Acute pancreatitis: Ontsteking alvleesklier met pijn in buik

De alvleesklier (het pancreas) bevindt zich achter de maag en vlakbij de dunne darm. Dit orgaan produceert en distribueert insuline, spijsverteringsenzymen en andere essentiële hormonen. Sommige patiënten kampen met acute pancreatitis, een ontsteking van de alvleesklier. Deze plotse aandoening presenteert zich met pijn in het gebied boven de maag. Misselijkheid, braken, rugpijn en andere symptomen komen eveneens mogelijk tot uiting. Acute pancreatitis treft soms ook andere organen. Bij een aantal patiënten houden de symptomen aan en resulteert dit in chronische pancreatitis. Een intensieve behandeling is nodig om complicaties te voorkomen. De meeste patiënten herstellen uiteindelijk wel goed. Een gezonde levensstijl vermindert tot slot de kans op het ontwikkelen van een acute ontsteking van het pancreas.

• Verschil acute en chronische pancreatitis
• Oorzaken van acute ontsteking van alvleesklier
• Symptomen: Pijn in bovenbuik
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling van aandoening aan het pancreas
• Chirurgie
• Medicatie en medische procedures
• Ondersteuning
• Voeding
• Prognose van acute pancreatitis
• Complicaties
• Necrose (weefselversterf)
• Pancreaskanker
• Peripancreatische vochtophopingen
• Preventie van acute alvleesklierontsteking

Verschil acute en chronische pancreatitis

Pancreatitis (alvleesklierontsteking) is verdeeld in acuut en chronisch. Acute pancreatitis is een proces dat optreedt op de achtergrond van een voorheen normale alvleesklier. De alvleesklier keert naar een normale toestand terug nadat de episode verdwenen is. Bij chronische pancreatitis blijft de ontsteking bestaan met onomkeerbare structurele veranderingen. In de praktijk kan het onderscheid tussen acute en chronische pancreatitis soms erg lastig zijn voor de arts. Alle oorzaken van acute pancreatitis resulteren onbehandeld mogelijk in recidiverende episodes die worden geclassificeerd als acute recidiverende pancreatitis. In andere gevallen vertegenwoordigen de terugkerende episodes van recidiverende pancreatitis exacerbaties (opflakkeringen) van een onderliggend chronisch proces en is sprake van chronische pancreatitis.

Oorzaken van acute ontsteking van alvleesklier

In de westerse wereld zijn galstenen en alcohol verantwoordelijk voor de overgrote meerderheid van de afleveringen van acute pancreatitis. Alcohol veroorzaakt eveneens chronische pancreatitis.

Volgende oorzaken zin gekoppeld aan acute pancreatitis

• alcoholmisbruik
• bacteriële infecties zoals mycoplasma
• de ziekte van Kawasaki, een ziekte die optreedt bij kinderen jonger dan vijf jaar oud waarbij de bloedvaten in de slagaders ontstoken zijn
• een hartoperatie
• een trauma
• galstenen
• geneesmiddelen (bijvoorbeeld azathioprine, oestrogenen, corticosteroïden, didanosine)
• het Reye-syndroom, een complicatie van bepaalde virussen die soms ook zorgen voor leverschade
• hypercalciëmie (verhoogd calciumgehalte in het bloed)
• iatrogeen (bijvoorbeeld postoperatief, na een ERCP-procedure, na een colonoscopie)
• overmatige triglyceriden in het bloed
• pancreastumoren
• schorpioenbeten
• taaislijmziekte (mucoviscidose: verstopping van organen)
• virale infecties (bijvoorbeeld bof, coxsackie B)

Symptomen: Pijn in bovenbuik

Een patiënt met acute pancreatitis presenteert zich met pijn in de bovenbuik. De pijn begint meestal in het epigastrium (pijn boven de maagstreek) en gaat vergezeld met koorts, misselijkheid en braken. Aangezien de ontsteking zich door de peritoneale holte verspreidt, wordt de pijn intenser. Wanneer het retroperitoneum is getroffen leidt dit vaak tot rugpijn (uitstralingspijn naar de rug). Zweten, geelzucht, diarree, indigestie (maag- en darmproblemen na het eten) en een opgeblazen gevoel zijn tot slot andere mogelijke tekenen van een acute ontsteking van de alvleesklier.

