Spondylolisthesis: Verschuiving van wervel met pijn & zwakte

Spondylolisthesis, ook wel spondylolisthese of spondyloptosis genoemd, is een aandoening waarbij een wervel in de wervelkolom verschuift ten opzichte van de wervel eronder. Deze verschuiving kan naar voren (anterolisthesis) of naar achteren (retrolisthesis) plaatsvinden. Spondylolisthesis kan aangeboren zijn, maar ontstaat vaak later in het leven door factoren zoals artritis, trauma of stressfracturen door sportblessures. Pijn, stijfheid en zwakte in de benen zijn enkele symptomen van spondylolisthesis. Behandeling varieert van levensstijlaanpassingen en fysiotherapie tot medicatie en soms chirurgie. De prognose is over het algemeen goed, zowel bij milde als ernstige symptomen.

• Epidemiologie van de aandoening
• Mechanisme
• Soorten wervelafglijding
• Oorzaken van wervelafglijding
• Risicofactoren van spondylolisthesis
• Kinderen
• Volwassenen
• Risicogroepen
• Symptomen van spondylolisthesis
• Alarmsymptomen
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling van spondylolisthesis
• Milde tot matige verschuiving van de wervel
• Ernstige verschuiving van een wervel
• Prognose van spondylolisthesis
• Complicaties van spondylolisthesis
• Preventie en levensstijlaanpassingen
• Preventie
• Levensstijlaanpassingen
• Praktische tips voor het leven met / omgaan met spondylolisthesis
• Zorg goed voor je houding
• Voorkom overbelasting en rust voldoende
• Zorg voor een evenwichtig voedingspatroon
• Overweeg fysiotherapie en oefeningen
• Gebruik hulpmiddelen voor ondersteuning
• Blijf alert op pijnsymptomen en overleg met je arts
• Overweeg chirurgische opties bij ernstige gevallen
• Begrijp de impact op je mentale gezondheid
• Misvattingen rond spondylolisthesis
• Spondylolisthesis wordt altijd veroorzaakt door een trauma
• Spondylolisthesis is altijd een pijnlijke aandoening
• Behandeling van spondylolisthesis vereist altijd een operatie
• Spondylolisthesis treft alleen oudere mensen
• Spondylolisthesis heeft altijd invloed op het hele lichaam
• Spondylolisthesis is een zeldzame aandoening
• Spondylolisthesis is altijd een chronische aandoening

Epidemiologie van de aandoening

Prevalentie van spondylolisthesis
Spondylolisthesis is een aandoening waarbij een wervel verschuift ten opzichte van de wervel eronder. De prevalentie varieert afhankelijk van de populatie en de specifieke vorm van spondylolisthesis. In algemene populaties komt het in ongeveer 5% van de gevallen voor, maar dit percentage kan oplopen bij oudere patiënten of bij mensen die fysieke belasting ondervinden. De prevalentie is hoger bij vrouwen dan bij mannen, en de aandoening wordt vaak geassocieerd met leeftijdsgebonden degeneratie van de wervelkolom.

Verschillen tussen subtypen
Spondylolisthesis komt in verschillende vormen voor, afhankelijk van de oorzaak. Het meest voorkomende type is de degeneratieve spondylolisthesis, die voorkomt bij ouderen. Dit wordt gevolgd door de isthmische spondylolisthesis, die meestal voorkomt bij jongeren als gevolg van een defect in de wervelbogen.

Geografische variatie
Er zijn enkele aanwijzingen dat spondylolisthesis vaker voorkomt in bepaalde geografische gebieden, mogelijk door genetische of omgevingsfactoren. In sommige studies worden hogere prevalentiepercentages gerapporteerd in landen met een hoger percentage van fysiek zware beroepen of sportactiviteiten.

Leeftijd en geslacht
De meeste gevallen van spondylolisthesis ontstaan tussen de 30 en 50 jaar, maar het kan ook voorkomen in jongere of oudere leeftijdsgroepen. Vrouwen hebben over het algemeen een hogere prevalentie, vooral in de latere jaren van het leven, vermoedelijk door hormonale veranderingen die bijdragen aan degeneratieve veranderingen in de wervelkolom.

