Chronische pancreatitis: Aanhoudende ontsteking alvleesklier

De alvleesklier (het pancreas) is een orgaan dat zich in de buik, achter de maag en onder de ribbenkast bevindt. Het orgaan produceert belangrijke enzymen en hormonen die helpen voedsel af te breken en te verteren. Het maakt ook insuline aan om de niveaus van suiker in het bloed te matigen. Chronische pancreatitis is een langdurige, progressieve ontstekingsziekte van het pancreas die leidt tot een permanente afbraak van de structuur en functie van de alvleesklier. Pijn in de bovenbuik is één van de kenmerkende symptomen van chronische pancreatitis. De arts behandelt de klachten via medicatie, chirurgie en/of medische procedures. Soms treden wel complicaties op bij deze aanhoudende alvleesklieraandoening. Een gezonde levensstijl vermindert tot slot de kans op het krijgen van chronische pancreatitis.

• Oorzaken van aanhoudende alvleesklierontsteking
• Alcoholmisbruik
• Auto-immuun chronische pancreatitis
• Erfelijke chronische pancreatitis
• Taaislijmziekte
• Tropische chronische pancreatitis
• Verstopping van alvleesklierkanaal
• Symptomen: Pijn in bovenbuik
• Beginstadium
• Later stadium
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling van aanhoudende ontsteking van alvleesklier
• Buikpijn
• Diabetes mellitus
• Vetdiarree
• Prognose van alvleesklieraandoening
• Complicaties van chronische ontsteking van pancreas
• Ascites
• Pancreatische pseudocyste
• Stress, angst en depressie
• Verhoogd risico op alvleesklierkanker
• Andere complicaties
• Preventie van chronische pancreatitis
• Stoppen met drinken van alcohol
• Stoppen met roken

Oorzaken van aanhoudende alvleesklierontsteking

Chronische pancreatitis is meestal een complicatie van terugkerende episodes van acute pancreatitis. Deze aandoening leidt tot permanente schade aan het pancreas. Acute pancreatitis ontstaat wanneer trypsine wordt geactiveerd in de alvleesklier. De alvleesklier produceert het enzym trypsine hetgeen wordt vrijgegeven in de darmen. Het enzym breekt daar eiwitten af als onderdeel van de spijsvertering. Trypsine is inactief totdat het de darmen heeft bereikt. Als trypsine in het pancreas wordt geactiveerd, begint het in de alvleesklier zelf te verteren, wat leidt tot irritatie en een ontsteking van de alvleesklier waardoor sprake is van acute pancreatitis.

Alcoholmisbruik

In ontwikkelde landen is overmatig alcoholgebruik veruit de meest voorkomende oorzaak van chronische pancreatitis, goed voor 60-80% van alle patiënten met de chronische ontsteking van de alvleesklier.

Auto-immuun chronische pancreatitis

Auto-immuun chronische pancreatitis komt ook voor. Dit wordt komt vooral tot uiting bij mannen van middelbare leeftijd en is geassocieerd met verhoogde niveaus van IgG4. Naast pancreasgerelateerde complicaties lijden deze patiënten vaak aan andere auto-immuunaandoeningen zoals een galwegaandoening, het syndroom van Sjögren (aandoening met droge ogen, droge mond en droge keel) en een nierziekte.

Erfelijke chronische pancreatitis

Erfelijke chronische pancreatitis is een autosomaal dominante aandoening met diverse mogelijke genmutaties (wijzigingen in genen). De genen waarin wijzigingen optreden, bevinden zich op de lange arm van chromosoom 7.

Taaislijmziekte

Bijna alle patiënten met taaislijmziekte (mucoviscidose: verstopping van organen) lijden aan chronische pancreatitis, meestal vanaf de geboorte. Genetische mutaties van mucoviscidose zijn ook geïdentificeerd bij patiënten met chronische pancreatitis die geen andere symptomen van taaislijmziekte hebben.

Tropische chronische pancreatitis

Tropische chronische pancreatitis komt vaak voor bij kinderen en jongvolwassenen. De etiologie is onbekend, maar mogelijk spelen genetische factoren en omgevingsfactoren een rol.

Verstopping van alvleesklierkanaal

Een obstructie (verstopping) van het alvleesklierkanaal als gevolg van een goedaardig of kwaadaardig proces leidt mogelijk ook tot chronische pancreatitis. Aangeboren afwijkingen van de ductus pancreaticus zijn hierbij betrokken.

