InfoNu.nl > Mens en Gezondheid > Aandoeningen > Glioom: Primaire hersentumor met schade aan hersenen

Glioom: Primaire hersentumor met schade aan hersenen

Glioom: Primaire hersentumor met schade aan hersenen Gliomen zijn één van de meest voorkomende soorten primaire hersentumoren. De tumor ontwikkelt zich bijgevolg in de hersenen en het ruggenmerg en ontstaat niet door uitzaaiingen van een andere kankervorm. Gliomen tasten de hersenfunctie aan en zijn mogelijk levensbedreigend, al hangt dit af van de locatie en het groeitempo. Problemen met het denken, de concentratie en het geheugen zijn mogelijk in combinatie met misselijkheid, hoofdpijn, visusproblemen, spraakproblemen enzovoort. In het algemeen zijn volgende behandelingen mogelijk bij de hersentumor: chirurgie, bestraling en chemotherapie. De vooruitzichten van een glioom zijn over het algemeen niet goed.

Werking van de hersenen

Samen met het ruggenmerg en de zenuwen vormen de hersenen het zenuwstelsel. Het zenuwstelsel reguleert alles wat een mens doet, denkt en voelt. Het hersenweefsel bestaat uit zenuwcellen of ganglioncellen, maar ook uit gliacellen (steuncellen) en uit cellen waaruit de bloedvaten bestaan. Gliacellen zijn belangrijk voor de stofwisseling van het gehele weefsel. Ze bestrijden infecties en ruimen zieke cellen op. Door de hersenen, die diverse lichaamsfuncties reguleren, zijn mensen in staat om te lopen, schrijven, eten, ... Mensen nemen signalen uit de omgeving waar en zijn zo in staat om te zien, te horen, te ruiken en te voelen. De uit bot bestaande schedel, heeft een beschermende functie ten opzichte van de hersenen. De hersenen zijn voorts ingedeeld in de grote hersenen, de tussenhersenen, de kleine hersenen en de hersenstam. Deze zijn omgeven door hersenvliezen. Rondom de hersenen en in enkele ruimtes bevindt zich liquor (vocht). Het bloed in de hersenen zorgt er tot slot voor dat mensen goed functioneren.

Oorzaken van een primaire hersentumor

Het lichaam is opgebouwd uit miljoenen cellen. Voortdurend ontstaan door celdeling nieuwe cellen en worden beschadigde en verouderde cellen vervangen. Bij een hersentumor treedt een fout op met de celdeling. De cellen hebben allemaal een ongeremde celdeling. De cel gaat zich namelijk overmatig delen en zo ontstaat een gezwel of een tumor. Hierdoor groeit een maligne (kwaadaardige) tumor in in het gezonde, omringende weefsel. Een benigne (goedaardige) tumor is ook mogelijk in de hersenen, maar deze groeit niet in in het omringende weefsel en zaait niet uit (metastaseert niet). Mogelijk drukt deze tumor wel op andere weefsels waardoor alsnog schade optreedt aan de weefsels. Daarnaast bevindt de benigne tumor zich mogelijk op een plaats waar de arts de tumor niet goed kan verwijderen omdat hierdoor anders schade aan ander weefsel ontstaat.

Epidemiologie van gliomen

Gliomen zijn het meest voorkomend bij ouderen tussen de zestig en tachtig jaar. Een hersentumor verschijnt echter mogelijk op elke leeftijd. Bepaalde soorten gliomen, zoals ependymomen en pilocytische astrocytomen, komen vaker voor bij kinderen en jongvolwassenen. Mannen en vrouwen zijn in gelijke aantallen getroffen.

Oorzaken van een glioom

Een glioom is een primaire hersentumor die vanuit de hersencellen zelf ontstaat en niet tot stand komt door uitzaaiingen van een ander type kanker in de hersenen. Deze intracerebrale tumor (tumor die zich ontwikkelt in de hersenen) ontstaat in de steuncellen (= glia) van de hersenen. Afhankelijk van het celtype waaruit het glioom is opgebouwd, onderscheidt de arts astrocytomen, ependymomen en oligodendrogliomen. Bij patiënten met een glioom treedt voortdurend schade op aan de hersenen, omdat de groeiende tumor steeds meer ruimte inneemt en druk uitoefent. De tumor drukt de omliggende hersencellen als het ware plat. Daarnaast drukt de tumor de bloedvaten mogelijk toe waardoor bepaalde hersencellen geen bloedtoevoer, zuurstof en voedingsstoffen meer krijgen. De oorzaak van een glioom is onduidelijk anno oktober 2017.