Mechanisme

Anatomische oorzaak van spondylolisthesis
Spondylolisthesis ontstaat wanneer een wervel verschuift ten opzichte van de onderliggende wervel. Dit kan optreden als gevolg van een defect in de pars interarticularis, de verbinding tussen de wervelboog en het wervellichaam, of door degeneratie van de wervelkolom door veroudering of letsel. Dit verschuiven van de wervels kan leiden tot zenuwcompressie en pijn.

Degeneratieve veranderingen en instabiliteit
Naarmate mensen ouder worden, verzwakken de tussenwervelschijven en ligamenten die de wervels op hun plaats houden. Dit kan leiden tot instabiliteit in de wervelkolom, wat het risico op spondylolisthesis vergroot. Bij oudere patiënten is degeneratie van de wervelschijven vaak de belangrijkste oorzaak.

Traumatische oorzaken
In sommige gevallen kan spondylolisthesis het gevolg zijn van een trauma, zoals een ongeluk of intensieve fysieke belasting. Dit kan leiden tot een breuk in de pars interarticularis (istmische spondylolisthesis) of andere structurele schade aan de wervelkolom.

Mechanismen van pijn en zenuwcompressie
De verschuiving van de wervels kan druk uitoefenen op de zenuwen die de wervelkolom verlaten, wat pijn, gevoelloosheid, zwakte en soms incontinentie kan veroorzaken. Dit komt meestal voor in de lumbale wervelkolom en kan ernstige gevolgen hebben voor de mobiliteit van de patiënt.

Soorten wervelafglijding

Bij retrolisthesis verschuift de bovenliggende wervel naar achteren ten opzichte van de onderliggende wervel. Bij anterolisthesis verschuift de bovenliggende wervel naar voren ten opzichte van de onderliggende wervel.

Oorzaken van wervelafglijding

Spondylolisthesis ontstaat wanneer een wervel in de wervelkolom naar voren verschuift en druk uitoefent op de wervel eronder. Dit kan veroorzaakt worden door een afwijking in de wervelkolom, trauma, artritis (gewrichtsontsteking), of stressfracturen door sportblessures.

Risicofactoren van spondylolisthesis

Kinderen

Bij kinderen ontstaat spondylolisthesis vaak tussen de vijfde lendenwervel en het eerste sacrale bot. Deze aandoening kan het gevolg zijn van een aangeboren afwijking in dit deel van de wervelkolom. Bij kinderen kan spondylolisthesis ook ontstaan door een plotseling trauma.

Volwassenen

Bij volwassenen is de meest voorkomende oorzaak een abnormale slijtage van kraakbeen en botten, zoals bij artritis. Andere risicofactoren zijn botziekten en botbreuken. Een veelvoorkomende oorzaak is spondylolyse, een vermoeidheidsbreuk van de wervel die kan leiden tot spondylolisthesis. Bepaalde sportactiviteiten, zoals gymnastiek, gewichtheffen en voetbal, kunnen overbelasting van de wervelkolom veroorzaken, vooral door frequente hyperextensie. Dit kan leiden tot een stressfractuur die de wervel verzwakt en doet verschuiven.

Risicogroepen

Atleten en zwaar lichamelijk werk
Personen die intensieve lichamelijke activiteiten ondernemen, zoals professioneel atleten of mensen die werken in fysiek zware beroepen (bijv. bouwvakkers, tillers), lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van spondylolisthesis.

Ouderen
Ouderen hebben een hoger risico vanwege de degeneratie van de wervelkolom en de tussenwervelschijven. De kans op spondylolisthesis neemt toe naarmate men ouder wordt, vooral in de lumbale wervelkolom.

Personen met aangeboren wervelafwijkingen
Mensen met aangeboren afwijkingen van de wervelkolom, zoals spina bifida of een zwakke pars interarticularis, hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van spondylolisthesis, vooral op jonge leeftijd.

Obesitas en slechte lichaamshouding
Overgewicht en een slechte houding kunnen bijdragen aan extra belasting van de wervelkolom, wat het risico op spondylolisthesis verhoogt.

Symptomen van spondylolisthesis

De symptomen van spondylolisthesis kunnen variëren van mild tot ernstig. Sommige patiënten ervaren geen symptomen, terwijl anderen pas symptomen vertonen naarmate ze ouder worden. De aandoening kan leiden tot verhoogde lordose (voorwaartse kromming van de wervelkolom) en in latere stadia tot kyfose (achterwaartse kromming van de wervelkolom) door afglijden van de wervel.

