Oorzaken van hypothyreoïdie, een ziekte van de schildklier

Hier wordt hypothyreoïdie (verminderde werking van de schildklier) besproken. Extra aandacht voor T3, T4, en TSH spiegels in het bloed, en de relatie met de hypofyse en hypothalamus. Bij een afwijkende schildklier hoort een differentiaal diagnose, ofwel een reeks van mogelijke oorzaken. Deze worden weergegeven en een aantal worden uitgelicht. Aan bod komen onder andere de ziekte van Graves, de ziekte van Hashimoto, Quervain-thyreoiditis, Riedel en het syndroom van Sheenan.

Symptomen van hypothyreoïdie zijn

• Traag zijn
• Moe
• In gewicht aankomen
• In gewicht toenemen
• Niet tegen kou kunnen
• Spierpijn
• Haarverlies
• Veel menstrueel bloedverlies (of minder)
• Vermageren
• Een droge huid
• De stem kan ruw en laag van klank zijn
• Er kan zwelling rondom het oog zijn (periorbitale zwelling).
• Van de wenkbrauwen kan er aan de buitenzijde haaruitval zijn

Andere verschijnselen die voor kunnen komen zijn:

• Vertraagde hartslag (bradycardie)
• Brokkelige nagels
• Pretibiaal (bij scheenbeen)
• Myxoedeem (wasachtige of deegachtige zwelling van de huid, waarin geen putjes kunnen worden gedrukt).

Afwijkende laboratoriumwaarden

• Verhoogd TSH
• Verhoogd serumgehalte van creatinekinase (CK), wat overeenkomt met de ernst van de ziekte
• Verhoogd cholesterol. Door verminderde afbraak van LDL, Low Density Lipids (vetten)
• Soms een verlaagd Hb. Soms een normo of macrocytaire anemie (minder rode bloedcellen) door een defecte aanmaak.

Verklaring van een aantal symptomen

De oorzaak van de klachten ligt in een verminderde schildklierfunctie, ofwel verminderd schildklierhormoon. De schildklierhormonen zijn Thyroxine / schildklierhormoon / tetrajoodthyronine (T4) en tri-jodothyronine (T3). T4 en T3 stimuleren het metabolisme in het lichaam. Thyroxine stimuleert het zuurstofverbruik en de oxidatieve fosforylering van de mitochondriën (cellichamen die verantwoordelijk zijn voor het leveren van energie). T3 en T4 zorgen voor een toename van het aantal mitochondriën, en de synthese van mitochondriale enzymen neemt toe. De eiwitafbraak neemt af. Schildklierhormonen hebben vooral invloed op de basale celstofwisseling, zij zorgen voor meer opname van koolhydraten in de darm en de balans van de vetstofwisseling. Secretie van TSH (thyreotroop hormoon/Thyroid Stimulating Hormone), dat geproduceerd wordt door de hypofyse en beïnvloed wordt door de hoeveelheid T3/T4 in het bloed, neemt toe door koude, en neemt af bij hitte en in bepaalde stress situaties. Zo zijn een aantal van de symptomen, bijvoorbeeld aankomen, afvallen, traagheid, en vermoeidheid te verklaren. De schildklier produceert vooral T4 en een geringe hoeveelheid T3. Het meeste T3 (75%) komt voort uit T4 dat in de perifere weefsels, hoofdzakelijk de lever, door dejodering wordt gevormd.

De symptomen zijn er, maar hoe stel je de diagnose vertraagde schildklier/hypothyreoïdie?

Vaak kijkt men voor de werking van de schildklier eerst naar de TSH waarde in het bloed. Wijkt de TSH waarde af, dan werkt de schildklier waarschijnlijk onvoldoende. De TSH waarde moet ongeveer tussen de 0,2 en 4,0 mU/l zitten. Het TSH wordt gemaakt in de hypofyse en de hypofyse scheidt vooral meer TSH af als er minder T4 in het bloed zit, maar ook bij minder T3. Als de schildklier dus slecht werkt en er minder T4 en T3 in het bloed zit gaat de hypofyse meer TSH aanmaken om de schildklier te stimuleren, het TSH is dan verhoogd. Hypothyreoïdie door een slecht werkende schildklier noemt men ook wel primaire hypothyreoïdie.

