Zo ontstaat geelzucht (icterus)

Geelzucht (icterus) treedt op wanneer de serumconcentratie bilirubine in het bloed meer dan 1,5 mg per 100 ml bedraagt. Ophoping of cumulatie van bilirubine geeft de huid en slijmvliezen een gelige tint. Geelzucht kent veel oorzaken, zoals een verhoogde bloedafbraak (hemolytische icterus), een afsluitingsicterus of een parenchymateuze icterus, waarbij de levercellen zijn beschadigd. Geelzucht is een symptoom, de uiting van een ziekte. De vele mogelijke oorzaken van icterus zijn in te delen in twee hoofdgroepen, die bovendien het ontstaan van geelzucht inzichtelijk maken.

Inhoud

• Bilirubine – een afbraakproduct van de erytrocyten
• Bilirubine en urobiline
• Gele huid en slijmvliezen
• Geelzucht – een symptoom
• 1. Geelzucht door ongekoppeld of ongeconjugeerd bilirubine in het bloed
• 2. Geelzucht door een afsluiting van de grote of kleine galwegen
• Geelzucht bij baby's

Bilirubine – een afbraakproduct van de erytrocyten

Geelzucht (icterus) wil zeggen dat de huid en slijmvliezen geel getint zijn door de ophoping van bilirubine in het bloed. Bij de normale fysiologische afbraak van erytrocyten in de milt wordt het ijzer uit de hemoglobine opgeslagen in de milt en lever om er in een later stadium weer hemoglobine van te maken. Een andere component van hemoglobine is het hemine, dat in de milt wordt afgebroken tot bilirubine.

Poortader
Het bloed dat via de poortader (vena portae hepatis) van de milt naar de lever stroomt, bevat dus altijd veel zuiver of ongekoppeld bilirubine als gevolg van de afbraak van rode bloedcellen.

Giftig afbraakproduct
De levercellen koppelen het giftige afbraakproduct bilirubine aan tal van stoffen, waaronder glucuronzuur. Via de galwegen komt het zogenoemde gekoppelde of geconjugeerde bilirubine in de dunne darm terecht en wordt daar deels door de bacteriewerking gereduceerd tot enkele andere galkleurstoffen, waaronder stercobuline en urobiline. Het zijn overigens de galkleurstoffen die de ontlasting de karakteristieke bruine kleur geven.

Bilirubine en urobiline

Bilirubine is vrijwel niet in water oplosbaar, maar wel in eiwitrijk vocht. Met behulp van glucuronzuur zetten de levercellen de vrije bilirubine om in een in water oplosbare vorm van bilirubine, waarna het niet giftig meer is en vervolgens in een waterige oplossing (gal) wordt uitgescheiden. De darmen zetten het gekoppelde afvalproduct bilirubine om in urobiline, dat dankzij heropname in de darm en via de poortader terug naar de lever gaat. De lever maakt het urobiline grotendeels opnieuw geschikt voor de vorming van hemoglobine, in combinatie met ijzer. De bilirubinecyclus is dus een hoogwaardig recyclingsysteem. Een deel van het ongebruikte urobiline komt via het bloed en de nieren in de urine. Het is deze stof die de urine geel kleurt.

Gele huid en slijmvliezen

Deze cyclus zorgt er mede voor dat een groot deel van de bilirubine (in de vorm van urobiline) weer geschikt zal zijn voor de aanmaak van hemoglobine, de rode bloedkleurstof (eiwit) in de erytrocyten. Het is een complex verloop dat in het teken staat van afbraak en hergebruik. Het zorgt er mede voor dat ongekoppeld of ongeconjugeerd bilirubine slechts in zeer kleine hoeveelheden aanwezig is in het bloed.

Icterus
In normale omstandigheden is de bilirubinespiegel zo gering dat de huid en slijmvliezen niet geel zullen verkleuren. In het andere geval is er sprake van geelzucht of icterus, waarbij de serumconcentratie van ongekoppeld en geconjugeerd bilirubine de 1,5 mg per 100 ml passeert.