De symptomen kunnen omvatten:

• Klapvoet (voetafwijking met abnormale loopgang) (soms)
• Gevoeligheid in het gebied van de verplaatste wervel
• Lage rugpijn
• Nekpijn (soms)
• Pijn in één of beide benen
• Pijn, gevoelloosheid of tintelingen in de dijen en billen
• Stijfheid, zoals rugstijfheid
• Spierspanning, zoals een strakke hamstringspier
• Zwakte in de benen

Alarmsymptomen

Pijn in de onderrug
Een van de meest voorkomende symptomen van spondylolisthesis is pijn in de onderrug, die kan verergeren bij langdurig staan, lopen of fysieke activiteit. De pijn kan ook uitstralen naar de benen, vooral bij zenuwcompressie.

Zenuwcompressie: gevoelloosheid en zwakte
Wanneer de verschuivende wervels druk uitoefenen op de zenuwen, kunnen symptomen zoals gevoelloosheid, tintelingen of zwakte in de benen optreden. Dit kan leiden tot verminderde mobiliteit en zelfs verlamming in ernstige gevallen.

Verlies van controle over de blaas of darmen
In ernstige gevallen van zenuwcompressie kan het verlies van controle over de blaas of darmen optreden, wat een dringend medisch noodgeval is.

Bewegingsbeperkingen
Bewegingen zoals het bukken, draaien of lang staan kunnen moeilijk of pijnlijk worden. De patiënt kan moeite hebben met dagelijkse activiteiten zoals lopen, zitten of opstaan.

Diagnose en onderzoeken

Lichamelijk onderzoek
De arts voert een lichamelijk onderzoek uit waarbij hij de rug van de patiënt onderzoekt en vraagt om het been recht omhoog te tillen. Dit kan ongemak of pijn veroorzaken.

Diagnostisch onderzoek
Röntgenfoto's van de wervelkolom kunnen aantonen of een wervel niet op zijn plaats zit of gebroken is. Een CT-scan of MRI-scan kan verder onderzoeken of er sprake is van een vernauwing van het wervelkanaal, bekend als spinale stenose.

Behandeling van spondylolisthesis

De behandeling van spondylolisthesis hangt af van de ernst van de wervelverschuiving.

Milde tot matige verschuiving van de wervel

De meeste patiënten met milde tot matige spondylolisthesis verbeteren door middel van rek- en strekoefeningen die de rugspieren versterken. Als de verschuiving niet ernstig is, kan de patiënt in de meeste gevallen gewoon doorgaan met sportactiviteiten, mits hij geen pijn ervaart. Het is echter belangrijk om deze activiteiten geleidelijk weer op te pakken en mogelijk contactsporten of activiteiten te vermijden die de rug kunnen overbelasten. Röntgenfoto's kunnen periodiek worden gemaakt om te controleren of de toestand niet verergert.

Andere adviezen zijn:

• Het dragen van een rugbrace om de beweging van de wervelkolom te beperken
• Pijnstillers gebruiken, zowel oraal als via injecties in de rug
• Fysiotherapie: houdingstherapie, oefentherapie, adviezen over tiltechnieken, enzovoort

Ernstige verschuiving van een wervel

Bij ernstige spondylolisthesis kan een operatie nodig zijn om de verschoven wervels te fuseren (aan elkaar vast te maken). Dit is noodzakelijk in de volgende situaties:

• Ernstige verschuiving van een wervel
• Aanhoudende ernstige pijn die niet verbetert met conservatieve behandelingen
• Moeite met het beheersen van de darmen (fecale incontinentie) of de blaas (urine-incontinentie)
• Zwakte van de spieren in één of beide benen

Prognose van spondylolisthesis

Herstel en functionele resultaten
De prognose voor spondylolisthesis hangt af van de ernst van de verschuiving en de aanwezigheid van zenuwcompressie. In veel gevallen kan pijn effectief worden beheerd met fysiotherapie, pijnbestrijding en andere conservatieve behandelingen. Bij ernstige gevallen kan chirurgie nodig zijn.

Chronische pijn en invaliditeit
Sommige patiënten ontwikkelen chronische pijn en invaliditeit als gevolg van zenuwcompressie of instabiliteit van de wervelkolom. Dit kan de kwaliteit van leven aanzienlijk beïnvloeden.

