champix, zyban,…of een alternatieve therapie zoals lasertherapie, hypnotherapie worden regelmatig toegepast. Welk middel het best past voor de persoon in kwestie, is grotendeels afhankelijk van zijn voorgeschiedenis.