Symptomen: Pijn in bovenbuik

Beginstadium

Pijn is de meest voorkomende presentatie van aanhoudende pancreatitis. Patiënten lijden meestal aan epigastrische pijn (pijn boven het maaggebied). De pijn straalt voorts vaak uit naar achteren. Het patroon van pijn is soms episodisch, met korte perioden van hevige pijn of chronische niet-aflatende pijn. Pijnopflakkeringen volgen vaak na een volgende alcoholinname, hoewel dit niet altijd en bij alle patiënten tot stand komt. Tijdens perioden van buikpijn is een verlies aan eetlust gebruikelijk en is het gewichtsverlies soms ernstig. Dit is vooral het geval bij patiënten met chronische niet-aflatende symptomen. Tijdens de pijnepisodes komen misselijkheid en braken mogelijk ook tot stand. Tot slot is mogelijk sprake van een stinkende ontlasting.

Later stadium

Naarmate de ziekte voortschrijdt, worden de episodes van pijn frequenter en ernstiger. Sommige patiënten lijden uiteindelijk aan constante buikpijn.

Naarmate een aanhoudende alvleesklierontsteking voortschrijdt en het vermogen van de pancreas om spijsverteringssappen te produceren verslechtert, treden mogelijk volgende symptomen op:

• buikkrampen
• een opgeblazen gevoel
• een stinkende en vettige ontlasting (steatorree)
• winderigheid

Exocriene pancreasinsufficiëntie en endocriene pancreasinsufficiëntie ontwikkelen zich mogelijk op elk moment. Sommige patiënten hebben hierbij geen buikpijn, maar presenteren zich dan soms met malabsorptie (slechte opname van voedingsstoffen) of diabetes mellitus (doordat de alvleesklier geen insuline meer kan produceren). Geelzucht als gevolg van een galwegobstructie (verstopping van galwegen) is bij een klein aantal patiënten ook aanwezig.

Diagnose en onderzoeken

Diagnostisch onderzoek
De mate waarin onderzoeken nodig zijn, is afhankelijk van de klinische presentatie. Bij een patiënt met bekend alcoholmisbruik en typische pijn zijn slechts een paar bevestigende onderzoeken vereist. De arts zet een bloedonderzoek, een CT-scan, een MRI-scan, een magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP)-scan, een endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) en/of een endoscopische echografie in.

Differentiële diagnose
Alvleesklierkanker is een differentiële diagnose van een chronische alvleesklierontsteking. Een carcinoom van het pancreas (alvleesklierkanker) reproduceert veel van de symptomen en beeldvormende afwijkingen die vaak worden gezien bij chronische pancreatitis. Aanzienlijke moeilijkheden voor het stellen van de diagnose treden mogelijk op wanneer de patiënt alvleesklierkanker heeft op de achtergrond van vastgestelde chronische pancreatitis. Deze laatste is namelijk een erkende voorloper van kanker aan het pancreas.

Behandeling van aanhoudende ontsteking van alvleesklier

Buikpijn

Voor kortstondige opflakkeringen van pijn is een combinatie van een niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID) en een opiaat (zoals Tramadol) meestal voldoende voor een symptomatische verlichting. Bij patiënten met chronische niet-aflatende pijn is dit mogelijk ontoereikend en ontstaat de kans op opiaatverslaving. De arts zet tricyclische antidepressiva (bijvoorbeeld amitriptyline) in voor chronische pijn waardoor de behoefte aan opiaten vermindert. Bij de meerderheid van de patiënten treedt na verloop van tijd enige spontane verbetering van de pijn op. Na een periode van zes tot tien jaar is ongeveer 60% van de patiënten pijnvrij. Voor patiënten met recidiverende ernstige of invaliderende chronische pijn gebeurt soms zowel een endoscopische als chirurgische behandeling, maar met beperkt succes.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus geassocieerd met endocriene insufficiëntie van het pancreas is soms moeilijk te bestrijden, met een snelle progressie van orale (via de mond ingenomen) hypoglykemische (bloedsuikerverlagende) middelen naar een insulinebehoefte. Problemen met de bloedsuikerregulatie is een veel voorkomend probleem dat het gevolg is van onvoldoende productie van glucagon door de beschadigde alvleesklier.