Postoperatieve resultaten
Bij patiënten die een operatie ondergaan, zoals een fusie van de wervels, kan de prognose goed zijn, vooral als de operatie tijdig wordt uitgevoerd. De meeste patiënten ervaren een significante verbetering van hun pijn en mobiliteit na de operatie.

Complicaties van spondylolisthesis

Complicaties kunnen optreden als er te veel beweging in de wervelkolom is, wat kan leiden tot druk op zenuwen. Een operatie kan dan nodig zijn om de aandoening te corrigeren.

Andere mogelijke complicaties zijn:

• Infectie
• Langdurige rugpijn
• Tijdelijke of permanente schade aan spinale zenuwwortels, wat kan leiden tot veranderingen in sensatie, spierzwakte of zelfs verlamming van de benen

Preventie en levensstijlaanpassingen

Preventie

Hoewel niet alle gevallen van spondylolisthesis te voorkomen zijn, kunnen bepaalde maatregelen helpen om het risico te verminderen:

• Vermijd overmatige belasting en repetitieve bewegingen die de wervelkolom onder druk zetten, vooral bij intensieve sporten.
• Zorg voor een goede lichaamshouding en gebruik ergonomische hulpmiddelen bij langdurig zitten.
• Voer regelmatig oefeningen uit die de rugspieren versterken en flexibiliteit bevorderen.

Levensstijlaanpassingen

Voor mensen met spondylolisthesis kunnen de volgende levensstijl aanpassingen nuttig zijn:

• Regelmatige fysiotherapie om de rugspieren te versterken en de houding te verbeteren.
• Het dragen van een rugbrace kan helpen om de wervelkolom te ondersteunen en pijn te verminderen.
• Het aanpassen van dagelijkse activiteiten om overbelasting te voorkomen, zoals het vermijden van zware tillen en repetitieve bewegingen.

Praktische tips voor het leven met / omgaan met spondylolisthesis

Spondylolisthesis is een aandoening waarbij een wervel in je wervelkolom verschuift ten opzichte van de wervel eronder. Dit kan leiden tot pijn, stijfheid, en in sommige gevallen gevoelloosheid of zwakte in je ledematen. Het omgaan met spondylolisthesis vereist aanpassingen in je dagelijkse leven en een zorgvuldige benadering van beweging en lichaamsgebruik. Hieronder staan enkele praktische tips om je te helpen met de omgang met deze aandoening.

Zorg goed voor je houding

Een van de belangrijkste dingen die je kunt doen om de symptomen van spondylolisthesis te verminderen, is het verbeteren van je houding. Een goede houding vermindert de belasting op je wervelkolom en helpt de verergering van de verschuiving van de wervels te voorkomen. Zorg ervoor dat je rechtop zit en staat, waarbij je schouders naar achteren zijn en je nek in lijn is met je rug. Probeer tijdens het zitten je voeten plat op de grond te houden en vermijd lange periodes in dezelfde houding, bijvoorbeeld door af en toe op te staan en te bewegen. Het versterken van je core-spieren kan ook helpen om je wervelkolom te ondersteunen en de belasting op de wervels te verminderen.

Voorkom overbelasting en rust voldoende

Bij spondylolisthesis kan overbelasting van de wervelkolom leiden tot verergering van de klachten. Het is belangrijk om je activiteiten zo aan te passen dat je de belasting op je rug minimaliseert. Vermijd zware tillen of plotselinge draaibewegingen. Als je fysiek werk doet, gebruik dan hulpmiddelen zoals een tillift of vraag om hulp. Bij sportactiviteiten is het belangrijk om activiteiten die druk uitoefenen op je rug, zoals gewichtheffen of springen, te vermijden. Kies voor bewegingen die je gewrichten en wervels ontlasten, zoals zwemmen of wandelen. Vergeet niet om voldoende rust te nemen, vooral als je pijn ervaart. Dit helpt om de ontsteking te verminderen en je spieren de kans te geven zich te herstellen.

