Bloedverlies in de eerste helft van de zwangerschap

Vaginaal bloedverlies in de eerste helft van de zwangerschap komt bij vijftien tot twintig procent van alle zwangerschappen voor. Bij vaginaal bloedverlies aan het begin van de zwangerschap, is er een verhoogde kans op problemen later in de zwangerschap, zoals bijvoorbeeld vroeggeboorte, perinatale morbiditeit en mortaliteit en pre-eclampsie. Wat zijn mogelijke oorzaken van vaginaal bloedverlies in de eerste helft van de zwangerschap en wat moet je doen als dit voorkomt?

Innestelingsbloeding

Een innestelingsbloeding, ook wel nidatiebloeding genoemd, is licht vaginaal bloedverlies aan het begin van de zwangerschap, wat optreedt als het bevruchte eitje zich innestelt in het baarmoederslijmvlies. Het treedt op erg vroeg in de zwangerschap op. Dit is echter volkomen onschuldig en hoeft niet behandeld te worden.

Contactbloeding

De meest voorkomende en onschuldige oorzaak is een contactbloeding. Tijdens de zwangerschap is de baarmoedermond extra goed doorbloed. Bij druk of aanraking, bijvoorbeeld door hoesten, niezen, tillen, vrijen of flinke druk bij obstipatie, kan er een of enkele bloedvaatjes springen, wat resulteert en licht bloedverlies.

Miskraam

Er wordt gesproken van een miskraam of spontane abortus als de zwangerschap uit zichzelf voor de zestiende week eindigt. Een eerste symptoom hiervan is vaginaal bloedverlies dat soms gepaard gaat met lichte onderbuik- en rugpijn. Een eerstelijns verloskundige kan door middel van een vaginaal toucher beoordelen of de abortus compleet is, door te voelen of de baarmoedermond gesloten of open is. Ook kan zij dan eventueel verschijnselen van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap herkennen, zoals bijvoorbeeld een pijnlijke weerstand naast de baarmoeder. Omdat de meeste zwangeren al een echo hebben gehad aan het begin van de zwangerschap, is zo'n buitenbaarmoederlijke zwangerschap vaak al uitgesloten. Als de baarmoedermond bij vaginaal bloedverlies nog gesloten is, spreekt men van een abortus imminens, een op gang zijnde miskraam.
Een spontane abortus kan vastgesteld worden door middel van echoscopie, er is dan geen hartactie zichtbaar. Als er wel hartactie zichtbaar is, is de kans dat de zwangerschap doorzet groter dan 97 procent. Ook is dit essentieel voor de gemoedsrust van de cliënt, zij weet dan waar ze aan toe is. Bij een abortus spontaneus of imminens is het niet nodig dat de cliënt verwezen wordt naar de tweedelijn, ook bedrust heeft geen zin. Vaak volstaat een gesprek over het natuurlijk verloop van een miskraam. Het bloedverlies bij een miskraam duurt vaak zeven tot tien dagen, als het langer duurt is dit wel een indicatie om de cliënt door te sturen. Als er een abortus imminens is vastgesteld, maar een spontane abortus zet niet door, kan de cliënt in overleg naar de gynaecoloog gestuurd worden om de zwangerschap af te breken. Andere indicaties om de cliënt door te sturen zijn het vermoeden op een incomplete abortus, verdenking op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, hevig bloedverlies en koorts (abortus febrilis).
Als de miskraam plaats vindt na de tiende week van de zwangerschap en de cliënt is rhesus negatief, is het nodig dat zij anti-D toegediend krijgt. Dit is ook nodig als er voor de tiende week nacurretage heeft plaatsgevonden.

Extra-uteriene zwangerschap

Een extra-uteriene graviditeit is een buitenbaarmoederlijke zwangerschap en kan leiden tot zeer ernstige complicaties, zoals een inwendige bloeding door het scheuren van de eierstok. Vaak is hierbij ook sprake van licht vaginaal bloedverlies. Ook kan er sprake zijn van schouderpijn of ‘loze aandrang’. De verloskundige kan bij verdenking op een EUG uitwendig en inwendig onderzoek doen. Bij uitwendig onderzoek wordt er gelet op druk- en loslaatpijn van de onderbuik, peritoneale prikkeling, als symptoom van een intra-abdominale bloeding. Bij inwendig onderzoek moet er gelet worden op slingerpijn van de baarmoedermond en pijn of een pijnlijke weerstand naast de baarmoeder. Als er symptomen van een EUG aanwezig zijn, moet de cliënt met spoed naar de gynaecoloog verwezen worden. Deze kan dan met echoscopie of laparoschopie een EUG vaststellen of uitsluiten. De gynaecoloog zal overgaan tot operatieve behandeling door middel van een laparoscopie of laparotomie, waarbij in sommige gevallen ook de eierstok verwijderd wordt.

Mola Hydatidosa

Mola hydatidosa is een zeldzame oorzaak van een miskraam. Er is geen sprake van een vrucht en de trofoblast vormt veel met vocht gevulde blaasjes. Symptomen van een mola hydatidosa zijn dat de baarmoeder meestal groter is dan verwacht bij de zwangerschapsduur en frequente bloedingen. Ook is de uitscheiding van hCG in de urine erg hoog en zijn op de echo de blaasjes zichtbaar. Als de diagnose gesteld is, is het nodig dat de mola hydatidosa verwijderd wordt door de gynaecoloog, door middel van een echoscopisch begeleidde zuigcurretage. Op deze manier kan de fertiliteit van de cliënt behouden worden.

Cervicale of vaginale afwijkingen

Tijdens de zwangerschap kan er ook bloedverlies optreden, zonder verloskundige oorzaak. Dit zijn vaak cervicale of vaginale afwijkingen, zoals bijvoorbeeld een baarmoederhalspoliep of baarmoederhalstumor. Deze afwijkingen worden vaak per toeval ontdekt door de gynaecoloog, als de cliënt is doorgestuurd voor verder onderzoek naar het bloedverlies. Deze zal hier vervolgens beleid op maken.