Trombose in het kraambed

Als een vrouw bevallen is, ligt zij veelal in bed. Dit brengt een risico met zich mee, namelijk kans op trombose.

Trombose in het kraambed

Een bloedstolsel in een vene wordt ook wel een veneuze trombose genoemd. Zit deze trombose in een dieper gelegen vat, dan wordt er gesproken over een diepe veneuze trombose.

In het kraambed is de prevalentie van een klinisch gediagnosticeerde diepe veneuze trombose (DVT) ongeveer 1.5-2 promille. Dit wordt ook wel een kraambeen genoemd. Een DVT komt tijdens en buiten de zwangerschap veel minder voor. De prevalentie van een kraambeen is het laagst na een spontane partus.

Een trombose ontstaat doordat de vaatwand beschadigd is en trombus zicht hier op vastzet, om daarna verder te groeien en zo het bloedvat af te sluiten. In het kraambed, en vooral na een sectio, kan de langdurige rugligging zorgen voor een langzamere bloedstroom waardoor de kans dat een trombus zich aan de vaatwand hecht, stijgt. Ook is tijdens de zwangerschap de stolbaarheid van het bloed toegenomen en zijn de vaatwanden onder invloed van progesteron slapper.

De eerste symptomen van een DVT ontstaan vaak aan het eind van de eerste week of in de loop van de tweede week postpartum. Deze zijn tamelijk aspecifiek, namelijk pijn in een kuit en een zwaar gevoel of prikkeling in een been. Het been kan ook oedemateus worden en warm met een strakke huid. De cliënt kan een lichte temperatuursverhoging krijgen. Later wordt het beeld duidelijker, het been is gezwollen, oedemateus, bleek, pijnlek en koud. Dit heet “Flegmesia alba dolens”, het kraambeen. Bij geringe symptomen in het been hoeft de cliënt niet meteen verwezen te worden en kan zij normaal mobiliseren. Vaak verdwijnen de vage klachten in 24 uur, bij trombose zullen deze echter na een of twee dagen duidelijker zijn.

Diagnostiek wordt gedaan met behulp van seriële compressie-ultrasonografie (CUS), dit is een echo waarbij gekeken wordt naar de samendrukbaarheid van een vat. Verminderde samendrukbaarheid van de vena femoropoplitea kan wijzen op trombose. Diepe veneuze trombose in de vena iliaca is minder goed aan te tonen. Er kan dan nog onderzoek worden gedaan met magnetische resonantie en computertomografie. Als laatste mogelijkheid is er nog flebografie. De diagnose is van groot belang voor de toekomst, de cliënt zal in het vervolg altijd bekend staan als iemand met een verhoogde tromboseneiging.

Een trombus kan losraken en zo verder ‘dwalen’ door de circulatie. Het is dan mogelijk dat de trombus in de a. pulmonalis terecht komt, er is dan sprake van een longembolie. Ook kan de cliënt bij trombose het posttrombotische syndroom (PTS) ontwikkelen. PTS veroorzaakt klachten als pijn, zwelling in het been, bruine en vlekkerige huid, een moe gevoel en ulceratie. PTS ontstaat doordat trombose de vaatkleppen heeft beschadigd. Hierdoor stroomt het bloed minder goed weg uit het been, waardoor er een grotere druk ontstaat in de vaten.

Een DVT wordt behandeld met anticoagulantia en analgetica. Ook zal de cliënt meestal worden opgenomen in de tweedelijn. Soms zijn er lokale afspraken dat de cliënt ook thuis behandeld kan worden. De DVT wordt behandeld met subcutaan gebruik van laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) (antistolling) gedurende vijf tot zeven dagen, en/of orale coumarinederivaten (antistolling) gedurende drie maanden. Coumarinederivaten gaan niet over in de moedermelk, dus de borstvoeding hoeft niet gestaakt te worden. Het kind wordt behandeld wel profylactisch behandeld met vitamine K, 25 microgram per dag per os. Coumarinederivaten zijn namelijk vitamine K antagonisten.

Als er een trombus zich in een oppervlakkig vat bevindt, gaat dit bijna altijd samen met een ontsteking van de vaatwand. Dit wordt tromboflebitis genoemd. Een tromboflebitis verdwijnt meestal weer vanzelf na mobilisatie van de cliënt. Er kan worden overwogen om de tromboflebitis te behandelen met steunkousen of met medicatie. Als er wordt gekozen voor medicatie, is dit een NSAID of heparine.

Longembolie

Een van de belangrijkste oorzaken van maternale sterfte is een longembolie. Een grote trombus uit een been- of bekkenvat laat los en bereikt de arteria pulmonalis, waarna deze geheel of gedeeltelijk verstopt. Hierdoor ontstaat er een slechte doorbloeding van de long en een gestoorde gaswisseling. De symptomen zijn pijn in de thorax (door pleuraprikkeling), pijn bij zuchten en hoesten, benauwdheid, een snelle pols en eventueel cyanose. Na enkele uren kan bloederig schuimend sputum worden opgegeven. Ook kan de temperatuur van de cliënt stijgen. Bij auscultatie zijn soms crepitatie en fijnblazige rhonchi te horen.

Als er verdenking op een longembolie is, moet de cliënt zo snel mogelijk worden opgenomen. Omdat een longembolie levensbedreigend is, wordt er meteen gestart met behandeling met LMWH. Ondertussen kan er diagnostiek gedaan worden, namelijk een thoraxfoto en een perfusiescan. Is de perfusiescan negatief, dan is een longembolie uitgesloten. Als de perfusiescan verdacht is, wordt een ventilatiescan of een spiraal-Ct gemaakt. De behandeling van een longembolie is dezelfde als bij een DVT, echter worden patiënten met een longembolie niet gemobiliseerd. Ook de diagnose van een longembolie heeft net als een DVT grote invloed op het latere leven van de cliënt, omdat zij ook met deze diagnose bekend zal zijn als iemand met een verhoogde tromboseneiging.

Preventie van trombose en embolie

Een algemene preventieve maatregel is het vroegtijdig mobiliseren van kraamvrouwen. Vrouwen met een verhoogd risico op trombose zijn aangewezen voor profylactische antistolling. Hieronder vallen cliënten die zijn bevallen middels een sectio caesarea. Vóór de ingreep, zo mogelijk 2 uur, wordt laagmoleculairgewichtheparine toegediend, en na de ingreep twee maal per dag, zolang de cliënt niet gemobiliseerd is. Als er complicaties optreden na de ingreep, zoals koorts of een wondinfectie, wordt de laagmoleculairgewichtheparine eventueel langer dan een week toegediend. Bij cliënten met pre-eclampsie en stollingsstoornissen moet men terughoudend zijn met het toedienen van heparine, daar er buikwandhematomen op kunnen treden. De kans op een recidief en chronische veneuze insufficiëntie kan worden verminderd door de cliënt twee jaar lang steunkousen voor te schrijven.