Zorg voor een evenwichtig voedingspatroon

Een gezond en evenwichtig voedingspatroon is cruciaal voor de algehele gezondheid van je wervelkolom. Zorg ervoor dat je voldoende voedingsstoffen binnenkrijgt die bijdragen aan de gezondheid van je botten, zoals vitamine D, calcium en magnesium. Het handhaven van een gezond gewicht is ook belangrijk, omdat overgewicht extra belasting op je wervelkolom kan uitoefenen. Probeer bewerkte voedingsmiddelen, suiker en verzadigde vetten te vermijden, aangezien deze ontstekingen kunnen bevorderen. Door te kiezen voor voedingsmiddelen die rijk zijn aan antioxidanten, zoals groenten, fruit, en volle granen, kun je ontstekingen in je lichaam helpen verminderen, wat gunstig is bij spondylolisthesis.

Overweeg fysiotherapie en oefeningen

Fysiotherapie kan je helpen om specifieke oefeningen te leren die gericht zijn op het versterken van je rug- en buikspieren, wat essentieel is voor de ondersteuning van je wervelkolom. Een fysiotherapeut kan ook technieken aanleren voor het verlichten van pijn, zoals rek- en strekoefeningen. Oefeningen die gericht zijn op het verbeteren van je flexibiliteit en het versterken van de kernspieren kunnen de druk op de wervelkolom verminderen en je houding verbeteren. Vermijd echter zware of intensieve oefeningen die de pijn kunnen verergeren, zoals krachttraining waarbij je je rug belast. Het is belangrijk om een persoonlijk oefenprogramma te volgen dat specifiek is afgestemd op jouw situatie en de ernst van je aandoening.

Gebruik hulpmiddelen voor ondersteuning

Er zijn verschillende hulpmiddelen die je kunnen helpen om de belasting op je wervelkolom te verminderen. Denk hierbij aan een ergonomische stoel voor op je werkplek, een rugbrace voor extra ondersteuning bij het tillen of langdurig zitten, en kussens die de juiste lendensteun bieden wanneer je ligt. Ook kan het gebruik van een wandelstok of een rolstoel nodig zijn, vooral als je merkt dat je balans of mobiliteit wordt beïnvloed door de aandoening. Het is belangrijk om samen met je arts of fysiotherapeut de juiste hulpmiddelen voor jouw situatie te kiezen, zodat je je dagelijkse activiteiten comfortabeler kunt uitvoeren.

Blijf alert op pijnsymptomen en overleg met je arts

Pijn is een veelvoorkomend symptoom bij spondylolisthesis en kan variëren van mild tot ernstig. Het is belangrijk om alert te zijn op veranderingen in de pijn en te overleggen met je arts als de pijn verergert of nieuwe symptomen optreden, zoals gevoelloosheid of zwakte in je ledematen. Je arts kan helpen bij het bepalen van de beste behandelopties, zoals medicatie voor pijnverlichting, injecties, of in sommige gevallen een operatie. Zorg ervoor dat je regelmatig controleafspraken hebt, zodat je arts je voortgang kan volgen en tijdig kan ingrijpen indien nodig.

Overweeg chirurgische opties bij ernstige gevallen

In sommige gevallen van spondylolisthesis kan chirurgie nodig zijn, vooral als andere behandelingen geen verlichting bieden. Chirurgische ingrepen kunnen variëren van het stabiliseren van de wervelkolom tot het verlichten van zenuwcompressie door middel van een decomprimerende operatie. Het is belangrijk om met je arts te bespreken of chirurgie een geschikte optie voor jou is. Als chirurgie wordt aanbevolen, zorg er dan voor dat je goed geïnformeerd bent over het proces en de hersteltijd, zodat je je goed kunt voorbereiden op de ingreep en het herstel.

Begrijp de impact op je mentale gezondheid

Leven met spondylolisthesis kan niet alleen fysiek zwaar zijn, maar het kan ook een emotionele tol eisen. Chronische pijn kan je stemming beïnvloeden en gevoelens van frustratie, angst of depressie veroorzaken. Het is belangrijk om aandacht te besteden aan je mentale gezondheid. Praat met een therapeut of neem deel aan een steungroep om je gevoelens te delen en advies te krijgen over hoe je beter kunt omgaan met de emotionele uitdagingen van de aandoening. Mindfulness en ontspanningstechnieken, zoals meditatie en ademhalingsoefeningen, kunnen ook helpen om je stress te verminderen en je algemene welzijn te verbeteren.

