Miltabces: symptomen, oorzaak en behandeling abces in milt

Een miltabces is een zeldzame en potentieel ernstige aandoening, die moeilijk is vast te stellen. De belangrijkste symptomen zijn niet-specifiek en zijn buikpijn, misselijkheid, braken, koorts en koude rillingen. De milt is een vuistgroot orgaan links achter en onder het middenrif. Een miltabces geeft vaak weinig specifieke symptomen en daarom wordt een miltabces vaak over het hoofd gezien en wordt pas in een later stadium de diagnose gesteld. De diagnose miltabces wordt gesteld op basis van beeldvormend onderzoek gecombineerd met een positieve bloed- of puskweek. Abcesdrainage via de huid is een veilig en effectief alternatief voor het verwijderen van de milt (splenectomie). Daarnaast krijg je hooggedoseerde breedspectrumantibiotica (geneesmiddel dat tegen veel bacteriën werkt) toegediend.

• Wat is een miltabces?
• Epidemiologie van miltabcessen
• Oorzaak
• Risicogroepen en risicofactoren
• Symptomen van een miltabces
• Koorts, buikpijn en leukocytose
• Vóórkomen van de klachten
• Onderzoek en diagnose
• Vraaggesprek en lichamelijk onderzoek
• Beeldvormend onderzoek
• Onderzoek naar de verwekkers
• Differentiële diagnose
• Behandeling van een abces in de milt
• Nazorg en controle
• Prognose
• Complicaties
• Preventie

Wat is een miltabces?

Toen Anna, een avontuurlijke twintiger en fervent backpacker, terugkeerde van haar reis door Zuidoost-Azië, voelde ze een onverwachte pijn in haar linkerzij. Wat begon als een vage steek veranderde al snel in scherpe, onophoudelijke pijnen die zelfs haar ademhaling bemoeilijkten. Aanvankelijk schreef ze het toe aan een simpele verrekte spier door haar zware rugzak, maar toen de koorts opkwam en haar energie afnam, besefte ze dat er iets veel serieuzers aan de hand was. Een bezoek aan de arts bracht een onverwachte diagnose: een miltabces, veroorzaakt door een onschuldig lijkende infectie die ze tijdens haar reis had opgelopen.

Een miltabces is een abces in de milt. Een abces is een met pus gevulde zwelling die overal in je lichaam kan voorkomen. Het is een zeldzaam verschijnsel, dat meestal pas aan het licht komt bij autopsisch onderzoek. Veelal bevat de milt meer dan één abces. Vaak zijn er ook abcessen in andere organen. Een solitair miltabces kan echter ook voorkomen.

Epidemiologie van miltabcessen

Miltabcessen zijn relatief zeldzame aandoeningen die kunnen leiden tot ernstige complicaties als ze niet tijdig worden herkend en behandeld. Het ontstaan van een miltabces wordt meestal veroorzaakt door bacteriële, schimmel- of parasitaire infecties die via de bloedbaan de milt bereiken. De epidemiologie van miltabcessen laat interessante verschillen zien tussen geslachten, leeftijdsgroepen, geografische locaties en genetische invloeden. Hieronder volgt een uitgebreide analyse van de prevalentie en risicofactoren van miltabcessen, met een bijzondere focus op Nederland, België, de Nederlandse overzeese gebiedsdelen en wereldwijde trends.

Geslachts- en leeftijdsverschillen: wie loopt het meeste risico?
Miltabcessen komen vaker voor bij volwassenen dan bij kinderen. De gemiddelde leeftijd van patiënten met een miltabces ligt meestal tussen de 40 en 60 jaar. Mannen lopen een iets hoger risico dan vrouwen, met een verhouding van ongeveer 1,5:1. Dit verschil kan gedeeltelijk worden verklaard door het hogere percentage van risicofactoren zoals alcoholmisbruik, levercirrose en andere immuuncompromitterende aandoeningen die vaker bij mannen voorkomen.

Bij kinderen zijn miltabcessen zeer zeldzaam en komen ze meestal voor in verband met aangeboren immuundeficiënties of na ernstige infecties zoals bacteriëmie. Bij volwassenen kan een miltabces ontstaan na een septische gebeurtenis, zoals een bacteriële endocarditis of na een trauma aan de milt.

