Ziekte van Graves: Overproductie van schildklierhormonen

De ziekte van Graves is een auto-immuunziekte die leidt tot een overactieve schildklier (hyperthyreoïdie). Een auto-immuunziekte is een aandoening die optreedt wanneer het immuunsysteem ten onrechte gezond weefsel aanvalt. Diverse fysieke en mentale symptomen ontstaan als gevolg van de ziekte van Graves. Oogproblemen zijn kenmerkend bij de ziekte. De behandeling bestaat uit (levenslange) medicijnen en chirurgie om de overproductie van schildklierhormonen af te remmen en de symptomen te verminderen. De behandeling verloopt meestal succesvol al ontstaan bij veel patiënten na verloop van tijd symptomen van een te traag werkende schildklier (hypothyreoïdie). De Ierse arts Robert Graves (1797–1853) beschreef voor het eerst deze vorm van een te snel werkende schildklier circa 1830.

• Synoniemen ziekte van Graves
• Epidemiologie aandoening
• Oorzaken van overproductie schildklierhormonen
• Risicofactoren
• Symptomen auto-immuunaandoening
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling met medicatie en chirurgie
• Prognose van te snel werkende schildklier is vaak goed
• Complicaties door hyperthyreoïdie

Synoniemen ziekte van Graves

De ziekte van Graves is nog bekend onder andere synoniemen:

• diffuse thyrotoxische struma
• hyperthyreoïdie – Graves
• thyrotoxicose – Graves
• ziekte van Basedow
• ziekte van Graves-Basedow

Epidemiologie aandoening

De incidentie van de ziekte van Graves bedraagt 100-200 gevallen per 100.000 inwoners per jaar. Vrouwen tussen de twintig en veertig jaar zijn het vaakst aangetast door de ziekte van Graves, maar de ziekte is op elke leeftijd mogelijk, en de ziekte tast eveneens mannen aan.

Oorzaken van overproductie schildklierhormonen

Vorm van te snel werkende schildklier

De schildklier is een belangrijk orgaan van het endocriene systeem. De klier bevindt zich aan de voorzijde van de hals waarboven de sleutelbeenderen samenkomen. Deze klier geeft de hormonen thyroxine (T4) en triiodothyronine (T3) vrij die nodig zijn voor de stofwisseling van het lichaam, met andere woorden voor het reguleren van stemming, gewicht en mentale en fysieke energie. Wanneer het lichaam te veel schildklierhormoon aanmaakt, is sprake van hyperthyreoïdie (te snel werkende schildklier). De ziekte van Graves is de meest voorkomende oorzaak van primaire hyperthyreoïdie.

Auto-immuunaandoening

De auto-immuunaandoening is het gevolg van een abnormaal werkend immuunsysteem dat ervoor zorgt dat de schildklier te veel schildklierhormoon aanmaakt. De ziekte van Graves gaat vaak gepaard met andere auto-immuunziekten zoals:

• het Sjögren-syndroom (aandoening met droge ogen, droge mond en droge keel)
• systemische lupus erythematosus en myasthenia gravis (aandoening met spierzwakte aan gezicht = gezichtszwakte, ledematen en ogen).
• reumatoïde artritis (ontsteking van gewrichten en organen)
• pernicieuze anemie (vitamine B12-tekort)
• vitiligo (pijnloze witte vlekken op de huid)
• bijnierinsufficiëntie
• systemische sclerose (aandoening met symptomen aan huid en organen)

Risicofactoren

Naast de andere auto-immuunaandoeningen die vaak gepaard gaan met de ziekte, lijden sommige patiënten met de ziekte van Graves eveneens aan diabetes mellitus type 1 (suikerziekte). Een zwangerschap of recente bevalling is een risicofactor, vooral voor vrouwen die genetisch gevoelig zijn. Emotionele of lichamelijke stress is een uitlokkende factor voor de ziekte van Graves voor mensen die hiervoor genetisch vatbaar zijn. Roken speelt tot slot een rol bij de totstandkoming van de auto-immuunaandoening.

Symptomen auto-immuunaandoening

Jongeren

Jongere patiënten ervaren zowel fysieke als mentale symptomen die veelal het gevolg zijn van een verhoogd metabolisme. Vooral de ooggerelateerde symptomen zijn kenmerkend bij de ziekte van Graves.