Risicofactoren van tumor in hersenen

Enkele risicofactoren verhogen de kans op de ontwikkeling van een glioom.

Aandoeningen
Een glioom is niet erfelijk, maar gaat mogelijk wel gepaard met enkele zeldzame erfelijke afwijkingen. Meestal is een glioom dan bij de geboorte aanwezig in het lichaam.

Blootstelling aan straling
Patiënten die blootgesteld zijn aan ioniserende straling, hebben een verhoogd risico op een hersentumor. Voorbeelden van ioniserende straling zijn radiotherapie die inzetbaar is voor de behandeling van kanker, maar ook de straling die vrijkomt bij een atoombom. Eenandere mogelijke risicofactor voor een glioom is het langdurig gebruik van een mobiele telefoon. Dit wees een wetenschappelijk onderzoek uit waarvan de resultaten verschenen in het tijdschrift Journal of Cancer Research and Therapy in december 2016.

Familiegeschiedenis
Normaal gesproken komt een glioom niet voor in families. Wanneer toch een familiegeschiedenis van een glioom aanwezig is, vergroot het risico om deze tumor eveneens te krijgen. Mogelijk zijn hierbij enkele genen betrokken, maar het verband tussen deze genetische variaties en hersentumoren is nog niet verder onderzocht anno oktober 2017.

Leeftijd
Het risico op een hersentumor neemt toe bij het verouderen.

Type glioom

Gliomen zijn onder te verdelen in typen. De belangrijkste soorten zijn astrocytomen en oligodendrogliomen. Een combinatie van beide is ook mogelijk. Ook ependymomen komen voor. Al deze typen zijn laaggradig en hooggradig.

Astrocytomen

Astrocytomen zijn kleine stervormige cellen die voortvloeien uit astrocyten. Ze hebben onderling verbonden uitlopers. Het zijn de meest voorkomende gliomen met een overlevingskans van drie tot vijf jaar. De meest kwaadaardige is de hooggradige astrocytoom, ook wel glioblastoom genoemd. De overlevingskans bedraagt hierbij drie tot twaalf maanden. De arts vindt een astrocytoom bij volwassenen meestal in één van de hemisferen (linker- of rechterhelft van de grote hersenen).

Oligodendrogliomen

Deze ronde cellen ontwikkelen zich uit de oligodendrocyten. Ze hebben vaak geen duidelijke celuitlopers. De overlevingsduur is afhankelijk van de graad van kwaadaardigheid, dit varieert van vijf tot tien jaar. Bij de patiënt volgt een operatieve behandeling met radiotherapie (nabestraling) en chemotherapie.

Oligo-astrocytomen (menggliomen)

Een mengvorm van oligodendrogliomen en astrocytomen is gekend als een oligo-astrocytoom, of ook wel mengglioom.

Ependymomen

Enkele typen ependymomen zijn een anaplastische ependymoom, een myxopapillair ependymoom en een subependymoom. Wanneer de arts de tumor volledig verwijderd heeft, is de overlevingskans beter dan wanneer resten van de tumor aanwezig blijven bij de operatie.

Gradaties maligniteit

Naast de typen zijn de gliomen eveneens onder te verdelen in gradaties. Zowel laaggradige als hooggradige gliomen zijn mogelijk. De gradering zegt iets over de groeisnelheid van de tumor en de mate van kwaadaardigheid.

Laaggradig glioom
Een laaggradig glioom groeit langzaam. In tegenstelling tot een goedaardige tumor ergens anders in het lichaam is dit soort glioom niet scherp begrensd. Het tumorweefsel verspreidt zich tussen gezond hersenweefsel. Hierdoor is het moeilijk om het geheel operatief te verwijderen. De tumor groeit na verloop van tijd soms weer aan. Laaggradige tumoren komen meestal voor bij patiënten tussen de twintig en veertig jaar. Ze ontaarden zich mogelijk in een hogere gradering.

