Levertransplantatie: Lever van donor bij leveraandoening

Jaarlijks krijgen enkele honderden patiënten in Nederland een nieuwe lever. Een levertransplantatie is een levensreddende behandeling bij een aantal leverziekten, maar ook enkele andere aandoeningen vereisen een nieuwe lever. Bij een aantal patiënten of in een aantal omstandigheden is een getransplanteerde lever evenwel geen goed idee. Tal van voorwaarden zijn verbonden aan het kunnen doneren van de lever, alsook bij het krijgen van de lever. Na de operatie volgt een strikte opvolging met medicijnen en controlebezoeken bij de arts. Ondanks de nauwlettende medische opvolging, is een afstoting van de nieuwe lever steeds mogelijk, en ook andere complicaties treden mogelijk op. De vooruitzichten van getransplanteerde patiënten zijn over het algemeen echter zeer goed.

• Indicaties: Vaak door leveraandoening
• Tegenindicatie
• Voorwaarden
• Onderzoeken voor de operatie
• Chirurgische procedure van de levertransplantatie
• Na de ingreep
• Controlebezoeken
• Complicaties van levertransplantatie
• Prognose

Indicaties: Vaak door leveraandoening

Bij volgende aandoeningen is een levertransplantatie geïndiceerd.

• Acute leverziekte: Patiënten met ernstig leverfalen door bijvoorbeeld acute virale hepatitis (leverontsteking veroorzaakt door een virus), krijgen mogelijk een levertransplantatie
• Alcoholische leverziekte (vetlever, hepatitis en cirrose): Goed gemotiveerde patiënten die zijn gestopt met het drinken van alcohol zonder dat de leverziekte verbetert, krijgen een levertransplantatie aangeboden, met gelijktijdige en frequente begeleiding voor en na de transplantatie.
• Auto-immune hepatitis: Bij patiënten die niet op de medische behandeling reageren of ernstige bijwerkingen hebben door het gebruik van de corticosteroïden (krachtige ontstekingsremmers), is een levertransplantatie geïndiceerd.
• Chronische hepatitis B: Na een transplantatie voorkomt de arts een herhaling van hepatitis door hepatitis B-immunoglobuline in combinatie met nucleosideanalogen (geneesmiddelen die de virusvermenigvuldiging remmen) toe te dienen.
• Chronische hepatitis C: Dit is de meest voorkomende oorzaak voor een levertransplantatie.
• Chronische leverziekte: De indicaties voor een transplantatie zijn gebruikelijk voor complicaties van cirrose waarbij de patiënt niet meer reageert op de behandeling. De timing van de transplantatie hangt af van de beschikbaarheid van donoren. Alle patiënten met eindcirrose alsook patiënten met slopende symptomen van levercirrose, krijgen een verwijzing voor een transplantatie. Daarnaast treden bij cirrose complicaties buiten de lever op, zoals het hepatopulmonaal syndroom (longcomplicatie door leverziekte) en porto-pulmonale hypertensie, die met behulp van een levertransplantatie omkeerbaar zijn.
• Primaire galblaascirrose: Patiënten met deze ziekte krijgen een transplantatie van de lever wanneer het serum bilirubine aanhoudend > 100 μmol / L bedraagt of wanneer de symptomen zoals jeuk ondraaglijk zijn.
• Primaire metabolische aandoeningen: Voorbeelden van primaire stofwisselingsaandoeningen zijn de ziekte van Wilson (koperstapeling in lever en hersenen), erfelijke hemochromatose (ijzerstapelingsziekte met orgaanschade) en a1-antitrypsine deficiëntie.
• Scleroserende cholangitis: Bij scleroserende cholangitis (ontsteking van de galwegen) is een levertransplantatie aangewezen.

Tegenindicatie

In sommige gevallen is een levertransplantatie niet zinvol of afgeraden, zoals bijvoorbeeld bij hartaandoeningen, longaandoeningen en vaataandoeningen. Kanker buiten de lever en levermetastasen (uitzaaiingen van kanker in de lever) zijn andere tegenindicaties. Wanneer de patiënt niet achter een levertransplantatie staat of aan alcohol verslaafd is, gaat de transplantatie evenmin door. In sommige gevallen is een levertransplantatie bemoeilijkt, bijvoorbeeld door anatomische afwijkingen. Verder krijgen patiënten boven de 65 jaar niet altijd een transplantatie. Bij een hepatocellulair carcinoom (kanker op huid, in slijmvliezen en in organen) (vorm van leverkanker) is de herhalingssnelheid hoog, tenzij er minder dan drie kleine letsels (kleiner dan drie centimeter) of een solitair letsel van kleiner dan vijf centimeter aanwezig is.

Voorwaarden

Donor

De grootte van de lever moet passen bij de ontvanger. De donor moet bovendien ABO-compatibel zijn (de bloedgroep moet ‘matchen’). Tevens mag de donor niet lijden aan actieve sepsis (bloedvergiftiging), kanker, een hiv-infectie, virale hepatitis B of virale hepatitis C. Jonge donoren (jonger dan vijftig jaar) resulteren in een betere functie van de getransplanteerde lever. Postmortale donorlevers doneren mogelijk gehele transplantaten, gesplitste transplantaten (voor twee ontvangers) of verminderde transplantaten wanneer het hart niet meer klopt. Levende donoren zijn gezonde personen die een gedeelte van de lever doneren.