Men spreekt van secundaire hypothyreoïdie als de klachten veroorzaakt worden door een defecte hypofyse. In dat geval kan de TSH waarde normaal zijn. Om dit te onderzoeken dient de TSH en de T4 waarde in het bloed bepaald te worden. Bij een laag FT4 (totaal T4) en laag normaal TSH kan er een defecte hypofyse zijn, maar er kan ook een tertiaire hypothyreoïdie zijn, namelijk een defecte hypothalamus. De hypothalamus vormt samen met de hypofyse een onderdeel van het terugkoppelingsmechanisme van de schildklier, en bepaalt de schildklierhormoonwaarde waarnaar wordt gestreefd. Dit doet de hypothalamus door uitscheiding van TRH (thyrotropin-releasing hormone). Bij secundaire of tertiaire vormen moet een CT-scan, beter nog een MRI van de sella (met o.a. de hypofyse) worden gemaakt.

Oorzaken van onvoldoende werking van de schildklier, een differentiaaldiagnose

Vormen / oorzaken van hypothyreoïdie die samen kunnen gaan met struma (croup/zwelling in de hals) zijn:

• Auto immuunthyreoïditis / eindstadium van de ziekte van Hashimoto,
• Schildklierhormoon bindende antistoffen
• Fibreuze thyreoïditis (Riedel)
• Quervain-thyreoïditis
• Congenitale (genetische) defecten in de hormoonaanmaak
• Infiltratie (bijv. sarcoïdose of een tumor)
• Congenitale hypothyreoïdie door: contact met jodiden voor de geboorte, thyreostatica, of de moeder heeft tijdens de zwangerschap rode hond gehad.
• Overmaat aan jodium of thyreostaticagebruik
• Jodiumtekort in de voeding

Vormen van hypothyreoïdie die doorgaans niet samen gaan met struma/zwelling in de hals zijn:

• Foutieve vorming/groei/ontstaan van de schildklier
• Eindstadium ziekte van Graves
• Na een (schildklier)operatie of na behandeling met 131-I therapie (radioactief Jodium therapie)
• Ongevoeligheid voor TSH (Thyroid Stimulating Hormone/schildklier stimulerend hormoon)
• Een afwijkende TSH of een geïsoleerde TSH deficiëntie, syndroom van Sheehan, hypofysetumoren, infiltratie.
• Als de oorzaak in de hypothalamus ligt. De hypothalamus kan de schildklier beïnvloeden (zonder dat er iets aan de schildklier mankeert).

Ziekte van Hashimoto

De ziekte van Hashimoto is een auto-immuun ziekte, een ziekte waarbij de afweer van het eigen lichaam defect is en waarbij deze zich op eigen weefsel heeft gericht. Deze ziekte kan van mild tot ernstig verlopen. Het betreft meestal vrouwen tussen 30 en 60 jaar. Zij hebben een klein tot middelgrote zwelling bij de keel/schildklier (struma, croup). De zwelling zit vast en voelt elastisch aan. De schilklierfuncties (laboratoriumwaarden) zijn normaal of licht verlaagd. De basis voor deze ziekten is een auto-immuunreactie. Er zitten antistoffen in het bloed die tegen het lichaam zelf gericht zijn. Antistoffen die bij bijna elke schildklieraandoening gevonden kunnen worden zijn TPO-antilichamen en thyreoglobulineantilichamen. Deze antistoffen zijn gericht op cytoplasmatische eiwitten. Ze worden vrijwel altijd gevonden bij afwijkingen van de schildklier en zijn niet noodzakelijk de oorzaak van de schildklierafwijking, wel een begeleidende auto-immuunreactie. Echter bij de ziekte van Hashimoto zijn er zeer hoge niveaus van antilichamen tegen thyreoglobuline (anti-Tg) en TPO te vinden.