Fysiek
Volgende fysieke tekenen zijn mogelijk:

• bloed: gemakkelijk blauwe plekken krijgen
• endocrien: een onregelmatige menstruatie, een verminderde menstrueel volume, secundaire amenorroe (minstens zes maanden geen menstruatie hebben), gynaecomastie (borstontwikkeling bij de man), impotentie, erectiestoornissen of een verminderd libido
• hart: een snelle of onregelmatige hartslag, hartkloppingen (palpitaties), kortademigheid bij inspanning, pijn op de borst en oedeem (vochtophoping)
• huid: haaruitval (alopecia), overmatig zweten (hyperhidrose), loslaten van de nagels (onycholyse), warme, vochtige huid en soms milde klonterige roodachtige verdikking van de huid in de voorkant van de schenen (pretibiaal myxoedeem)
• maag en darmen: verhoogde darmtransit met een verhoogde frequentie van de stoelgang
• metabolisme: warmte-intolerantie (niet kunnen verdragen van warmte), een toegenomen eetlust (ondanks het feit dat de patiënt gewicht verliest), moeilijkheden om diabetes onder controle te krijgen
• neuromusculair: bevingen in de handen (handtremoren) en vingers, proximale spierzwakte, gemakkelijk vermoeidheid, periodieke verlamming bij bepaalde gevoelige patiënten
• nieren: vaak plassen (pollakisurie), veel dorst hebben (polydipsie)
• skelet: spierzwakte van de heupen en schouders, rugpijn, een verhoogd risico op fracturen

Ogen
Graves oftalmopathie is een verzameling van ooggerelateerde symptomen als gevolg van de ziekte van Graves. De oogziekte van Graves treft ongeveer 30% van de patiënten met de ziekte van Graves. De auto-immuunaandoening tast hierbij de spieren en andere weefsels rond de ogen aan. Dit resulteert in volgende symptomen:

• druk of pijn in de ogen
• dubbelzien (diplopie)
• een verlies van het gezichtsvermogen
• een zanderig gevoel in de ogen
• gezwollen oogleden of ingetrokken oogleden
• lichtgevoeligheid (fotofobie)
• rode ogen, ontstoken ogen (oogontsteking) of geïrriteerde ogen
• tranende ogen
• uitpuilende ogen (exoftalmie)

Mentale symptomen
Mentale symptomen zijn bijvoorbeeld:

• angst
• concentratieproblemen
• nervositeit
• prikkelbaarheid
• rusteloosheid
• slaapproblemen
• woede

Ouderen

Oudere patiënten ervaren naast geheugenverlies, zwakte en vermoeidheid ook een snelle of onregelmatige hartslag en pijn op de borst.

Diagnose en onderzoeken

Lichamelijk onderzoek

De arts bemerkt bij het lichamelijk onderzoek naast de aanwezige symptomen, dat de patiënt een verhoogde hartslag (tachycardie) heeft. Ook betast hij de nek tijdens het lichamelijk onderzoek, en dan identificeert hij een vergrote schildklier, hetgeen in medische termen gekend is als een struma. Zelden zijn gezwollen lymfeklieren (lymfadenopathie) aanwezig en is de milt gezwollen (splenomegalie).

Diagnostisch onderzoek
De arts voert nog een bloedonderzoek uit om het niveau van TSH (thyroïdstimulerend hormoon), T3 en vrije T4 te meten. Ook is een radioactieve jodiumopname en scan nuttig. Bij ooggerelateerde problemen zet de arts mogelijk bijkomend een CT-scan van de oogkas of oogechografie in. De patiënt krijgt tot slot een uitgebreid oogonderzoek.

Differentiële diagnose

De ziekte van Graves is vrij eenvoudig te diagnosticeren, maar volgende aandoeningen moet de arts zien uit te sluiten omdat het klinisch beeld hiervan gelijkaardig is:

• abnormale schildklier-bindende eiwitten (bijvoorbeeld thyroxine autoantilichamen, abnormale concentratie of binding van thyroxine-bindend globuline of transthyretine)
• angststoornissen
• cocaïne toxiciteit
• door geneesmiddelen veroorzaakte hyperthyreoïdie (bijvoorbeeld gejodeerd contrast, amiodarone, jodiumsupplementen)
• door geneesmiddelen veroorzaakte thyroïditis (bv amiodaron, interferon-alfa)
• door straling veroorzaakte thyroïditis (ontsteking en zwelling van schildklier)
• een exogeen schildklierhormoon (bedoeld of onbedoeld)
• een papillair schildkliercarcinoom
• feochromocytoom (bijniertumor met afgifte van hormonen)
• Hashimoto thyroïditis (verminderde schildklierfunctie)
• het Wolff-Parkinson-White Syndroom
• hyperemesis gravidarum (misselijkheid en braken bij de zwangerschap)
• hypofyse resistentie tegen schildklierhormoon
• postpartum thyroïditis
• stille thyroïiditis
• struma ovarii (eierstoktumor met buikpijn en bekkenpijn)
• subacute thyroïditis
• thyrotropine producerende hypofyseadenomen (goedaardig gezwellen in hypofyse van hersenen)
• toxisch multinodulair struma
• trofoblastische tumoren

Behandeling met medicatie en chirurgie

De behandeling van de ziekte van Graves is gericht op het beheersen van de overactieve schildklier. De arts gebruikt hiervoor speciale geneesmiddelen, gekend als bètablokkers. Hierdoor verminderen de symptomen van een snelle hartslag, zweten en angst. Hyperthyreoïdie behandelt de arts met één of meer behandelingen waaronder met medicijnen of chirurgie.