Vetdiarree

De steatorroe (vetdiarree) die gepaard gaat met pancreasinsufficiëntie (onvoldoende werking van de alvleesklier) is soms ernstig, met tot 30 mmol vet die een patiënt per 24 uur verliest. Dit verbetert meestal met supplementen voor pancreasenzymen. De huidige preparaten verminderen de problemen van zuurafbraak in de maag. Een zuurremmer (H2-receptorantagonist of protonpompinhibitor) wordt mogelijk ook gegeven. Toch blijft malabsorptie bij een deel van de patiënten aanwezig, meestal als gevolg van de ontoereikende menging van de alvleeskliersupplementen met het voedsel en de lage pH in de twaalfvingerige darm. Dit is te wijten aan een ontoereikende productie van bicarbonaat in het pancreas. De patiënt moet normaal gesproken de vetinname niet verminderen tot onder de aanbevolen niveaus van een normale voeding, omdat dit mogelijk bijdraagt aan ondervoeding bij patiënten met aanhoudende pancreatitis.

Prognose van alvleesklieraandoening

De prognostische factoren die geassocieerd zijn met chronische pancreatitis zijn leeftijd bij de diagnose, roken, een voortgezet gebruik van alcohol en de aanwezigheid van levercirrose. Het totale overlevingspercentage is 70% na tien jaar en 45% na twintig jaar.

Complicaties van chronische ontsteking van pancreas

Ascites

Pancreasascites (vochtophoping in de alvleesklier) en soms pleura-effusies (vochtophopingen tussen borstvlies en longvlies) kunnen een direct gevolg zijn van chronische pancreatitis wanneer er sprake is van een verstoring van het hoofdkanaal van de alvleesklier. Dergelijke verstoringen van het hoofdkanaal van de alvleesklier vereisen een chirurgische interventie.

Pancreatische pseudocyste

De meest voorkomende structurele complicatie van chronische pancreatitis is een pancreatische pseudocyste. Dit is een verzameling weefsel, vloeistof, puin, pancreasenzymen en bloed in de buik, veroorzaakt door lekkage van spijsverteringsvloeistoffen die uit een defect pancreaskanaal ontsnappen. Deze vloeistofverzameling treedt meestal op bij een periode van verhoogde ontstekingsactiviteit in de alvleesklier. Dit resulteert in buikpijn, maar soms ontwikkelt deze complicatie zich zonder symptomen. Een scheur in of achter het peritoneum (buikvlies), een inwendige bloeding of een infectie van de cyste treden mogelijk op. De grotere cysten sluiten soms nabijgelegen structuren af, waaronder de twaalfvingerige darm (darmobstructie) en het galkanaal. Bij pseudocysten met een diameter kleiner dan zes cm is soms een spontaan herstel mogelijk. Bij grotere cysten die langer dan zes weken aanwezig zijn, is een spontaan herstel minder gebruikelijk en ontstaan in 30% van de gevallen complicaties. Veel pseudocysten bevinden zich dicht bij de achterwand van de maag of de twaalfvingerige darm en zijn succesvol endoscopisch af te voeren (draineren). De arts gebruikt hiervoor een endoscopische echografie om de optimale drainageplaats te identificeren. Deze aanpak is in ongeveer 75% van de gevallen succesvol. Wanneer endoscopische therapie niet lukt of wanneer de pseudocyste door zijn structuur / locatie niet benaderd kan worden, is een chirurgische drainage vereist.

Stress, angst en depressie

De ziekte heeft een effect op het psychologische en emotionele welzijn van de patiënt. Constante of terugkerende pijn, die vaak ernstig is, veroorzaakt mogelijk angst, prikkelbaarheid, stress en een depressie.

Verhoogd risico op alvleesklierkanker

Patiënten met aanhoudende pancreatitis hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van pancreaskanker. Als de symptomen verergeren en dan vooral de vernauwing van de ductus pancreaticus, wijst dit mogelijk op kanker van de alvleesklier. De arts bestelt dan een CT-scan, een MRI-scan of een endoscopisch onderzoek om dit te bevestigen.

Andere complicaties

Minder frequente complicaties zijn miltadertrombose met portale hypertensie en pseudo-aneurysma-vorming van de miltslagader.

Preventie van chronische pancreatitis

Stoppen met drinken van alcohol

Bij patiënten met alcoholgerelateerde chronische pancreatitis is een langdurige onthouding nuttig om verdere schade aan het pancreas te voorkomen.

Stoppen met roken

Roken is geen oorzaak van pancreatitis, maar het kan de progressie van de ziekte versnellen.

Lees verder

• Acute pancreatitis: Ontsteking alvleesklier met pijn in buik
• Pancreatitis: Alvleesklierontsteking met buikpijn
• Pancreaskanker: Kanker (tumor) in alvleesklier met geelzucht
• Exocriene pancreasinsufficiëntie (EPI)
• Vergroting van pancreas: Oorzaken van vergrote alvleesklier