Diagnose en onderzoeken

Vraaggesprek en lichamelijk onderzoek
De patiënt heeft mogelijk een medische geschiedenis van eerdere soortgelijke episodes of is bekend met galstenen. Een aanval volgt mogelijk na het binge drinken van alcohol. In veel gevallen zijn er echter geen duidelijke oorzakelijke factoren. Een lichamelijk onderzoek op het moment van de presentatie toont soms weinig meer dan een patiënt met pijn en enige gevoeligheid van de bovenbuik. Soms zijn systemische afwijkingen namelijk afwezig. Bij ernstigere pancreatitis heeft de patiënt last van tachycardie (versnelde hartslag), hypotensie (lage bloeddruk) en oligurie (weinig plassen). Een onderzoek van de buik onthult een wijdverspreide gevoeligheid met verminderde of afwezige darmgeluiden. Bij patiënten met galstenen kan het klinisch beeld ook de kenmerken van geelzucht of cholangitis (galwegontsteking) omvatten.

Diagnostisch onderzoek
Een bloedonderzoek is nuttig bij het stellen van de diagnose van acute pancreatitis. Een rechtopstaande thoraxfoto (röntgenfoto van de borstkas) is verplicht om andere aandoeningen uit te sluiten. Een abdominale echografie (echografie van het buikgebied) wordt gebruikt als screeningstest om een mogelijke galstenen als oorzaak van pancreatitis te identificeren. Een CT-scan is verder essentieel in alle (behalve de mildste) aanvallen van pancreatitis. Het moet na 72 uur worden uitgevoerd om de mate van pancreasnecrose (afsterven van weefsel van alvleesklier) vast te stellen. Een CT-scan biedt eveneens zeer waardevolle prognostische informatie. Later kunnen herhaalde CT-scans andere complicaties detecteren, waaronder vochtophopingen, abcesvorming en de ontwikkeling van pseudocysten. Een MRI-scan (MRCP) beoordeelt de mate van pancreasschade en identificeert galstenen in de galwegen.

Behandeling van aandoening aan het pancreas

Chirurgie

Wanneer acute pancreatitis is opgetreden door galstenen die een galwegobstructie (verstopping van galwegen) veroorzaken, is een ERCP de voorkeursbehandeling. Soms moet de arts een cholecystectomie (chirurgische verwijdering van de galblaas) uitvoeren.

Medicatie en medische procedures

Een maagsonde die geplaatst is via de neus (nasogastrische tube) voorkomt een opgezette buik en braaksel en daarmee het risico op aspiratiepneumonie (longontsteking veroorzaakt door inademing van vreemde stoffen). Het bepalen van de arteriële bloedgassen is nodig om de behoefte aan continue toediening van zuurstof op te sporen. De patiënt krijgt voorts een breedspectrum antibioticum in combinatie met een middel dat werkzaam is tegen grampositieve kokken. Deze medicijnen verminderen het risico op infectieuze complicaties. Voorts krijgt de patiënt pijnstillers toegediend. De arts dient verder antistollingsmedicijnen toe voor de preventie van een diep veneuze trombose (pijn en zwelling aan been of bekken).

Ondersteuning

Het vochtverlies bij acute pancreatitis is mogelijk groot, en vereist een intraveneuze (via een ader) vochttoediening evenals een centrale lijn en een urinekatheter om het circulerende volume en de nierfunctie te controleren. Bij een klein deel van de patiënten zal multiorgaanfalen zich in de eerste paar dagen na de presentatie ontwikkelen, wat duidt op pancreasnecrose. Deze patiënten hebben positieve beademing en vaak nierondersteuning nodig. De mortaliteit in deze groep is extreem hoog (meer dan 80%).

