Behandeling van de ziekte van Graves (schildklierziekte)

Graves is een veelvoorkomende schildklierziekte. Aanvankelijk is er hyperthyreoïdie en in het eindstadium kan er hypothyreoïdie zijn. In het stadium van hyperthyreoïdie zijn er drie behandelingsmogelijkheden, namelijk met medicijnen (PTU of thiamazol), radioactief jodium, of chirurgisch.

Ziekte van Graves-Basedow

Dit is een auto-immuunziekte gericht op de schildklier. Een drietal symptomen komt vaak voor bij deze aandoening. Men noemt deze 'Merseburger trias van Basedow'. De drie symptomen bestaan uit:

• tachycardie (versnelde hartslag),
• struma (zwelling van de schildklier),
• exophthalmus (naar voren verplaatste oogbol/meer oogwit).

Er zijn patiënten met Graves die helemaal geen vergrote schildklier of exophthalmus hebben, en er is vaak geen verband tussen de grote van de schildklier en de ernst van de ziekte. De verschillen in uitingsvorm kunnen verklaard worden doordat verschillende auto-antistoffen in verschillende hoeveelheden aanwezig kunnen zijn. De TSAB antistoffen bevorderen de afgifte van hormoonproductie door de follikels van de schildklier, hierdoor ontstaat hyperthyreoïdie. TGI - antistoffen zouden de groei van de schildkliercellen in de hand werken, wat leidt tot struma. Microsomale en thyreoglobuline - antistoffen kunnen een uiting zijn van een destructieve auto-immuunreactie. Op de lange termijn ontstaat doorgaans hypothyreoidie.

Behandelingen van de schildklierziekte Graves met medicijnen

Door de ziekte van Graves produceert de schildklier (in eerste instantie) te veel hormonen. Er is te veel schildklierweefsel dat hormonen produceert. Dit wordt veroorzaakt door auto-antistoffen tegen weefsels van de schildklier. Met thyreostatica kun je deze overactiviteit verminderen door weefsel stil te leggen. Het is niet mogelijk de dosis medicijnen zo te bepalen dat bij iedereen de schildklier na behandeling weer normaal werkt. Ook blijft het onzeker hoever de oorzaak van de overactieve schildklier verholpen is, d.w.z. of er opnieuw auto-antistoffen zullen worden aangemaakt. Patiënten met een hoge titer aan TSH-receptorantilichamen hebben meer kans dat de ziekte terugkomt.Graves kan met thyreostatica, zoals PTU (propylthiouracil) of thiamazol behandeld worden.

PTU (propylthiouracil) medicatie bij schildklierziekte Graves
PTU (tabletten van 50 mg), is een thioureumderivaat. Dit middel vermindert de werking van het enzym peroxidase in de schildklier en remt zo de vorming van het schildklierhormoon thyroglobuline. Het zorgt voor minder omzetting van T4 naar T3 in de perifere weefsels. Propylthiouracil heeft geen effect op het al in het lichaam circulerend schildklierhormoon. De stof wordt binnen 24 uur voor 35% via de urine uitgescheiden. De halfwaardetijd is 1-2 uur. De halfwaardetijd is de periode waarna nog de helft van de stof actief is. Na twee halfwaardetijden is er nog de helft van de helft actief. Tijdens zwangerschap kan het door de placenta heen en bij de baby komen. Het kind kan struma krijgen als er te veel wordt toegediend. Geef daarom zo weinig mogelijk en controleer de schildklierfunctie van de pas geboren baby zorgvuldig. PTU kan via de moedermelk bij de baby komen. Het advies is daarom geen borstvoeding te geven.

Bij keelpijn, koorts of algemeen ziek zijn dient direct een arts geraadpleegd te worden. Dit omdat bij minder dan 1% een agranulocytose, leucopenie of trombopenie kan ontstaan. Ofwel het afweersysteem kan ernstig verzwakken waardoor ernstige infecties kunnen ontstaan. Als de behandeling direct wordt gestopt verdwijnt de agranulocytose doorgaans. Het bloedbeeld dient dus regelmatig te worden gecontroleerd op tekenen van agranulocytose.

Dosering van PTU
Het is nodig om het tijdsinterval tussen de tabletinnames goed uit te voeren om een optimaal resultaat te krijgen.
De hoeveelheid in te nemen medicatie is o.a. afhankelijk van de hormoonspiegels. Het Farmacotherapeutisch Kompas geeft de volgende richtlijn. De eerste 6-8 weken elk 8 uur (=3x/dag) 75-100 mg, ofwel 1,5 tot 2 tabletten van 50 mg. Daarna 25-50 mg elke 8 uur. Soms is het nodig de eerste 6-8 weken elke 6 uur medicatie in te nemen.

