Coma: Oorzaken, soorten, symptomen, diagnose en behandeling

Een patiënt die in een coma ligt, bevindt zich in een langdurige staat van diepe bewusteloosheid. Tijdens een coma reageert een patiënt niet op de omgeving. De patiënt leeft en ziet eruit alsof hij slaapt. Een comateuze patiënt is echter niet uit zijn slaap te wekken, ook niet met een prikkel zoals het toedienen van pijn. Een hersenletsel leidt tot een coma. Deze hersenschade is te wijten aan een verhoogde druk, bloedingen, zuurstofverlies of een ophoping van gifstoffen (toxinen). Het letsel is soms tijdelijk en omkeerbaar, maar in sommige gevallen ook permanent. Een zeer snelle diagnose en behandeling zijn nodig omdat de coma in sommige gevallen dan nog omkeerbaar is. Verder zijn intensieve zorgen nodig bij comateuze patiënten. De prognose is doorgaans onvoorspelbaar maar een snelle diagnose en behandeling verhoogt wel de kansen op herstel.

• Oorzaken van langdurige staat van diepe bewusteloosheid
• Beroerte
• Bloedsuikerspiegel
• Epileptische aanvallen
• Hersenbloeding
• Infectie
• Toxinen (gifstoffen)
• Trauma
• Zuurstoftekort
• Zwelling
• Soorten coma
• Aanhoudende vegetatieve toestand
• Anoxisch hersenletsel
• Hersendood
• Locked-in-syndroom
• Medisch geïnduceerd
• Toxisch-metabolische encefalopathie
• Symptomen
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling
• Prognose van comateuze toestand

Oorzaken van langdurige staat van diepe bewusteloosheid

Beroerte

Bij een beroerte is er geen bloedtoevoer meer naar een groot deel van de hersenstam of treedt er bloedverlies op wat gepaard gaat met een zwelling. In deze gevallen treedt mogelijk een coma op.

Bloedsuikerspiegel

Bij patiënten met diabetes mellitus (suikerziekte) verschijnt mogelijk een coma wanneer de bloedsuikerspiegel zeer hoog blijft (hyperglykemie). Een te lage bloedsuikerspiegel (hypoglykemie) veroorzaakt soms ook een coma. Dit type coma is meestal omkeerbaar zodra de bloedsuikerspiegel is gecorrigeerd.

Epileptische aanvallen

Een enkele epileptische aanval veroorzaakt zelden een coma. Bij patiënten met status epilepticus waarbij voortdurend epileptische aanvallen optreden, ontstaat echter mogelijk wel langdurige bewusteloosheid en een coma.

Hersenbloeding

Een hersenbloeding leidt mogelijk tot een coma door een zwelling en compressie (samendrukking) aan de gewonde kant van de hersenen. Door de compressie verplaatsen de hersenen zich, wat schade veroorzaakt aan de hersenstam en het Reticular Activating System (RAS: neuraal netwerk). Dit hersengebied is verantwoordelijk voor opwinding en bewustzijn. Een hoge bloeddruk, een hersenaneurysma (uitstulping van wand in slagader van hersenen) en hersentumoren zijn niet-traumatische oorzaken van een hersenbloeding.

Infectie

Infecties van het centrale zenuwstelsel, zoals meningitis (hersenvliesontsteking met hoofdpijn en een stijve nek) of encefalitis (hersenontsteking) veroorzaken mogelijk ook een coma.

Toxinen (gifstoffen)

Wanneer het lichaam stoffen niet op de juiste manier kan verwijderen, ontstaan toxische (giftige) niveaus. De ophoping van ammoniak is bijvoorbeeld te wijten aan een leverziekte, een ophoping van koolstofdioxide resulteert uit astma-aanval en een ophoping van ureum is het gevolg van nierfalen. Ook bepaalde grote doses medicijnen en grote hoeveelheden alcohol verstoren mogelijk de neuronen in de hersenen.

Trauma

Een hoofdletsel leidt mogelijk tot gezwollen en/of bloedende hersenen. Wanneer de hersenen zwellen als gevolg van trauma (hersenzwelling), duwt de vloeistof omhoog tegen de schedel. Door de zwelling gaan de hersenen de hersenstam naar beneden drukken, waardoor schade ontstaat aan het Reticular Activating System (RAS).

