C. acnes-schouderinfectie: diagnose, behandeling & preventie

Schouderinfecties kunnen voorkomen na een operatie aan de schouder. In dit gebied is Cutibacterium acnes (C. acnes) de meest voorkomende veroorzaker van laaggradige infecties. Preventiemethoden als desinfectie van de huid en antibiotica blijken niet effectief te zijn in het voorkomen van deze infecties. Laaggradige C. acnes-infecties zijn moeilijk te diagnosticeren door het gebrek aan typische ontstekingsverschijnselen, waardoor patiënten vaak met onverklaarbare klachten rondlopen. Als een schouderinfectie eenmaal gediagnosticeerd is, zijn de behandelopties zeer beperkt.

Prevalentie van schouderinfecties

Infecties na een schouderoperatie komen niet vaak voor: de cijfers lopen uiteen van 4% in primaire tot 18% in revisieoperaties. In 60-80% van de mensen die een revisieoperatie ondergaan van een schouderprothese worden schouderinfecties veroorzaakt door C. acnes (Kim 2014, Horneff 2015).

Wat is C. acnes?

C. acnes, ook wel bekend als Propionibacterium acnes, is een bacterie die grofweg bij iedereen op de huid aanwezig is en normaal gesproken onschadelijk is. C. acnes bevindt zich in de talgklieren van onze huid, waar het leeft van talg. De bacterie komt vooral voor in vettige huidgebieden, zoals op de schouder, omdat zich daar veel talgklieren bevinden (Patel 2009). Tijdens schouderoperaties kan deze bacterie wel gevaarlijk zijn door de wond te infecteren. Wanneer de talgklieren worden doorgesneden tijdens de incisie, kan C. acnes vanuit de talgklieren in de wond en op de instrumenten van de chirurg terecht komen (Falconer 2016), met alle gevolgen van dien.

Laaggradige infecties

C. acnes veroorzaakt vooral laaggradige infecties, omdat het een niet-virulente bacterie is. Dat houdt in dat de bacterie-infectie zich niet vroegtijdig uit, maar juist sluimerend aanwezig is en daardoor langzamerhand problemen kan veroorzaken. Bij deze laaggradige infecties is er geen sprake van typische infectieverschijnselen, zoals verhoogde infectieparameters in het bloed, roodheid en zwelling, maar is er vaak alleen sprake van pijn en stijfheid. Op de lange termijn kunnen deze infecties zelfs leiden tot loslaten en disfunctioneren van de schouderprothese, wat de kwaliteit van leven voor de patiënt vermindert en waar extra kosten mee gemoeid gaan (Cheung 2008, Zeller 2007).

Diagnostiek

Het herkennen van laaggradige C. acnes-infecties is erg lastig door de atypische symptomen. In veel ziekenhuizen wordt een infectie overwogen als er sprake is van verhoogde infectiewaarden in het bloed. Doordat dit niet het geval is bij een C. acnes-infectie (Grosso 2014, Frangiamore 2015, Villacis 2014), wordt een laaggradige infectie meestal niet door de orthopeden overwogen. Als er verder geen duidelijke oorzaak is voor de pijn en stijfheid die mensen met zo'n infectie hebben, kan de orthopeed besluiten om een punctie af te nemen. Tijdens een punctie wordt een naald in het schoudergewricht gebracht om vocht te verzamelen. Dat vocht wordt vervolgens opgestuurd naar het laboratorium voor analyse. Toch blijken zulke puncties vaak negatief te zijn voor C. acnes als hij eigenlijk wel aanwezig is (Dilisio 2014, Grosso 2014), waardoor deze infecties zeer waarschijnlijk vaker voorkomen dan dat men anno 2019 denkt. Een andere methode om een infectie vast te stellen is door het afnemen van kweken tijdens een schouderoperatie. In dat geval worden stukjes weefsel of kunstmateriaal, zoals aanwezige schroeven of ankers, opgestuurd naar het laboratorium om vervolgens gekweekt te worden op kweekplaatjes. Deze laatste methode kan in 2019 gezien worden als 'de gouden standaard' voor het vaststellen van schouderinfecties, maar toch is dat niet de meest optimale methode. Tijdens deze operatie loopt de patiënt namelijk extra risico op een infectie, aangezien een operatie zelf al een risicofactor is voor een nieuwe infectie.

Behandeling

Niet alleen de diagnostiek van C. acnes is moeilijk, maar ook de behandeling blijkt anno 2019 lastig te zijn. De behandeling bestaat namelijk uit een combinatie van antibiotica en een operatie. Zo kan het schoudergewricht schoongespoeld worden tijdens een operatie of de prothese verwijderd worden. In het laatste geval volgt een periode van antibiotica, waarna de schouderprothese weer teruggeplaatst kan worden (Cofield 1990, Saper 2015).

Preventie

In ziekenhuizen worden anno al een aantal preventieve methoden toegepast om het aantal C. acnes-infecties terug te dringen. Zo wordt er van tevoren antibiotica gegeven en wordt het te opereren gebied goed gereinigd door bepaalde desinfecterende middelen, zoals chloorhexidine. Ondanks deze preventieve methoden, komen C. acnes-infecties toch nog erg vaak voor na een schouderoperatie. Uit verschillende onderzoeken is dan ook gebleken dat C. acnes nog in 40-50% van de patiënten aanwezig was na het gebruik van desinfectie en antibiotica (Phadnis 2016). Chloorhexidine dringt dus niet voldoende door in de talgklier waar C. acnes aanwezig is, waardoor de bacterie alsnog zijn gang kan gaan.

Wat werkt er dan wel?

Toch is er hoop. Uit onderzoeken blijkt dat benzoylperoxide (Sabetta 2015), al dat niet in combinatie met antibiotica (Dizay 2017), de aanwezigheid van C. acnes op de huid vermindert. Het product benzoylperoxide is een middel dat in de drogist te koop is en gebruikt wordt voor de behandeling van de huidaandoening acne. Ondanks de vermindering van de bacterie, is tot nu toe (2019) nog niet bekend of deze vermindering op de huid ook daadwerkelijk leidt tot minder schouderinfecties. Toch zou het ideaal zijn als men het aantal C. acnes-infecties zou kunnen terugdringen door simpelweg een zalfje te smeren op de huid voordat de operatie plaatsvindt. Echter is daar nog meer onderzoek naar nodig.