Miltabces: symptomen, oorzaak en behandeling abces in milt

Een miltabces is een zeldzame en potentieel ernstige aandoening, die moeilijk is vast te stellen. De belangrijkste symptomen zijn niet-specifiek en zijn buikpijn, misselijkheid, braken, koorts en koude rillingen. De milt is een vuistgroot orgaan links achter en onder het middenrif. Een miltabces geeft vaak weinig specifieke symptomen en daarom wordt een miltabces vaak over het hoofd gezien en wordt pas in een later stadium de diagnose gesteld. De diagnose miltabces wordt gesteld op basis van beeldvormend onderzoek gecombineerd met een positieve bloed- of puskweek. Abcesdrainage via de huid is een veilig en effectief alternatief voor het verwijderen van de milt (splenectomie). Daarnaast krijg je hooggedoseerde breedspectrumantibiotica (geneesmiddel dat tegen veel bacteriën werkt) toegediend.

• Wat is een miltabces?
• Vóórkomen
• Oorzaak
• Risicogroepen en risicofactoren
• Symptomen van een miltabces
• Koorts, buikpijn en leukocytose
• Vóórkomen van de klachten
• Onderzoek en diagnose
• Vraaggesprek en lichamelijk onderzoek
• Beeldvormend onderzoek
• Onderzoek naar de verwekkers
• Differentiële diagnose
• Behandeling van een abces in de milt
• Nazorg en controle
• Prognose
• Complicaties

Wat is een miltabces?

Een miltabces is een abces in de milt. Een abces is een met pus gevulde zwelling die overal in je lichaam kan voorkomen. Het is een zeldzaam verschijnsel, dat meestal pas aan het licht komt bij autopsisch onderzoek. Veelal bevat de milt meer dan één abces. Vaak zijn er ook abcessen in andere organen. Een solitair miltabces kan echter ook voorkomen.

Vóórkomen

Een miltabces is een zeldzame aandoening. Bij onderzoek van het lichaam na overlijden om de doodsoorzaak vast te stellen en om ziekteprocessen te onderzoeken (obductie), wordt bij 0,14-0,7% van de patiënten een miltabces aangetroffen. Het voorkomen van een miltabces neemt toe als gevolg van toename van het aantal patiënten met een afweerstoornis, maar ook door een toename in het gebruik van radiologisch onderzoek.

Oorzaak

Micro-organismen kunnen de milt bereiken op grofweg drie manieren:

• Via de bloedbaan vanuit een infectiehaard elders in het lichaam;
• Door directe doorgroei van een lokaal proces;
• Va fistelvorming vanuit een aangrenzend orgaan (bijvoorbeeld bij mensen met inflammatoire darmziekten).

Via de bloedbaan verspreidde infecties zijn de meest voorkomende oorzaken van het miltabces, bijvoorbeeld bij infectieuze endocarditis (een ontsteking van de binnenbekleding van het hart), kaakabces, osteomyelitis (een bacteriële infectie van het bot,beenmerg en beenvlies), en intra-abdominale sepsis (bloedvergiftiging). Bijna alle gevallen van een miltabces komen evenwel door bacteriëmie, het verschijnsel van bacteriën in de bloedbaan (niet te verwarren met sepsis). De primaire bron van de bacteriëmie is niet altijd te identificeren.

Risicogroepen en risicofactoren

Bij patiënten met een immuunstoornis komt een miltabces vaker voor en is de sterfte hoger. Voorbeelden hiervan zijn:

• Eindstadium nierfalen;
• Niertransplantatie;
• Leukemie;
• Multipel myeloom of ziekte van Kahler (een vorm van beenmergkanker);
• Neutropenie na chemotherapie (neutropenie is een abnormaal laag aantal neutrofiele granulocyten in het bloed, terwijl deze de belangrijkste verdediging van het lichaam vormen tegen acute bacteriële infecties en bepaalde schimmelinfecties);
• Hiv-infectie;
• Systemische lupus erythematodes.

Symptomen van een miltabces

Hoewel de klachten en symptomen van het miltabces goed zijn beschreven, zijn ze niet erg specifiek. Daarom blijft het miltabces voor artsen een diagnostische uitdaging.

Koorts, buikpijn en leukocytose

De klassieke trias van het miltabces bestaat uit:

• koorts (en koude rillingen);
• pijn in de linker bovenbuik; en
• leukocytose (verhoging van het aantal witte bloedcellen in het bloed).

Vóórkomen van de klachten

De symptomen van miltabces kunnen variëren en zijn afhankelijk van de locatie, de grootte en de voortgang van het proces. Ze kunnen acuut, subacuut of chronisch zijn. Diepgewortelde, kleine abcessen kunnen pijnloos zijn en gepaard gaan met symptomen van een infectie (malaise, misselijkheid, braken en koorts). Het volgende kan worden opgemerkt:

• Koorts is bij > 90% van de gevallen aanwezig en kan matig, continu, intermitterend of zelfs afwezig zijn;
• Buikpijn treedt bij > 60% van de gevallen op, meesstal plotseling, vaak in de linker bovenbuik.

Een vergrote milt (splenomegalie) kan ook optreden, maar wordt minder vaak waargenomen (<50%). Pleura-effusie (een vochtophoping in de holte tussen borstvlies en longvlies) van de linker long is aanwezig bij 20-41,5% van de patiënten.