Geelzucht – een symptoom

Geelzucht is een symptoom. Alle oorzaken van geelzucht zijn onder te verdelen in twee hoofdgroepen. De eerste groep wijst op de aanwezigheid van een overmaat aan ongeconjugeerd bilirubine in het bloed. Dit is onder andere een teken van overmatige bloedafbraak. De aandoeningen in de tweede hoofdgroep duiden op een afsluiting in de grote of kleine galwegen.

1. Geelzucht door ongekoppeld of ongeconjugeerd bilirubine in het bloed

Na bloedonderzoek blijkt dat de serumconcentratie van vrij bilirubine verhoogd is. Dat wil zeggen dat er zich zuiver en dus ongekoppeld bilirubine heeft opgehoopt in het bloed. De bilirubine is dus nog niet in de lever gearriveerd, waar het rijp wordt gemaakt voor uitscheiding in de gal. De poortader voert vanuit de milt zeer veel ongeconjugeerd bilirubine aan indien er sprake is van een verhoogde bloedafbraak met in het kielzog ervan een hemolytische icterus en een anemie. Mogelijk kan de normaal functionerende lever het verhoogde aanbod aan bilirubine simpelweg niet verwerken of metaboliseren. Ook is het mogelijk dat het metaboliseringsprobleem in de lever zelf zit, bijvoorbeeld door beschadiging van levercellen, zoals het geval is bij levercirrose (alcoholisme). Of door een leverontsteking (hepatitis). In de urine zal echter weinig van deze niet in water oplosbare vorm van bilirubine aantoonbaar zijn.

Leverfunctie
Wel zullen de leverfunctiewaarden naar vermogen verhoogd zijn om zoveel mogelijk bilirubine te koppelen. Ook de hoeveelheid urobiline die via de darm wordt teruggevoerd naar de lever is verhoogd, maar onverwerkbaar door de grote hoeveelheid ervan in combinatie met een verminderde leverfunctie. De urine bevat weinig ongekoppeld bilirubine, maar veel urobiline en heeft de kleur van mahoniehout (urobilinurie). In deze groep vallen ook alle ziekten die gepaard gaan met leverfunctiestoornissen.

2. Geelzucht door een afsluiting van de grote of kleine galwegen

In deze hoofdgroep vallen alle vormen van geelzucht die te wijten zijn aan een afsluiting, ook wel afsluitingsicterus genoemd. Dit betekent een belemmering van de galafvoer vanuit de lever naar de dunne darm en dus van gekoppeld bilirubine. Geconjugeerd wil zeggen dat de vrije bilirubine de lever is gepasseerd en rijp is gemaakt voor uitscheiding in de galvloeistof. Bij een stenose treedt in meer of mindere mate 'stuwing' op. Hierdoor zal geconjugeerd bilirubine in de bloedbaan terechtkomen en door de nieren worden uitgescheiden.

Stenose
De oorzaak van de afsluiting kan een galsteen zijn, een tumor, een ontsteking, een abces, maar ook een andersoortige beschadiging van de kleine galcapillairen, een infectieuze hepatitis (beginstadium) of leverbeschadiging door medicijnen, waarbij een overmaat aan pijnstillers in dat opzicht berucht is. Bij een volledige stenose is de afvoer van gal gestopt. Daardoor is de ontlasting licht getint (stopverfkleur, weinig of geen gal) en de urine zeer donker en schuimend.

Geelzucht bij baby's

Deze vorm van geelzucht bij baby's (icterus gravis neonatorum) manifesteert zich enige tijd na de geboorte. De oorzaak kan een antagonisme zijn tussen de bloedgroep van de moeder en het kind, waardoor er een verhoogde bloedafbraak (groep 1) ontstaat.

Vroeggeboorte
In de meeste gevallen is echter de lever van het kindje nog niet voldoende ontwikkeld om de bilirubine om te zetten, zoals bij een vroeggeboorte, mede als gevolg van een groter aanbod van bilirubine door de afbraak van foetaal bloed.

Lees verder

• Geelzucht (icterus) is vaak een ernstig symptoom
• Anatomie & fysiologie in 10 stappen – lever en galwegen
• Spijsvertering onder de loep – de lever
• Leververvetting (steatose) en levercirrose door alcohol
• Urine – wat kun je eraan aflezen?