Wondexcisie (wondtoilet) bij rafelige, vervuilde wonden

Een snijwond wordt vrijwel altijd gehecht, eventueel alleen met een zwaluwstaartje als het kleine wonden betreft. De ideale wond om te hechten is vergelijkbaar met een operatiewond of chirurgische wond. In de traumatologie zijn snijwonden dikwijls rafelig en verontreinigd met straatvuil. Om er een 'gunstige' hechtwond van te maken, wordt zo'n wond meestal gespoeld en vervolgens uitgesneden (wondexcisie) om gladde randen te verkrijgen. In de traumatologie is het beleid er immers volledig op gericht de schade (letsel) te beperken en complicaties in de kiem te smoren. Ook de wondexcisie – of wondtoilet – dient dat doel. Deze medische ingreep bevordert de natuurlijke wondgenezing en het litteken zal minimaal zijn. Schone snijwonden worden meteen (primair) gehecht. Bijt- en steekwonden, maar bijvoorbeeld ook geïnfecteerde wonden, moeten per secundam (secundaire heling) genezen.

Inhoud

• Wondexcisie (wondtoilet) vaak noodzakelijk
• Praktijk
• Factoren die de behandeling van wonden bepalen
• Voorkomen van wondinfectie
• De wond hechten of niet?
• Primaire wondsluiting
• Contra-indicaties
• Wonddrainage
• Algemene richtlijnen bij het uitvoeren van een wondexcisie

Wondexcisie (wondtoilet) vaak noodzakelijk

Het uitspoelen en uitsnijden van een wond – doorgaans betreft het wonden bij ongevalsslachtoffers – wordt ook wel wondtoilet of débridement (chirurgisch schoonmaken van een wond) genoemd, afgeleid van het Franse woord 'desbrider'. Men maakt er met andere woorden een 'chirurgische wond' van. Het is een van de oudste toepassingen in de chirurgie. In het algemeen beoogt men met een wondexcisie het verwijderen van alle mogelijke schadelijke invloeden die de wondgenezing frustreren. Zoals straatvuil, maar bijvoorbeeld ook rafelig weefsel (wondranden) dat slecht doorbloed is en uiteindelijk zal necrotiseren (afsterven). Dat maakt een wondexcisie vaak noodzakelijk.

Praktijk

In de praktijk komt een wondexcisie op het volgende neer:

• Het verwijderen van vuil en mogelijke corpora aliena, zoals glasscherfjes, hout- en metaalsplinters.
• Het uitsnijden (wondexcisie) van beschadigd weefsel, zoals rafelige wondranden, doorgaans tot op de wondbodem.

Factoren die de behandeling van wonden bepalen

Een schone snijwond, die aldus binnen zes uur verzorgd is, mag primair gehecht worden. Vooraf wordt de wond geïnspecteerd op diepte, doorbloeding van de wondranden en hoe uitgebreid de wond is. Ook kijkt de arts of er sprake is van functieverlies, zoals bij een doorgesneden pees of een botfissuur, en of er ontstekingsverschijnselen optreden. De chirurg sluit met andere woorden tal van factoren uit om te voorkomen dat hij door te hechten zogezegd 'de kat in de kelder metselt' en er een abces ontstaat.

Tetanus
Ook is het belangrijk om te weten hoe de snijwond is ontstaan. Door een mes of een ander lang en scherp voorwerp kan er in het dieper gelegen weefsel schade zijn ontstaan. Zeer beducht is men voor de eventuele corpora aliena, zoals stukjes kleding, enzovoorts. Uiteraard wordt er ook een tetanusprotocol gevolgd als er sprake is van een vervuilde wond. Dat geldt overigens ook voor minder beduidende wonden, zoals verontreinigde schaafwonden.

Voorkomen van wondinfectie

Het uitvoeren van een wondexcisie – wondtoilet of débridement – is er dus op gericht om op adequate wijze slecht doorbloed of gedevitaliseerd weefsel weg te snijden. Weefsel dat anders zal necrotiseren, nog afgezien van het feit dat dat soort weefsel bacteriegroei stimuleert. Een effectieve wondexcisie is dan ook de beste preventie om tetanus (en gasgangreen) te voorkomen. Ook een corpus alienum veroorzaakt vroeg of laat ontstekingsverschijnselen.