Onderzoek en diagnose

Vraaggesprek en lichamelijk onderzoek

De arts stelt vragen over je klachten en hij of zij zal lichamelijke onderzoek verrichten. De arts zal ook de buik betasten, wat pijnlijk kan zijn ter hoogte van de milt. Bij een deel van de patiënten kan bij lichamelijk onderzoek een vergrote milt worden opgemerkt. Het vraaggesprek en lichamelijk onderzoek zijn niet voldoende betrouwbaar om de diagnose miltabces te stellen. Informatie die is afgeleid van de medische voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek kan echter deze diagnose wel suggereren. Daarom is vervolgonderzoek nodig in de vorm van beeldvormend onderzoek.

Beeldvormend onderzoek

Zowel echografie (sensitiviteit: 75-98%) als CT van de buik (sensitiviteit: 98%) zijn geschikt voor de detectie van het miltabces.5 Als echografisch een miltabces wordt geconstateerd, is aanvullend CT-onderzoek van het abdomen zinvol. Hierop kan de aanwezigheid van structurele afwijkingen in de miltregio of van overige abdominale infecties worden beoordeeld.

Onderzoek naar de verwekkers

Een verwekker kan worden geïsoleerd uit een bloedkweek of kweek van materiaal dat is verkregen met een diagnostische punctie. De laatste methode levert bij vaker een verwekker op. De meest voorkomende verwekkers zijn aerobe bacteriën zoals:

• Stafylokokken;
• Streptokokken;
• E. coli; en
• Salmonella.

Differentiële diagnose

Ten behoeve van de diagnose miltabces moeten de volgende aandoeningen (die dezelfde soort symptomen kunnen hebben) worden uitgesloten:

• longontsteking
• pneumothorax of klaplong
• empyeem (pus in de pleuraholte)
• miltinfarct
• longembolie
• nierstenen

Behandeling van een abces in de milt

Volgens het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde heeft percutane abcesdrainage in combinatie met antibiotische behandeling het afgelopen decennium een grotere rol gekregen (2017;161:D1864). Abcesdrainage is een ingreep om abcesvocht uit je lichaam te verwijderen. Wanneer de drainagekatheter langs de huid zonder operatief ingrijpen geplaatst wordt, wordt gesproken van 'percutane abcesdrainage'. Dankzij de verbeterde beeldvormende technieken en de ontwikkeling van flexibele drainagekatheters heeft percutane drainage een hoge vlucht genomen. Bij onvoldoende effect van abcesdrainage, is een chirurgische interventie geïndiceerd. Hierbij heeft een miltsparende behandeling de voorkeur vanwege de immunologische functie van de milt. De milt is heel belangrijk voor je afweersysteem. Bij verwijdering van de milt moet je binnen 2 weken gevaccineerd worden tegen pneumokokken, meningokokken, Haemophilus influenzae en het influenzavirus (griepvirus).

Nazorg en controle

Follow-up is essentieel na behandeling van een miltabces. Late complicaties zijn niet ongebruikelijk en nauwgezet toezicht is derhalve vereist om vroegtijdig te kunnen ingrijpen.

Prognose

De mortaliteit (sterfte) is ongeveer 10-18%. Een onbehandeld miltabces is bijna altijd dodelijk. Behandeling van pyogeen miltabces met alleen antibiotica heeft een mortaliteit van ongeveer 50%. Gecombineerd met antibioticabehandeling, zijn chirurgische splenectomie of percutane drainage succesvol in meer dan 90% van de gevallen. De onderliggende ziekten die samenhangen met miltabces, hebben evenwel een aanzienlijke morbiditeit (ziekelijkheid) en mortaliteit.

Complicaties

Een miltabces kent meerdere mogelijke complicaties, zoals:

• pneumothorax of klaplong
• longatelectase (een aandoening waarbij (een deel van) de long geen lucht meer krijgt en daardoor samenvalt)
• levensbedreigende bloeding
• linkszijdige pleurale effusie (een abnormale vochtophoping tussen de borstvliezen)
• subfreen abces (waarbij een holte gevuld met etterend exsudaat of wondvocht zich onder de onderste rand van het middenrif vormt)
• perforatie van de maag, dunne darm of dikke darm
• alvleesklierfistels
• post-splenectomie trombocytose (na een operatieve ingreep waarbij de milt is verwijderd (splenectomie), kunnen het aantal bloedplaatjes (= trombocyten) in het bloed (= -emie) zijn toegenomen)
• longontsteking

De ademhalingscomplicaties kunnen worden geminimaliseerd door pijnbestrijding en fysiotherapie. Als zich een subfreen abces ontwikkelt, vereist dit meestal snelle drainage. Sepsis na splenectomie is altijd een risico, vooral bij jonge mensen die de milt hebben laten verwijderen. Deze patiënten moeten immunisatie ondergaan tegen Meningococcus, Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae.

Lees verder

• Vergrote milt: oorzaken, symptomen, gevolgen en behandeling
• Milt: functie, wat doet de milt, klachten aan milt & ligging
• Pijn links in de bovenbuik (milt): symptomen miltaandoening
• Gescheurde milt: symptomen, behandeling, herstel en prognose
• Pijn aan de milt: symptomen en oorzaken van miltpijn