Hooggradig glioom
Een hooggradig glioom is evenmin scherp begrensd en verspreidt zich ook tussen gezond hersenweefsel. Hooggradige gliomen gedragen zich echter veel kwaadaardiger. Ze groeien sneller en ongeremder. De gehele verwijdering van dit soort glioom is niet mogelijk. Deze tumor komt vrijwel altijd terug. Een glioom zaait bijna nooit uit naar andere organen. Hooggradige tumoren komen meestal voor bij patiënten tussen de vijftig en zeventig jaar.

Graad I
Deze vorm van tumoren zijn benigne (goedaardig). Op microscopisch vlak lijken ze bijna op normale cellen. Ze groeien zeer langzaam en groeien niet in het omringende weefsel. De tumor komt bijna niet voor bij volwassenen. Meestal is deze hersentumor geassocieerd met een langdurige overleving.

Graad II
Op microscopisch vlak zijn de tumorcellen meer afwijkend dan bij deze van graad 1. Het is mogelijk dat de tumorcellen in omringend, normaal weefsel gaan ingroeien. De tumor is nog bestempeld als goedaardig en groeit langzaam. Wel ontaardt de tumor mogelijk in een hooggradige tumor.

Graad III
De tumorcellen groeien in omringend weefsel; het zijn afwijkende cellen die zich actief delen. De tumorcellen zijn afwijkend op microscopisch vlak. De tumor heeft eveneens de neiging om te ontaarden als een hooggradig glioom.

Graad IV
Deze vorm van tumor is zeer kwaadaardig. De abnormale cellen reproduceren zich zeer snel. Op microscopisch vlak is een zeer abnormale verschijning te zien. De tumor verspreidt zich voorts snel en groeit in grote hoeveelheden in het omringende weefsel. Het astrocytoom IV is de meest voorkomende tumor, ook wel glioblastoom (glioblastoma) genoemd. Dit is één van de meest kwaadaardige tumoren die mogelijk in het menselijk lichaam voorkomt.

Symptomen

De linkerhelft van de hersenen is verantwoordelijk voor het spraakcentrum, het bewegingscentrum en het gevoelscentrum. Als een tumor zich in één van deze delen bevindt, heeft de patiënt meteen opvallende symptomen. Wanneer een hersentumor zich in de 'stille' zone bevindt, zijn de symptomen onopvallend. Andere gebieden nemen namelijk deze functies over.

Klachten
De klachten zijn afhankelijk van de locatie, het type, de grootte en het groeipercentage van de hersentumor. Deze symptomen komen meestal geleidelijk op over een periode van dagen tot maanden. De meeste symptomen van een hersentumor zijn vrij algemeen en zijn eveneens mogelijk toe te wijzen aan een aantal andere, goedaardige aandoeningen. Volgende klachten of symptomen wijzen in de richting van een hersentumor:

Diagnose en onderzoeken

Vraaggesprek
Patiënten met een hersentumor doorlopen altijd een groot traject van allerlei stappen. Ze komen met hun klachten eerst bij de huisarts terecht, die de patiënt uitgebreid bevraagt over de aard van de symptomen. Op deze manier krijgt de huisarts een indruk over de hersenfuncties zoals het denken, het geheugen en het spraak- en taalvermogen. De arts verwijst de patiënt meestal voor verder onderzoek door naar een neuroloog wanneer blijkt dat de patiënt zich presenteert met nieuwe hoofdpijn in combinatie met misselijkheid, braken of uitvalsverschijnselen.

Lichamelijk onderzoek
De neuroloog bevraagt de patiënt net zoals bij de huisarts eerst over de klachten. Daarna volgt een neurologisch onderzoek en lichamelijk onderzoek. Tijdens het lichamelijk onderzoek controleert de arts of de hersenen nog goede seinen doorgeven aan het lichaam. Hij controleert met andere woorden het gezichtsvermogen, de kracht in de armen en benen, het spraakvermogen, het evenwicht en het geheugen. Meestal bestelt hij daarna dan enkele beeldvormende onderzoeken.