In Nederland en België wordt geschat dat het aantal miltabcessen varieert van 0,2 tot 0,7 gevallen per 100.000 inwoners per jaar. Hoewel de aandoening zeldzaam is, kan deze levensbedreigend zijn zonder tijdige interventie. In ziekenhuizen in België is gerapporteerd dat ongeveer 10-15% van de patiënten met een miltabces al een onderliggende immuunstoornis heeft.

Klimaat en omgevingsfactoren: invloed op de incidentie
Het klimaat speelt doorgaans een indirecte rol bij het ontstaan van miltabcessen, omdat tropische en subtropische regio’s een hogere prevalentie van bepaalde infectieziekten kennen die een miltabces kunnen veroorzaken. In de Nederlandse overzeese gebiedsdelen, zoals Curaçao en Aruba, kan het warme en vochtige klimaat bijdragen aan een hogere incidentie van parasitaire en bacteriële infecties, zoals schistosomiasis en salmonellose, die kunnen leiden tot miltabcessen.

In gematigde klimaten zoals Nederland en België worden miltabcessen vaker gezien in het ziekenhuis na langdurige bacteriële infecties of immuunsuppressie. De gemiddelde prevalentie blijft echter laag, met een piekincidentie tijdens de wintermaanden, wanneer infectieziekten zoals griep en longontsteking vaker voorkomen en het immuunsysteem verzwakken, wat een risicofactor is voor de ontwikkeling van abcessen.

Genetische factoren en familiaire aanleg
Genetica speelt een beperkte maar relevante rol in het risico op het ontwikkelen van miltabcessen. Mensen met erfelijke immuundeficiënties, zoals complementdeficiënties en aangeboren stoornissen van neutrofiele functies, lopen een verhoogd risico. Deze genetische aandoeningen maken het lichaam vatbaarder voor invasieve infecties die kunnen leiden tot een abcesvorming in de milt.

In Nederland en België zijn aangeboren immuundeficiënties zeldzaam, met een prevalentie van ongeveer 1 op de 10.000 mensen. Ofschoon dit slechts een klein deel van de bevolking treft, is het belangrijk voor artsen om alert te zijn op de mogelijkheid van een miltabces bij patiënten met terugkerende infecties en een bekende immuunstoornis.

Verschillen tussen Nederland, België en wereldwijd
De prevalentie van miltabcessen is wereldwijd laag, maar er zijn duidelijke verschillen tussen regio's. In ontwikkelingslanden waar infectieziekten zoals tuberculose en schistosomiasis vaker voorkomen, wordt een hoger aantal miltabcessen gezien. In regio’s van Afrika en Zuidoost-Azië kunnen parasitaire infecties zoals Echinococcus bijdragen aan een verhoogde incidentie van miltabcessen.

In Nederland en België blijft de incidentie van miltabcessen laag dankzij de beschikbaarheid van hoogwaardige medische zorg en preventieve gezondheidsmaatregelen. Toch zijn ziekenhuizen voorbereid op het diagnosticeren en behandelen van deze aandoening, vooral bij risicopatiënten met een immuunsuppressieve aandoening of na chirurgische ingrepen die leiden tot bacteriëmie.

In de Nederlandse overzeese gebiedsdelen zijn miltabcessen zeldzaam, maar de aanwezigheid van tropische ziekten verhoogt het risico vergeleken met het Europese deel van Nederland. Hier is het belangrijk om aandacht te besteden aan infectiepreventie en vroege detectie van symptomen die op een miltabces kunnen wijzen, zoals koorts en pijn in de linker bovenbuik.

Oorzaak

Micro-organismen kunnen de milt bereiken op grofweg drie manieren:

• Via de bloedbaan vanuit een infectiehaard elders in het lichaam;
• Door directe doorgroei van een lokaal proces;
• Va fistelvorming vanuit een aangrenzend orgaan (bijvoorbeeld bij mensen met inflammatoire darmziekten).

Via de bloedbaan verspreidde infecties zijn de meest voorkomende oorzaken van het miltabces, bijvoorbeeld bij infectieuze endocarditis (een ontsteking van de binnenbekleding van het hart), kaakabces, osteomyelitis (een bacteriële infectie van het bot,beenmerg en beenvlies), en intra-abdominale sepsis (bloedvergiftiging). Bijna alle gevallen van een miltabces komen evenwel door bacteriëmie, het verschijnsel van bacteriën in de bloedbaan (niet te verwarren met sepsis). De primaire bron van de bacteriëmie is niet altijd te identificeren.