Misvattingen rond spondylolisthesis

Spondylolisthesis is een aandoening waarbij een wervel in de rug naar voren verschuift ten opzichte van de wervel eronder. Deze misvattingen kunnen leiden tot verwarring over de aard van de aandoening en hoe het behandeld moet worden. Het is belangrijk om enkele van deze misverstanden te verhelderen om een beter begrip te krijgen van spondylolisthesis.

Spondylolisthesis wordt altijd veroorzaakt door een trauma

Veel mensen denken dat spondylolisthesis uitsluitend het gevolg is van een trauma, zoals een ongeluk of een val. Hoewel trauma een oorzaak kan zijn, is de aandoening vaak het resultaat van degeneratie van de wervels door veroudering. In andere gevallen kan het een aangeboren afwijking zijn. Het komt ook voor bij mensen die intensieve fysieke activiteiten doen die herhaalde belasting van de rug vereisen, zoals gewichtheffen of gymnastiek, maar het hoeft niet altijd een trauma te zijn.

Spondylolisthesis is altijd een pijnlijke aandoening

Hoewel spondylolisthesis bij sommige mensen aanzienlijke pijn veroorzaakt, hebben anderen weinig tot geen symptomen. Het hangt af van de mate van verschuiving van de wervels en de druk die op nabijgelegen zenuwen wordt uitgeoefend. In milde gevallen kan iemand geen symptomen ervaren, terwijl in ernstigere gevallen de pijn variabel kan zijn, soms zelfs hevig. De pijn wordt vaak erger bij activiteiten die de wervelkolom belasten, zoals staan of lopen.

Behandeling van spondylolisthesis vereist altijd een operatie

Veel mensen denken dat spondylolisthesis altijd chirurgie vereist, maar dit is niet waar. In veel gevallen kan de aandoening effectief worden behandeld met niet-chirurgische methoden, zoals fysiotherapie, rust, en het dragen van een spierenbrace. Chirurgie wordt meestal alleen overwogen als de symptomen ernstig zijn of als er neurologische problemen optreden door druk op de zenuwen.

Spondylolisthesis treft alleen oudere mensen

Hoewel spondylolisthesis vaker voorkomt bij ouderen, kan de aandoening ook bij jongere mensen voorkomen. Het kan aangeboren zijn of ontstaan door een eerdere abces in de wervelkolom of als gevolg van overmatige belasting van de rug. Atleten en mensen die fysieke arbeid verrichten, kunnen ook risico lopen op deze aandoening, zelfs op jongere leeftijd.

Spondylolisthesis heeft altijd invloed op het hele lichaam

Hoewel de aandoening vaak invloed heeft op de wervelkolom en soms op de zenuwen, betekent dit niet dat het altijd het hele lichaam beïnvloedt. De symptomen zijn meestal lokaal en beperken zich tot de rug en soms de benen, als de zenuwen geïrriteerd raken. In sommige gevallen kan de aandoening leiden tot mentale gezondheidsproblemen door chronische pijn, maar het heeft niet noodzakelijkerwijs een systematisch effect op het hele lichaam.

Spondylolisthesis is een zeldzame aandoening

Spondylolisthesis komt vaker voor dan veel mensen denken. Het wordt geschat dat tussen de 5-7% van de bevolking het in meer of mindere mate ervaart. Het is dus niet zo zeldzaam als vaak wordt gedacht, vooral bij mensen die een actieve levensstijl hebben of een genetische aanleg voor lymfesysteemproblemen.

Spondylolisthesis is altijd een chronische aandoening

Veel mensen geloven dat spondylolisthesis altijd chronisch is, maar dit is niet noodzakelijk het geval. Afhankelijk van de ernst van de verschuiving en de reactie op behandeling, kan de aandoening in sommige gevallen beheersbaar zijn of zelfs verbeteren. Therapieën zoals fysiotherapie kunnen de symptomen verlichten en de flexibiliteit verbeteren, waardoor de kwaliteit van leven aanzienlijk verbetert zonder dat de aandoening een langdurige impact heeft.

Lees verder

• Lordose: Voorwaartse kromming van de wervelkolom (holle rug)
• Kyfose: Achterwaartse kromming van de wervelkolom
• Lage rugpijn: Oorzaken en behandeling van pijn in onderrug