Ontvanger

In België moet een ontvanger van een lever voldoen aan een aantal wettelijke voorwaarden. UZ Leuven maakt hiervan melding op zijn website. In Nederland volgt eveneens een strenge screening van de ontvangers. Erasmus MC heeft dit opgenomen op zijn website. De patiënt komt op een wachtlijst van Eurotransplant terecht. Na een wachttijd volgt een voorbereiding op de operatie waarna uiteindelijk de transplantatie plaatsvindt.

Onderzoeken voor de operatie

Voor een levertransplantatie krijgt een patiënt nog beeldvormende onderzoeken ter bevestiging van de diagnose: echografie, CT-scan en een röntgenfoto van de lever. Daarnaast is een onderzoek van het hart (hartfilmpje) en de longen (longfoto) nodig, en onderzoekt de arts de status van de nieren. Door de ethische en financiële implicaties van deze operatie is regelmatige psychosociale ondersteuning van vitaal belang, en in sommige gevallen is psychiatrische ondersteuning nodig.

Chirurgische procedure van de levertransplantatie

Na de operatie waarbij de arts de lever heeft verwijderd bij de donor, koelt hij de lever af en legt hij deze op ijs. De bewaartijd is maximaal twintig uur. De operatie van de donorontvanger duurt ongeveer vijf tot acht uur en vereist mogelijk een grote bloedtransfusie, maar soms is dit helemaal niet nodig. Abdominale transplantatiechirurgen voeren deze grote en complexe ingreep uit. Eerst verwijdert de arts de slecht functionerende lever, waarbij hij ook alle verbindingen moet verwijderen (grote holle ader, grote galgang, poortader en slagader). Wanneer de arts de donorlever in de buik van de patiënt heeft geplaatst, moet hij alle verbindingen weer repareren met de gezonde lever. Voorts maakt de arts tijdens de chirurgische ingreep gebruik van een ‘veneuze bypass’. Hierbij pompt een toestel het bloed van het onderlichaam naar het hart, hetgeen gebeurt via een bloedvat in de arm.

Na de ingreep

De patiënt vertoeft de eerste uren tot dagen op de afdeling intensieve zorgen in het ziekenhuis. De volgende twee à drie weken verblijft hij op een speciale afdeling van transplantatiechirurgie waar artsen de patiënt verder opvolgen en behandelen. Dit houdt in dat artsen de patiënt fysiek maar ook psychologisch opvolgen en behandelen. Daarnaast krijgt de patiënt revalidatieoefeningen.

Controlebezoeken

Afhankelijk van het ziekenhuis is een tweedagelijks tot wekelijks consult bij de arts nodig nadat de patiënt het ziekenhuis verlaten heeft. Dit vindt de eerste drie maanden na de transplantatie plaats. De arts overloopt de leverfunctie, het algemeen herstel en het gebruik van de medicatie. Na deze opvolgbezoeken krijgt de patiënt nog verdere controlebezoeken door de dienst Hepatologie (leveraandoeningen) in het ziekenhuis. Tot slot volgt nog levenslange en regelmatige opvolging in het ziekenhuis en/of de verwijzend specialist.

Complicaties van levertransplantatie

Afstoting
Bij ongeveer 40% van de getransplanteerden treedt een afstoting op van het nieuwe orgaan. Acute of cellulaire afstoting gebeurt meestal vijf tot tien dagen na de transplantatie; dit verloopt asymptomatisch of anders heeft de patiënt koorts. Dit type afwijzing reageert op immunosuppressieve therapie. Immunosuppressiva zijn medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken. Chronische afstoting gebeurt veelal zes weken tot negen maanden na de transplantatie. Dit uit zich in de een slechtere functie van de galwegen (vanishing galway syndrome, VBDS) en een arteriopathie (slagaderaandoening) met verkleining en occlusie (vernauwing) van de slagaders. Een vroege afstoting valt zelden om te keren door immunosuppressiva, maar vereist vaak opnieuw een levertransplantatie. De graft versus-host-ziekte komt verder zeer zelden tot stand.

Andere complicaties

Sepsis en bloedingen zijn ernstige complicaties van de levertransplantatie. Verder krijgen patiënten met een zwak immuunsysteem mogelijk te maken met een ziekenhuisinfectie. Andere virale of bacteriële infecties treden soms ook op na de levertransplantatie.

Prognose

De meeste patiënten leiden na een succesvolle levertransplantatie na enkele maanden een actief leven. Ze hebben wel levenslang immunosuppressiva nodig, hoewel ze de doses in de loop der tijd kunnen verlagen zonder significante problemen. Patiënten met lage risico’s die een levertransplantatie krijgen, hebben een overlevingskans van 90% op één jaar tijd. De vijfjaarsoverleving bedraagt 70-85%. De meeste postoperatieve sterfgevallen komen voor in de eerste drie maanden na de operatie.

Lees verder

• Levercirrose (cirrose) door hepatitis of alcoholmisbruik
• Leverfalen: Lever stopt plots of geleidelijk met werken
• Levergezondheid: Tips voor goede leverfunctie