Diagnostisch onderzoek
De arts laat bij een vermoeden van een glioom een MRI-scan, CT-scan en/of een EEG (elektro-encefalografie: hersenfilmpje) uitvoeren. Hij bekomt zo afwijkende resultaten en een gestoorde hersenfunctie, en krijgt een beeld van de grootte en locatie van de hersentumor. Om de groeisnelheid van de hersentumor in te schatten, is nog een PET-scan nodig. Dankzij een angiografie is het bovendien mogelijk om abnormale bloedvaten of een abnormale bloedtoevoer van de tumor in beeld te brengen. Verder is een hersenbiopsie nodig, waarbij de arts een klein stukje verdacht hersenweefsel verwijdert. Het wegnemen van het stukje hersenweefsel gebeurt door middel van een craniotomie, een chirurgische ingreep waarbij de arts de schedel opent. De arts laat het verkregen weefsel dan bestuderen in een laboratorium door een patholoog. Op deze manier is de arts in staat om de precieze graad en het type van de hersentumor te bepalen, hetgeen nuttig is voor het opstellen van een individueel behandeltraject.

Behandeling van kanker

De behandeling van een glioom bestaat net zoals vele kankerbehandelingen uit een combinatie van chirurgie, radiotherapie en/of chemotherapie. De behandeling is afhankelijk van de aard van de tumor, de klachten en de ligging ten opzichte van de hersenstructuren. Bij een hersentumor gaat het vaak om een palliatieve behandeling. De arts tracht hierbij de ziekte te remmen en de klachten te minderen.

Chirurgie
Chirurgie vormt de primaire behandeling voor gliomen. De plaats van een tumor speelt een belangrijke rol. Het is niet altijd mogelijk een tumor volledig te verwijderen als deze erg diep in de hersenen ligt of wanneer deze zich in een deel bevindt dat voor het functioneren belangrijk is. Bij een laaggradig glioom wacht de arts meestal af hoe alles verloopt, omdat dit zeer langzaam groeit. Het is soms verantwoord om af te wachten, omdat een hersentumor vrijwel nooit uitzaaiingen heeft. Wel controleert de arts regelmatig via een MRI- of CT-scan of de tumor verder uitbreidt of niet. Indien de tumor toch in aanmerking komt voor een operatieve verwijdering, gebruikt de arts een trepanatie. Een trepanatie heeft tot doel zoveel mogelijk tumorweefsel te verwijderen, afhankelijk van de plaats van de tumor. Complicaties van een operatie zijn een infectie, een bloeding, beschadiging van de hersenen en lekkage van hersenvocht.

Radiotherapie
Radiotherapie is een medische behandelingstechniek waarbij de patiënt via een toestel bestraald wordt. Bestraling heeft als doel de kankercellen geheel of gedeeltelijk te vernietigen. Radiotherapie bestraalt eveneens gezonde cellen, maar deze herstellen zich over het algemeen, hetgeen niet lukt bij kankercellen. Bestraling gebeurt inwendig (brachytherapie) of uitwendig. Complicaties van radiotherapie zijn erg divers zoals concentratieverlies, haaruitval, hormonale veranderingen en vermoeidheid. Bij een hersentumor achter de ogen, heeft de patiënt last van droge ogen en ontstaat sneller een vertroebelde ooglens (cataract).

Chemotherapie
Chemotherapie is de behandeling van kanker door middel van geneesmiddelen. Deze zijn in medische termen eveneens gekend als 'cytostatica'. De medicatie remt de groei van de kankercellen of vernietigt de cellen. De medicijnen neemt de patiënt in via de mond (oraal) of via een infuus (intraveneus, via een ader). Bij radiotherapie en chirurgie gebeurt een beschadiging van de kankercellen op een specifieke plaats. Chemotherapie vernietigt kankercellen die zich verspreid hebben in andere lichaamsdelen. De therapie tast ook de gezonde cellen aan. Snelgroeiende gezonde cellen zoals deze van het beenmerg, de bloedcellen, de haarcellen, het slijmvlies van het spijsverteringskanaal en het voorplantingsorgaan zijn gevoelig voor chemotherapie. De bijwerkingen hangen af van patiënt tot patiënt. Sommige patiënten ervaren meer last dan anderen. Het hangt vaak samen met de duur en de dosis van de behandeling. Meestal zijn volgende bijwerkingen mogelijk: misselijkheid, een verlies van eetlust, haarverlies en vermoeidheid. Het aantal bloedcellen daalt bij chemotherapie. Daarom controleert de arts gedurende de hele behandeling het bloed nauwgezet op het aantal rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes. Het beenmerg herstelt zich wel altijd, maar het aantal bloedcellen vermindert mogelijk flink.