Risicogroepen en risicofactoren

Bij patiënten met een immuunstoornis komt een miltabces vaker voor en is de sterfte hoger. Voorbeelden hiervan zijn:

• Eindstadium nierfalen;
• Niertransplantatie;
• Leukemie;
• Multipel myeloom of ziekte van Kahler (een vorm van beenmergkanker);
• Neutropenie na chemotherapie (neutropenie is een abnormaal laag aantal neutrofiele granulocyten in het bloed, terwijl deze de belangrijkste verdediging van het lichaam vormen tegen acute bacteriële infecties en bepaalde schimmelinfecties);
• Hiv-infectie;
• Systemische lupus erythematodes.

Symptomen van een miltabces

Hoewel de klachten en symptomen van het miltabces goed zijn beschreven, zijn ze niet erg specifiek. Daarom blijft het miltabces voor artsen een diagnostische uitdaging.

Koorts, buikpijn en leukocytose

De klassieke trias van het miltabces bestaat uit:

• koorts (en koude rillingen);
• pijn in de linker bovenbuik; en
• leukocytose (verhoging van het aantal witte bloedcellen in het bloed).

Vóórkomen van de klachten

De symptomen van miltabces kunnen variëren en zijn afhankelijk van de locatie, de grootte en de voortgang van het proces. Ze kunnen acuut, subacuut of chronisch zijn. Diepgewortelde, kleine abcessen kunnen pijnloos zijn en gepaard gaan met symptomen van een infectie (malaise, misselijkheid, braken en koorts). Het volgende kan worden opgemerkt:

• Koorts is bij > 90% van de gevallen aanwezig en kan matig, continu, intermitterend of zelfs afwezig zijn;
• Buikpijn treedt bij > 60% van de gevallen op, meesstal plotseling, vaak in de linker bovenbuik.

Een vergrote milt (splenomegalie) kan ook optreden, maar wordt minder vaak waargenomen (<50%). Pleura-effusie (een vochtophoping in de holte tussen borstvlies en longvlies) van de linker long is aanwezig bij 20-41,5% van de patiënten.

Onderzoek en diagnose

Vraaggesprek en lichamelijk onderzoek

De arts stelt vragen over je klachten en hij of zij zal lichamelijke onderzoek verrichten. De arts zal ook de buik betasten, wat pijnlijk kan zijn ter hoogte van de milt. Bij een deel van de patiënten kan bij lichamelijk onderzoek een vergrote milt worden opgemerkt. Het vraaggesprek en lichamelijk onderzoek zijn niet voldoende betrouwbaar om de diagnose miltabces te stellen. Informatie die is afgeleid van de medische voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek kan echter deze diagnose wel suggereren. Daarom is vervolgonderzoek nodig in de vorm van beeldvormend onderzoek.

Beeldvormend onderzoek

Zowel echografie (sensitiviteit: 75-98%) als CT van de buik (sensitiviteit: 98%) zijn geschikt voor de detectie van het miltabces.5 Als echografisch een miltabces wordt geconstateerd, is aanvullend CT-onderzoek van het abdomen zinvol. Hierop kan de aanwezigheid van structurele afwijkingen in de miltregio of van overige abdominale infecties worden beoordeeld.

Onderzoek naar de verwekkers

Een verwekker kan worden geïsoleerd uit een bloedkweek of kweek van materiaal dat is verkregen met een diagnostische punctie. De laatste methode levert bij vaker een verwekker op. De meest voorkomende verwekkers zijn aerobe bacteriën zoals:

• Stafylokokken;
• Streptokokken;
• E. coli; en
• Salmonella.

Differentiële diagnose

Ten behoeve van de diagnose miltabces moeten de volgende aandoeningen (die dezelfde soort symptomen kunnen hebben) worden uitgesloten:

• longontsteking
• pneumothorax of klaplong
• empyeem (pus in de pleuraholte)
• miltinfarct
• longembolie
• nierstenen