Mensen op leeftijd kunnen beter uit zijn met een lagere dosis. Bij kinderen uiteraard lager doseren, bijvoorbeeld 3x per dag 25-75 mg elke 8 uur, en 25 mg 3dd1 elke 8 uur als onderhoudsdosering. Zo'n 25 tot 50 procent is na 12 tot 18 maanden gebruik genezen. De kans op hypothyreoïdie (verminderde werking van de schildklier) na deze behandeling is stukken kleiner dan na behandeling met radioactief jodium of een operatie.

Thiamazol medicatie bij schildklierziekte Graves
Een ander thioureumderivaat, werkt na enkele dagen of weken en blijft 24 uur in het bloed. Hierdoor hoeft het niet gedurende lange tijd driemaal per dag ingenomen te worden en kan eerder worden volstaan met eenmaal daags 30 mg. De halfwaardetijd is 2-6 uur. Kwa werking, bijwerkingen etc. zijn er veel overeenkomsten met PTU. Zie het Farmacotherapeutisch Kompas. In de richtlijn 2012 van de Nederlandse internistenvereniging (niv) wordt beschreven dat als je begint met 30 mg Thiamazol per dag dit bij ruim de meeste patiënten een snelle vermindering van de hyperthyreoïdie geeft.

Behandeling van de ziekte van schildklierziekte Graves met radioactief jodium

Bij veel TSH-receptor antilichamen en/of een ernstige hyperthyreoïdie door Graves en/of een sterk vergrote schildklier, moet je radioactief jodium of een operatie overwegen. Jodium is een bouwstof voor thyroxine en wordt in de schildklier opgenomen.De kans dat Graves na behandeling terugkomt is groter bij een grotere schildklier, een hoge jodium opname, een hoog jodiumomzet, en/of ernstigere ziekte. Bij een behandeling met radioactief jodium is er kans dat er na de behandeling een hypothyreoïdie is, ofwel dat de schildklier te weinig schildklierhormoon aanmaakt. Deze kans is o.a. afhankelijk van de gebruikte dosis en beslaat in het eerste jaar 10-30 %. In 10% van die gevallen gaat de hypothyreoïdie vanzelf voorbij. Daarna is er elk jaar 2-3% kans op het ontstaan van hypothyreoïdie.

Chirurgische behandeling van de schildklier bij de ziekte van Graves

Vooraf aan de operatie wordt meestal thyreostatica gegeven. Dit verkleint de kans op complicaties o.a. door vermindering van de schildklierdoorbloeding en het remt de afgifte van schildklierhormonen. Bij het verwijderen van onvoldoende schildklierweefsel kan de hyperthyreoïdie blijven bestaan of terugkomen. Bij een vrijwel totale verwijdering van de schildklier zal er hypothyreoïdie ontstaan (de schildklier maakt dan te weinig schildklierhormoon aan). Doorgaans is een subtotale thyreoïdectomie (gedeeltelijke verwijdering van de schildklier) voldoende, vooral bij milde hyperthyreoïdie. Denk dan aan een lobectomie met istmusresectie met contralaterale subtotale verwijdering. Er wordt 4-7 gram schildklier achtergelaten (max1x1x2,5 cm). (niv richtlijn 2012). De kans dat Graves terugkomt na zo'n operatie is zo'n 10%. In dat geval kan radioactief jodium gegeven worden. Er wordt aangeraden de operatie te laten verrichten door een chirurg die minimaal 10-15 schildklieroperaties per jaar uitvoert.

Ziekten/dilemma's waarvoor chirurgische verwijdering van schildklierweefsel nodig kan zijn:

• Problemen met thyreostatica zoals PTU of Thiamazol
• Autonome toxische nodus of toxisch nodulair struma.
• Bij de Ziekte van Graves als de verschijnselen van struma of hyperthyreoïdie ernstig zijn en vragen om effectieve/noodzakelijke (korte) behandeling op korte termijn.
• Als er een verdachte maligne nodus is.
• Nadat thyreostatica en radioactief jodium geen/te weinig effect hebben gehad.

Lees verder

• Oorzaken van hypothyreoïdie, een ziekte van de schildklier
• Syndroom van Sheehan