Prognose van schade aan hersenen

De prognose van een glioom is zelfs na een standaard behandeling op basis van chirurgie, radiotherapie en chemotherapie vrij slecht. Patiënten met laaggradige gliomen hebben over het algemeen wel een langere overlevingsduur dan hooggradige gliomen.

Preventie

Bekende levensstijlaanpassingen of andere maatregelen zijn niet bekend ter preventie van een glioom.

Complicaties bij kwaadaardig gezwel in de hersenen

Patiënten met hersentumoren hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van bloedstolsels in het been (diep veneuze trombose: pijn en zwelling aan het been en bekken) een longembolie of een beroerte (onvoldoende bloedtoevoer naar de hersenen met lichamelijke en mentale symptomen). Verder komen ondanks de vele behandelingsmogelijkheden patiënten te overlijden als gevolg van een glioom.

Lees verder

© 2017 - 2019 Miske, het auteursrecht (tenzij anders vermeld) van dit artikel ligt bij de infoteur. Zonder toestemming van de infoteur is vermenigvuldiging verboden. Deze informatie is van informatieve aard en geen vervanging voor professioneel medisch advies. Raadpleeg bij medische problemen en/of vragen altijd een arts.
Gerelateerde artikelen
Een hersentumorEen hersentumorEen hersentumor kan goedaardig maar ook kwaadaardig zijn. De tumor kan groter worden waardoor het erg gevaarlijk wordt.…
Hersenkanker: Hersentumoren en uitzaaiingen naar de hersenenHersenkanker: Hersentumoren en uitzaaiingen naar de hersenenEr bestaan verschillende vormen van hersenkanker. Een hersentumor ontstaat in de hersenen zelf maar er bestaat ook herse…
Hersentumor GBM bestaat uit vier typenHersentumor GBM bestaat uit vier typenDe meest voorkomende vorm van kwaadaardige hersentumoren bij volwassenen blijkt uit vier verschillende typen te bestaan…
Hersentumor of hersengezwel, wat zijn de symptomenHersentumoren zijn één van de meest voorkomende tumoren bij de mens en bij kinderen kan men zelfs stellen dat het het me…
Leven met kanker: HersentumorLeven met kanker: HersentumorBijna 1.000 mensen krijgen jaarlijks te maken met een hersentumor. De oorzaken kunnen straling zijn. De symptomen zijn a…
Bronnen en referenties
  • Inleidingsfoto: Geralt, Pixabay
  • Geraadpleegd op 20 oktober 2017
  • (2002). Instructions for use and handling, and disposal. Medac.
  • (2007). Europees openbaar beoordelingsrapport - Gliolan. London: EMEA.
  • All About Adult Gliomas, https://www.oncolink.org/cancers/brain-tumors/all-about-adult-gliomas
  • Brankaer, B., Haustermans, K., Pannekoeke, L., & Van Eycken, L. (2010, juni). Radiotherapie.
  • Cahill, J., MS, RN, Armstrong, T., PhD, & ANP-BC. (2011). Caring for an adult with a malignant primary brain tumor. Nursing, 28-33.
  • Coëlho, Medisch Zakwoordenboek, digitale editie, versie 2010
  • Depaepe, W. (sd). Neuroanatomie en Neurochirurgie voor verpleegkundigen. Gent: Academia Press.
  • Depauw. (2011, oktober 31). hersentumoren. Opgeroepen op februari maandag, 2013, van Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie: http://www.nvvn.org/patienteninfo/certumoren.php
  • Diagnosis, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/glioma/diagnosis-treatment/drc-20350255
  • Erica-algemeen ziekenhuis. (s.a.). Patiëntenbrochure radicale prostatectomie [Brochure]. Antwerpen, België: Erica ziekenhuis.
  • Gerards, F. (2000). Health Counseling: het adviesgesprek in de (para)medische en verpleegkundige zorg. Baarn: H. Nelissen.