Behandeling van een abces in de milt

Volgens het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde heeft percutane abcesdrainage in combinatie met antibiotische behandeling het afgelopen decennium een grotere rol gekregen (2017;161:D1864). Abcesdrainage is een ingreep om abcesvocht uit je lichaam te verwijderen. Wanneer de drainagekatheter langs de huid zonder operatief ingrijpen geplaatst wordt, wordt gesproken van 'percutane abcesdrainage'. Dankzij de verbeterde beeldvormende technieken en de ontwikkeling van flexibele drainagekatheters heeft percutane drainage een hoge vlucht genomen. Bij onvoldoende effect van abcesdrainage, is een chirurgische interventie geïndiceerd. Hierbij heeft een miltsparende behandeling de voorkeur vanwege de immunologische functie van de milt. De milt is heel belangrijk voor je afweersysteem. Bij verwijdering van de milt moet je binnen 2 weken gevaccineerd worden tegen pneumokokken, meningokokken, Haemophilus influenzae en het influenzavirus (griepvirus).

Nazorg en controle

Follow-up is essentieel na behandeling van een miltabces. Late complicaties zijn niet ongebruikelijk en nauwgezet toezicht is derhalve vereist om vroegtijdig te kunnen ingrijpen.

Prognose

De mortaliteit (sterfte) is ongeveer 10-18%. Een onbehandeld miltabces is bijna altijd dodelijk. Behandeling van pyogeen miltabces met alleen antibiotica heeft een mortaliteit van ongeveer 50%. Gecombineerd met antibioticabehandeling, zijn chirurgische splenectomie of percutane drainage succesvol in meer dan 90% van de gevallen. De onderliggende ziekten die samenhangen met miltabces, hebben evenwel een aanzienlijke morbiditeit (ziekelijkheid) en mortaliteit.

Complicaties

Een miltabces kent meerdere mogelijke complicaties, zoals:

• pneumothorax of klaplong
• longatelectase (een aandoening waarbij (een deel van) de long geen lucht meer krijgt en daardoor samenvalt)
• levensbedreigende bloeding
• linkszijdige pleurale effusie (een abnormale vochtophoping tussen de borstvliezen)
• subfreen abces (waarbij een holte gevuld met etterend exsudaat of wondvocht zich onder de onderste rand van het middenrif vormt)
• perforatie van de maag, dunne darm of dikke darm
• alvleesklierfistels
• post-splenectomie trombocytose (na een operatieve ingreep waarbij de milt is verwijderd (splenectomie), kunnen het aantal bloedplaatjes (= trombocyten) in het bloed (= -emie) zijn toegenomen)
• longontsteking

De ademhalingscomplicaties kunnen worden geminimaliseerd door pijnbestrijding en fysiotherapie. Als zich een subfreen abces ontwikkelt, vereist dit meestal snelle drainage. Sepsis na splenectomie is altijd een risico, vooral bij jonge mensen die de milt hebben laten verwijderen. Deze patiënten moeten immunisatie ondergaan tegen Meningococcus, Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae.

Preventie

Preventie van een miltabces is niet altijd mogelijk, maar er zijn stappen die je kunt nemen om het risico te verminderen, vooral als je een onderliggende aandoening hebt die je vatbaarder maakt voor infecties. Hier zijn enkele preventieve maatregelen:

• Behandeling van infecties: Zorg ervoor dat je alle bacteriële infecties snel en volledig behandelt om te voorkomen dat ze zich verspreiden naar de milt.
• Versterk je immuunsysteem: Leef een gezonde levensstijl met een gebalanceerd dieet, regelmatige beweging en voldoende rust om je immuunsysteem te versterken.
• Controle van onderliggende aandoeningen: Behandel en controleer aandoeningen die het risico op infecties kunnen verhogen, zoals diabetes, hiv/aids, of andere immunosuppressieve aandoeningen.
• Vermijd risicovolle situaties: Zorg ervoor dat wonden en verwondingen goed worden behandeld en vermijd situaties die kunnen leiden tot bacteriële infecties, vooral als je een zwakke gezondheid hebt.
• Vaccinaties: Zorg ervoor dat je op de hoogte bent van de aanbevolen vaccinaties, vooral als je een aandoening hebt waarbij de milt aangetast kan zijn, zoals bij splenectomie of immunosuppressie.

Lees verder

• Vergrote milt: oorzaken, symptomen, gevolgen en behandeling
• Milt: functie, wat doet de milt, klachten aan milt & ligging
• Pijn links in de bovenbuik (milt): symptomen miltaandoening
• Gescheurde milt: symptomen, behandeling, herstel en prognose
• Pijn aan de milt: symptomen en oorzaken van miltpijn