Voeding

Bij patiënten met een ernstige episode is er weinig kans op orale (via de mond ingenomen) voeding gedurende een aantal weken. Een totale parenterale voeding is in verband gebracht met een hoog risico op infectie en daarom prefereert de arts enterale voeding (sondevoeding via de neus; de sonde is verbonden met de maag)..

Prognose van acute pancreatitis

De overgrote meerderheid van de patiënten met een lichte tot matige episode van acute pancreatitis herstelt volledig zonder gevolgen op de lange termijn. Terugkerende episodes van pancreatitis kunnen optreden, vooral als er langdurige ductale schade aan de alvleesklier is geweest. Sommige patiënten ontwikkelen uiteindelijk chronische pancreatitis. Patiënten met ernstigere acute pancreatitis hebben soms een slechter werkende alvleesklierfunctie, zowel met betrekking tot exocriene (malabsorptie) als de endocriene functie (diabetes mellitus). In de meest ernstige vorm van pancreatitis stijgt de mortaliteit tot tussen 40% en 50%.

Complicaties

De ernst van de pancreatitis varieert van mild en zelfbeperkend tot zeer ernstig met uitgebreide pancreas- en peripancreatische necrose evenals een bloeding. De meeste patiënten met acute pancreatitis ervaren milde symptomen, maar ongeveer 25% heeft een meer gecompliceerd beloop dat kan resulteren in hemodynamische instabiliteit en meervoudig orgaanfalen.

Necrose (weefselversterf)

Uitgebreide necrose (meer dan 50% van de pancreas) gaat gepaard met een hoog risico op verdere complicaties, waarvoor vaak chirurgische ingrepen nodig zijn. Een infectie van de necrotische pancreas is het meest zorgwekkend en leidt mogelijk snel tot ernstige sepsis. Profylactische antibiotica worden gebruikt om dit te voorkomen, maar niet altijd werken deze medicijnen goed. Als er aanwijzingen zijn voor een beginnende infectie, gevolgd door een stijgend aantal neutrofielen en een verhoogd CRP-niveau in het bloed, is een kweekje van de necrotische alvleesklier nodig. De overgrote meerderheid van de patiënten met een positieve kweek krijgt vaak een chirurgische resectie (verwijdering) van de necrotische pancreas. In de meest ernstige gevallen zijn meerdere operaties vereist om de gebieden van necrose volledig te verwijderen.

Pancreaskanker

Zeer zelden is acute pancreatitis een voorteken van alvleesklierkanker.

Peripancreatische vochtophopingen

Peripancreatische vochtophopingen (vocht rond de alvleesklier) komen vaak voor in de vroege stadia van acute pancreatitis; de overgrote meerderheid zal spontaan verdwijnen. Sommige vochtophopingen worden omgeven door granulatieweefsel dat een zogenaamde 'pseudocyste' produceert. Deze zijn per definitie pas volledig gevormd tot zes weken na het begin van de ziekte. De kleinere pseudocysten (minder dan zes cm in diameter) lossen vaak alleen op, maar andere kunnen op de lange termijn aanhouden, wat soms aanleiding geeft tot complicaties zoals een infectie, een intraperitoneale (in het buikvlies) bloeding en een obstructie van de maaguitgang. Grotere pseudocysten die langer dan zes weken aanhouden, worden gewoonlijk behandeld door een endoscopische drainage (afvoer) met behulp van endoscopische echografie. Een chirurgische drainage is aangewezen in gevallen waarbij de cyste door de anatomie niet afgevoerd kan worden door een endoscopische drainage.

Preventie van acute alvleesklierontsteking

Om acute pancreatitis te helpen voorkomen, is het verstandig om te stoppen met roken, geen overmatige hoeveelheden alcohol te drinken en een gezonde voeding met veel vezels en weinig vette voedingsmiddelen te consumeren.

Lees verder

• Pancreatitis: Alvleesklierontsteking met buikpijn
• Necrotiserende enterocolitis: Afsterven van weefsels in darm
• Chronische pancreatitis: Aanhoudende ontsteking alvleesklier
• Vergroting van pancreas: Oorzaken van vergrote alvleesklier
• Exocriene pancreasinsufficiëntie (EPI)