Medicijnen

Thyreostatica blokkeren of wijzigen de werking van de schildklier rond het jodiumgebruik. Deze geneesmiddelen zijn inzetbaar om de overactieve schildklier onder controle te krijgen vlak voor een operatie of een langdurige behandeling. Radioactieve jodiumtherapie is ook bruikbaar waarbij de patiënt radioactief jodium oraal (via de mond) inneemt. Dit medicijn gaat naar het overactieve schildklierweefsel en veroorzaakt daar schade.

Chirurgie

Chirurgie is mogelijk om de schildklier te verwijderen. Na een radioactieve jodiumbehandeling of operatie is het nodig om levenslang vervangende schildklierhormonen te nemen.

Ogen

Enkele oogproblemen gerelateerd aan de ziekte van Graves verbeteren vaak na behandeling met medicijnen, radiotherapie of chirurgie. Radioactieve jodiumtherapie verergert soms oogproblemen. De oogproblemen zijn doorgaans ernstiger bij patiënten die roken, zelfs nadat de hyperthyreoïdie onder controle is bij de behandeling. Soms is prednison (steroïde medicatie die het immuunsysteem onderdrukt) nodig om irritatie en zwelling te verminderen. Mogelijk moet de patiënt de ogen ’s nachts dichtplakken om uitdroging te voorkomen. Een zonnebril en oogdruppels verminderen oogirritatie. In zeldzame gevallen is een operatie of radiotherapie (verschillend van radioactief jodium) nodig om verdere schade aan het oog en gezichtsverlies voorkomen.

Prognose van te snel werkende schildklier is vaak goed

De ziekte van Graves reageert vaak goed op de behandeling. Een schildklieroperatie of radioactief jodium veroorzaken soms wel een te traag werkende schildklier (hypothyreoïdie). Zonder het verkrijgen van de juiste dosering van vervangende schildklierhormonen, leidt hypothyreoïdie tot een depressie, een gewichtstoename en/of geestelijke en lichamelijke traagheid.

Complicaties door hyperthyreoïdie

De complicaties van de ziekte van Graves zijn erg variabel en bestaan voornamelijk uit broze botten, hartaandoeningen, een schildklierstorm en zwangerschapsproblemen.

Broze botten

Onbehandelde hyperthyreoïdie leidt soms tot osteoporose (verlies van botmassa met risico op botbreuken). De sterkte van botten hangt gedeeltelijk af van de hoeveelheid calcium en andere mineralen die ze bevatten. Te veel schildklierhormoon in het lichaam zijn niet goed omdat het lichaam dan niet zo goed in staat is om calcium op te nemen in de botten.

Hartaandoeningen

Hartritmestoornissen komen soms ook voor als complicatie van de ziekte van Graves. Veranderingen in de structuur en functie van de hartspier en het onvermogen van het hart om voldoende bloed te pompen in het lichaam (congestief hartfalen), zijn hierbij kenmerkend.

Schildklierstorm
Een zeldzame, maar levensbedreigende complicatie van de ziekte van Graves is een schildklierstorm, ook wel bekend als “versnelde hyperthyreoïdie” of “thyrotoxische crisis”. Ernstige onbehandelde of onvoldoende hyperthyreoïdie is hiervan de oorzaak. De plotse en drastische toename van schildklierhormonen zorgt voor onder andere koorts, overvloedig zweten, braken, diarree, delirium (acute verwardheid met wijzigingen in de hersenfunctie), ernstige zwakte, epileptische aanvallen, een sterk onregelmatige hartslag, een gele huid en ogen (geelzucht), een ernstige lage bloeddruk (hypotensie) en een coma. Een schildklierstorm is een medische noodsituatie.

Zwangerschapsproblemen

Mogelijke complicaties van de ziekte van Graves tijdens de zwangerschap omvatten een miskraam, een vroeggeboorte, foetale schildklierafwijkingen, een slechte groei van de foetus, hartfalen (slecht rondpompen van bloed door het hart) van de moeder en pre-eclampsie (ernstige zwangerschapscomplicatie met eiwit in urine en hoge bloeddruk). Pre-eclampsie is een maternale aandoening die leidt tot een hoge bloeddruk (hypertensie) en andere ernstige symptomen.

Lees verder

• Struma (goiter, kropgezwel): Zwelling van schildklier
• Hyperthyreoïdie: Overmatig actieve (overactieve) schildklier
• Oogziekte van Graves: Schildklierziekte met uitpuilende ogen
• Thyrotoxicose: Verhoogde schildklierhormonen in bloed
• Thyroïditis: Ontsteking en zwelling van schildklier