Zuurstoftekort

Zuurstof is essentieel voor de hersenfunctie. Een hartstilstand veroorzaakt een plotselinge afsluiting van de bloedstroom en zuurstof naar de hersenen (hypoxie of anoxie). Na een hartreanimatie bevinden overlevenden van een hartstilstand zich vaak in een comateuze toestand. Zuurstofgebrek verschijnt mogelijk ook bij verdrinking of verstikking.

Zwelling

Een zwelling van hersenweefsel (hersenoedeem) treedt ook op zonder nood. Soms is de zwelling het gevolg van een gebrek aan zuurstof, elektrolytenstoornissen of hormonale problemen.

Soorten coma

Aanhoudende vegetatieve toestand

Dit is een toestand van ernstige bewusteloosheid. De patiënt is zich niet bewust van de omgeving en is niet in staat tot vrijwillige bewegingen. In een aanhoudende vegetatieve toestand lijkt de patiënt te slapen. Hij kan niet ontwaken, praten of reageren op bevelen. De ogen kunnen wel opengaan als reactie op prikkels. De patiënt kan zijn lichaam voorts wel bewegen. De hartslag, bloeddruk en ademhaling blijven intact. Sommige patiënten gaan zelfs willekeurig lachen, huilen of gezichten trekken. Veel voorkomende complicaties van een aanhoudende vegetatieve toestand zijn doorligwonden, een contractuur, een longontsteking en infecties.

Anoxisch hersenletsel

Dit is een hersenaandoening die ontstaat door een totaal zuurstofgebrek aan de hersenen. Een paar minuten zuurstofgebrek veroorzaakt celdood aan hersenweefsels resulteert mogelijk uit een hartaanval (hartstilstand), een hoofdletsel of trauma, verdrinking, een drugs- of medicatieoverdosis of vergiftiging.

Hersendood

Dit is een onomkeerbare stopzetting van alle hersenfuncties. De hersendood is het resultaat van een blijvend of wijdverbreid letsel aan de hersenen. Enkel een beademingsapparaat houdt de patiënt in leven. Een elektro-encefalogram (EEG: hersenfilmpje) vertoont meestal helemaal geen hersenactiviteit, wat aangeeft dat de patiënt is overleden, ook al blijft zijn hart kloppen.

Locked-in-syndroom

Het locked-in-syndroom zeldzame neurologische aandoening waarbij de patiënt buiten de oogspieren volledig verlamd is. Hij blijft echter wel en alert en heeft een normale geest.

Medisch geïnduceerd

Een medisch geïnduceerde coma is soort tijdelijke coma, of diepe staat van bewusteloosheid. Hierdoor worden de hersenen beschermd tegen zwelling na een verwonding. De patiënt krijgt een gecontroleerde dosis verdoving, wat een gebrek aan gevoel of bewustzijn veroorzaakt. Artsen houden vervolgens nauwlettend de vitale functies van de patiënt in de gaten. Dit gebeurt alleen op een ziekenhuisafdeling intensieve zorgen.

Toxisch-metabolische encefalopathie

Dit is een acute aandoening waarbij de hersenfunctie is aangetast. Toxische metabole encefalopathie kent meerdere oorzaken, zoals een systemische ziekte, een infectie, orgaanfalen en andere aandoeningen. Bekende symptomen omvatten verwardheid en/of delirium. De toestand is meestal omkeerbaar.

Symptomen

Het belangrijkste symptoom van een coma is bewusteloosheid. Een comateuze patiënt reageert niet bewust op externe prikkels en lijkt in een diepe slaap te liggen waarbij de ogen gesloten zijn. De patiënt vertoont mogelijk spontane lichaamsbewegingen. Patiënten gaan bijvoorbeeld abnormaal schudden of rukken en de ogen bewegen. Als de coma ernstig is, zijn echter mogelijk elementaire lichaamsfuncties getroffen zoals de ademhaling.