  • Go, K., & Blaauw, G. (2010). Basisboek neurochirurgie. Utrecht: De Tijdstroom.
  • Hersentumor.nl, S. (s.a.). Traject. Opgeroepen op maart 12, 2013, van Hersentumor: http://hersentumor.nl/traject/
  • Hersentumoren. (s.a.). Opgeroepen op februari 13, 2013, van Neurochirurgisch Centrum Nijmegen: http://www.nccn.nl/nccn/patienteninfo/schedel_en_hersenen/hersentumoren
  • Huigen, M. (2004). Zelf brochures schrijven. Kluwer, Alphen aan den Rijn: Maartje Grossouw.
  • Infobrochure voor kankerpatiënten en hun familie [Brochure]. Brussel: Leo Leys.
  • Lucienne van Akeren. (2009, maart 2). Patiënteninformatie urologie [Brochure]. AZ Sint-Jozef Malle, Antwerpen, België: Bart Pardon.
  • Maertens, N., & Maris, N. (2000). Patiëntgericht voorlichten, leerboek voor verpleegkundigen., Amsterdam: SWP .
  • Máxima medisch centrum. (s.a.). CT-scan. Opgeroepen op februari 15, 2013, van máxima
  • Medisch centrum: http://radiologie.mmc.nl/radiologie/onderzoeken/ct_scan_computertomografie
  • Menten, p. d., Duerinck, d. J., & Neyns, p. d. (2012, december). Hersentumoren [Brochure]. Brussel: Vlaamse Liga tegen Kanker.
  • Meta-analysis of association between mobile phone use and glioma risk., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28230042
  • Neurochirurgie, N. V. (2009, april). Hersentumoren. Opgeroepen op maart 10, 2013, van NVvN: http://www.nvvn.org/patienteninfo/cer-tumoren.php
  • Neurochirurgie, N. V. (2009, april). Neuronavigatie. Opgeroepen op maart zaterdag, 2013, van NVvN: http://www.nvvn.org/patienteninfo/alg-neuronavigatie.php
  • Neurochirurgie, N. V. (2009, april). Stereotaxie. Opgeroepen op februari 27, 2013, van nvvn: http://www.nvvn.org/patienteninfo/alg-stereotaxie.php
  • Neurochirurgiegroep, N. (s.a.). Operaties. Opgeroepen op februari woensdag, 2013, van
  • Neurochirurgiegroep: http://www.neurochirurgiegroep.be/ingrepen-en-behandelingenschedel-hersenen-operaties
  • Oncdo. (s.a.). Oncdo. Opgeroepen op mei woensdag, 2013, van Communicatiemiddelen: http://www.toolkitvoorlichting.nl/html/topic_F8352C60-BDA7-4987-B382- EFF7DF4060D3_04542BA6-2422-43EE-AF4A-2CCB4137EEC2_6.htm
  • Overview, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/glioma/symptoms-causes/syc-20350251
  • Receptor-Mediated Drug Delivery Systems Targeting to Glioma., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28344260
  • Rottey, S., & Van Gaver, J. (2012, februari). Chemotherapie. Inforbrochure voor kankerpatiënten en hun familie [Brochure]. Brussel, België: Annemie De Winter.
  • Snelders, S., & Meijman, F. (2009). De mondige patiënt: historische kijk op een mythe. Amsterdam: Bakker.
  • Vaessen, N. (2009). Neurochirurgie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.
  • Van Duijn, H., Kollaard, S., & Vinke, H. (2008). Zorgboek Hersentumoren (gliomen). Amsterdam: Stichting September.

Reageer op het artikel "Glioom: Primaire hersentumor met schade aan hersenen"

Plaats als eerste een reactie, vraag of opmerking bij dit artikel. Reacties moeten voldoen aan de huisregels van InfoNu.
Meld mij aan voor de tweewekelijkse InfoNu nieuwsbrief
Ik ga akkoord met de privacyverklaring en ben bekend met de inhoud hiervan
Infoteur: Miske
Laatste update: 16-10-2019
Rubriek: Mens en Gezondheid
Subrubriek: Aandoeningen
Special: Hersenaandoeningen
Bronnen en referenties: 36
Medische informatie…
Deze informatie is van informatieve aard en geen vervanging voor professioneel medisch advies. Raadpleeg bij medische problemen en/of vragen altijd een arts.
Schrijf mee!