Ziekte van Graves

Bij de ziekte van Graves Basedow gaat het om thyroïd stimulerende immunoglobulinen (TSI) die zich richten op de TSH receptorantilichamen. Om erachter te komen of je te maken hebt met Graves of Hashimoto kun je het bloed onderzoeken op antistoffen. anti-TPO, anti-Tg en/of TSI. Medicamenteuze behandeling van Graves met o.a antithyreotica heeft vaak de voorkeur. Deze therapie duurt minstens een jaar. In aanmerking komt propylthiouracil (PTU) 4 dd 50-100 mg. Bij een lokale infectie zoals tonsillitis/ontstoken amandelen of koorts is controle van de leukocyten (afweercellen) in het bloed nodig omdat antithyreotische geneesmiddelen tot agranulocytose kunnen leiden (=vermindering van de afweercellen/vermindering van granulocyten).

Fibreuze thyreoïditis (Riedel)

Scleroserende thyreoïditis van Riedel komt zelden voor. De fibrose (woekering van bindweefsel) breidt zich uit tot buiten de schildklier en kan de ademhaling bemoeilijken. De oorzaak is onbekend, de behandeling is chirurgisch.

Quervain-thyreoïditis

Deze vorm van thyreoiditis wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een virus en is geen zeldzaamheid. Men noemt het ook wel granulomateuze of reuscelthyreoïditis. Meestal is er eerst een infectie geweest van de bovenste luchtwegen. Een aantal weken erna is er een pijnlijke, vaste, hobbelige zwelling van de schildklier. Soms is er koorts, vermoeidheid en lichte verschijnselen van hyperthyreoïdie. De pijn straalt uit naar de oren en kaakhoeken. Bloedonderzoek toont een hoge BSE (BezinkingsSnelheid van de Erytrocyten, een teken van infectie. Erytrocyten zijn de rode bloedcellen), hoge T4 spiegel in het serum, en weinig opname van radioactief jodium in de hals. Meestal zijn er geen schildklier anti-lichamen. De ziekte gaat vanzelf over, dit duurt vier tot zes weken. Soms duurt het langer en gaat het op en af. Een hypothyreoïdie kan zich voordoen in de periode vooraf aan het herstel. Pijnstillers en eventueel Prednison kunnen tegen de pijn gebruikt worden.

Sarcoïdose

Bij sarcoïdose zijn epitheliale granulomen betrokken die gaan fibroseren of verdwijnen. Meerdere organen zijn betrokken. De longen, lever, ogen en huid zijn het frequentst aangedaan.

Syndroom van Sheehan
Dit is is een vasculaire oorzaak voor een verminderde hypofyse functie. Dit kan ontstaan na een zwangerschap die gecompliceerd is met hypotensie en shock, meestal veroorzaakt door bloedverlies na de bevalling. De hypofyse vergroot doorgaans tijdens de zwangerschap onder invloed van oestrogenen, de bloedtoevoer neemt echter niet toe, waardoor de hypofyse extra kwetsbaar wordt.

Jodium in voeding

In Nederland wordt Jodium aan brood toegevoegd in de vorm van bakkerszout. Dagelijks hebben wij 60 microgram jodide nodig. Bij afbraak van schildklierhormoon komt zo'n 50 microgram weer vrij als vrij jodide, 10 microgram gaat met de ontlasting verloren. Kortom Jodide wordt grotendeels gerecycled. Voor struma / croup op endemisch niveau is jodium deficiëntie de oorzaak. Langdurig eten van zeewier, een jodideovermaat, kan eveneens leiden tot struma.

Ouderen

Door een slechte voeding komt hypothyreoïdie bij ouderen frequenter voor. De klachten worden vaak aan de leeftijd toegeschreven. Obstipatie, traag, lusteloos... etc.

Lees verder

• Behandeling van de ziekte van Graves (schildklierziekte)
• Syndroom van Sheehan