De wond hechten of niet?

Na een grondige wondexcisie volgt een evaluerend moment om te bepalen of de wond primair gehecht zal worden (binnen zes uur na het ontstaat van het trauma) of dat de wond wordt opengelaten en eventueel later gehecht. Doorgaans hangt dat van een aantal factoren af, zoals:

• Was de wond ernstig vervuild tijdens het ongeval?
• Is de wondexcisie adequaat verlopen?
• Kan de wond zonder spanning gesloten worden?
• Is de wond na excisie goed doorbloed (gevasculeerd)?

Primaire wondsluiting

Bij twijfel laat de chirurg de wond open, waarbij de wondsluiting eventueel na enkele dagen volgt als er geen ontstekingsverschijnselen optreden. Dit noemt men een uitgestelde primaire wondsluiting of genezing per tertiam. Er zijn tal van contra-indicaties die de arts nopen om niet tot primaire wondsluiting over te gaan en de wond per secundam (tweedegraads genezing) te laten helen.

Contra-indicaties

Hieronder volgen enkele van de evaluatiemomenten voordat men overgaat tot het hechten van een snijwond, zoals:

• Het trauma is langer dan 6 uur geleden ontstaan.
• Bij oorlogswonden.
• Bij bijt- en steekwonden, zoals door een (vlees)mes.
• Als de arts dieper gelegen letsel vermoedt.
• Bij oedeem.
• Bij het vermoeden van corpora aliena.
• Bij afstervende (rafelend, necrotiserend) en vervuilde wondranden.

Wonddrainage

In sommige gevallen is wonddrainage noodzakelijk. De arts plaatst dan een drain in de wond om achtergebleven bloed, pus of wondvocht te laten afvloeien. Een wonddrain kan echter ook profylactisch worden ingezet, zoals bij het vermoeden van potentiële uitstortingen.

Algemene richtlijnen bij het uitvoeren van een wondexcisie

In de traumatologie (ongevalschirurgie) probeert men van een ongunstige wond altijd een 'ideale' of chirurgische wond te maken, vergelijkbaar met een operatiewond. Dat gebeurt met behulp van een wondexcisie. Men volgt inzake deze medische ingreep een algemeen protocol, waarbij de specifieke richtlijnen in elk ziekenhuis verschillend kunnen zijn:

1. De wond wordt rondom schoongemaakt, de huid eventueel geschoren en gedesinfecteerd, zoals met chloorhexidine, betadine, enzovoorts.
2. Lokale verdoving. Bij een grote wond gaat men vaak over tot algehele narcose.
3. Met een pincet (steriel) worden zichtbare corpora aliena verwijderd, zoals glasscherfjes, stukjes kleding en splinters.
4. De wond wordt schoongespoeld met waterstofperoxide, chloorhexidine of natriumchloride (NaCl) 0,9%.
5. Daarna dekt men de huid (wondomgeving) steriel af met een doek, voorzien van een opening. De chirurgische instrumenten voor de wondexcisie liggen klaar op een eveneens steriele doek.
6. De wond wordt uitgesneden, doorgaans tot op de wondbodem tot er een chirurgische wond is ontstaan.
7. De wond wordt primair gesloten (gehecht), afhankelijk van het tijdstip (tijdspanne van 6 uur) van het ongeval en of de wond mogelijk al geïnfecteerd is.
8. Eventueel, afhankelijk van veel factoren en contra-indicaties, sluit men de wond niet meteen, maar wordt opengelaten, eventueel met een drain.
9. De wond wordt verbonden, het lichaamsdeel eventueel geïmmobiliseerd, zoals met een mitella of spalk.

Lees verder

• Zo geneest een snijwond (chirurgische wond)
• Schaafwonden en straatvuil – een gevaarlijke combinatie
• Zo herken je ontstekingsverschijnselen
• Eerste hulp bij een open buikwond (scherp buiktrauma)
• Eerste hulp bij snij- en steekwonden