Diagnose en onderzoeken

Vraaggesprek en lichamelijk onderzoek
Een snelle diagnose is potentieel levensreddend. Een persoon uit de omgeving van de patiënt moet de arts zoveel mogelijk informatie geven over de mogelijke oorzaak van de coma. De arts controleert eerst de luchtwegen, de ademhaling, de bloeddruk en de pols en hij meet tevens de temperatuur. Een hoge temperatuur wijst op koorts en een infectie, terwijl een lage temperatuur op hypothermie (onderkoeling) wijst. De arts onderzoekt het lichaam op verwondingen wanneer sprake is van een ernstig hoofdletsel. De arts test daarna de patiënt op tekenen van hersenschade zoals volledige slapte van het hele lichaam of ongewone ademhalingspatronen. De pupillen van de ogen bieden voorts informatie over de oorzaak van de coma. Ongelijke pupilgroottes (anisocorie) duiden bijvoorbeeld op druk in de hersenen, terwijl gelijke pupillen mogelijk wijzen op een overdosis narcotica.

Diagnostisch onderzoek
Diverse bloedtesten controleren een aantal belangrijke factoren controleren, waaronder het aantal rode en witte bloedcellen, het suikergehalte, het zoutgehalte, het alcoholgehalte en het zuurstof- en kooldioxidegehalte in het bloed. Urineonderzoeken onthullen kunnen de aanwezigheid van toxinen en suikers. Een CT-scan en MRI-scan van de hersenen zijn mogelijk nodig zijn om een hersenletsel te helpen diagnosticeren. Vermoedelijke infecties controleert de arts met behulp van een lumbale punctie (ruggenprik). Bij dit onderzoek verwijdert de arts een kleine hoeveelheid hersenvocht uit de wervelkolom en laat hij dit onderzoeken in een laboratorium.

Behandeling

De behandeling voor een comateuze patiënt hangt af van de oorzaak. Snelle medische hulp is van vitaal belang om mogelijk omkeerbare aandoeningen te behandelen. Als de arts vermoedt dat de patiënt iets giftigs heeft gegeten of gedronken, gaat hij de maag leegpompen. De arts dient mogelijk ook een narcotisch antidotum (tegengif) toe als hij vermoedt dat de patiënt een drugs- of medicatieoverdosis heeft genomen. Antibiotica behandelen een infectie die de hersenen aantast. Glucose is nodig bij een diabetische shock. Chirurgie vermindert de druk op de hersenen als gevolg van een zwelling of is nodig om een tumor te verwijderen. Bepaalde medicijnen verlichten eveneens de zwelling. Medicatie stopt indien nodig ook epileptische aanvallen. Meestal is de behandeling voor een coma ondersteunend. Patiënten in een coma krijgen verzorging op de ziekenhuisafdeling intensieve zorgen en hebben vaak volledige levensondersteuning nodig totdat hun situatie verbetert. Volgende intensieve zorgen zijn verder nog nodig:

• een constante monitoring van de vitale functies, waaronder pols, ademhaling en bloeddruk
• een gasmasker, als de patiënt niet zelf kan ademen
• een intraveneuze (via een ader) lijn om vloeistoffen en medicijnen te verstrekken
• een urineblaaskatheterisatie
• een zuurstofmasker
• intraveneuze glucose
• fysiotherapie om de spieren soepel te houden

Prognose van comateuze toestand

De prognose voor een coma is variabel. De kansen op herstel zijn afhankelijk van het onderliggend probleem en de duur van de coma. Als de arts in staat is om het onderliggend probleem te verhelpen, is de coma mogelijk omkeerbaar. Soms is de hersenschade ernstig aangetast en is de patiënt permanent comateus; hij komt dan niet meer bij bewustzijn. Een patiënt die in een coma ligt als gevolg van vergiftiging door medicijnen hebben een hoge mate van herstel als de patiënt snel medische hulp ontvangt. Een coma die het gevolg is van een hoofdletsel heeft voorts ook vaker een hoger herstelpercentage dan een coma die te wijten is aan zuurstofgebrek. Het is voor de arts echter vaak heel moeilijk om de mate van herstel te voorspellen wanneer een patiënt in coma is. Meestal geldt dat hoe langer een patiënt in coma ligt, hoe slechter de prognose. Toch ontwaken veel patiënten na vele weken in coma. Ze ervaren dan echter vaak aanzienlijke beperkingen zoals blind of slechtziend zijn, motorische problemen, communicatieproblemen, enzovoort.

Lees verder

• Bewustzijnsverlies (bewusteloosheid): Oorzaken & behandeling