Lymfeklierkanker: symptomen Hodgkin-lymfoom en behandeling

De symptomen van lymfeklierkanker (het Hodgkinlymfoom) kunnen bestaan uit een voelbare zwelling van één of meer lymfeklieren in de hals, in één van de oksels of soms in één van de liezen, evenals gewichtsverlies, verlies van eetlust, koorts, nachtzweten en hardnekkige jeuk. Het Hodgkin-Lymfoom of ziekte van Hodgkin is een kanker van het immuunsysteem dat wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van reuzencellen, die Reed-Sternberg cellen worden genoemd. In veel gevallen meldt de ziekte zich dus door een asymptomatische lymfeklierzwelling in de hals of oksel. Er kunnen bij deze vorm van lymfeklierkanker ook symptomen aandienen aan als perioden met koorts afgewisseld door perioden met normale lichaamstemperatuur, onverklaarbaar gewichtsverlies, zware vermoeidheid zonder duidelijke reden, jeuk over het gehele lichaam en nachtzweten. De overlevingskans van deze vorm van lymfeklierkanker is vrij gunstig: bij meer dan 70% van de patiënten kan tegenwoordig genezing worden bereikt.

• Lymfevatenstelsel
• Lymfeklierkanker: Hodgkin en non-Hodgkin
• Lymfeklieren
• Lymfomen
• Reed-Sternberg-cellen
• Hodgkinlymfomen
• Hoe vaak komen kwaadaardige lymfomen voor?
• Incidentie
• Hodgkin-lymfoom oorzaken en risicogroepen
• Risicofactoren
• Leeftijd
• Een familiegeschiedenis van lymfoom
• Geslacht
• Doorgemaakte Epstein-Barr-infectie
• Verzwakt immuunsysteem
• Hodgkin-lymfoom symptomen
• Typische verschijnselen
• Andere klachten
• B-symptomen
• Diagnose en onderzoek
• Lichamelijk onderzoek: eerste aanwijzingen
• Bloedonderzoek: naar binnen kijken
• Lymfeklierbiopsie: de doorslaggevende test
• Beeldvorming: de omvang van de ziekte in kaart brengen
• Beenmergonderzoek: diepere analyse
• Differentiële diagnose
• Stadiumindeling Hodgkin-lymfoom
• Ann Arbor classificatie
• Onderverdeling
• Beperkte ziekte-uitbreiding
• Hodgkin-lymfoom behandeling
• Chemotherapie
• Bestraling of radiotherapie
• Stamceltransplantatie
• Immunotherapie: het immuunsysteem versterken
• Klinische trials: innovatieve behandelingen
• Complicaties van Hodgkin-lymfoom
• Verzwakt immuunsysteem
• Andere kankers
• Andere gezondheidsproblemen
• Prognose: levensverwachting / genezingskansen / overlevingskansen
• Vijfjaarsoverleving
• Andere prognostische factoren

Lymfevatenstelsel

Hodgkinlymfoom is een vorm van kanker van het lymfestelsel. Een ander woord hiervoor is lymfeklierkanker. Het Hodgkin lymfoom is een zeldzame vorm van lymfeklierkanker. De lymfeklier maakt deel uit van het lymfevatenstelsel die door het gehele lichaam loopt. Het lymfevatenstelsel is een aanvullend drainagesysteem van het weefsel, ze is betrokken bij het afvoeren van vocht uit de weefsels naar de bloedsomloop. Het stelsel bestaat uit buisvormige kanaaltjes (lymfevaten) en knopen (lymfeknopen of -klieren). Het stelsel vervult een belangrijke functie bij de afweer tegen infectie in het menselijk lichaam, transport van bloedcellen, afbraak en rijping van lymfocyten (witte bloedlichaampjes) en het reinigen van het bloed. De lymfeklieren functioneren als een soort filters: ze vangen virussen, bacteriën en andere lichaamsvreemde organismen en afwijkende deeltjes, zoals kankercellen die elders vandaan komen (zie volgende paragraaf). Vervolgens vernietigen de witte bloedcellen de ongewenste binnendringers. Als er veel bacteriën worden vastgehouden in de lymfeklieren, kunnen de klieren opzwellen en gevoelig worden.

De grootste groepen lymfeknopen liggen onder de oksel, in de lies en rond de grote bloedvaten in de buik. Andere groepen liggen bij de ellebogen en in de knieholten.

Lymfeklierkanker: Hodgkin en non-Hodgkin

Lymfeklieren

In nagenoeg alle lichaamsweefsels ontspringen kleine lymfevaten. Lymfeklieren draineren het weefsel waardoor er gemakkelijk via uitzaaiingen vanuit een andere plek in het lichaam kankercellen terecht kunnen komen, die zich daar gaan nestelen en vermenigvuldigen. Dit wordt geen lymfeklierkanker genoemd. Kanker wordt genoemd naar de plaats waar het begon. Prostaatkanker die zich heeft uitgezaaid naar de regionale lymfeklieren, heet geen lymfeklierkanker maar prostaatkanker.

Lymfomen

De belangrijkste cellen van het lymfestelsel, de lymfocyten - die zich bevinden in de lymfeknopen en andere lymfoïde weefsels zoals de milt - kunnen zelf ook ontregeld raken en tumoren vormen, lymfomen genaamd. Er zijn veel verschillende soorten kanker van het lymfestelsel. De belangrijkste onderscheiding is die tussen:

• het Hodgkin-lymfoom (voorheen de ziekte van Hodgkin genoemd); en
• non-Hodgkin-lymfomen.

Tezamen worden ze maligne lymfomen worden genoemd. Bij non-Hodgkin-lymfomen (NHL) worden de lymfeklieren groter door ongeremde deling van lymfocyten - de witte bloedcellen - en bij Hodgkin-lymfomen (HL) treedt abnormale celgroei op van lymfocyten.

Reed-Sternberg-cellen

In het jaar 1832 beschreef de Brtse arts en patholoog Thomas Hodgkin (1798 - 1866) voor het eerst de kenmerken van deze ziekte. De onderzoekers Dorothy Reed Mendenhall (1874-1964) en Carl Sternberg (1872-1935), ontdekten via microscopisch onderzoek de reuzencellen die typisch zijn voor het Hodgkin-lymfoom. De cellen werden sinds hun ontdekking genoemd naar de beide heren: Reed-Sternberg-cellen. Tot het midden van de vorige eeuw werd HL gezien als een infectieziekte.

Hodgkinlymfomen

Zo'n 15% van de maligne lymfomen bestaan uit Hodgkinlymfomen. De andere 85% van de maligne lymfomen zijn non-Hodgkin-lymfomen. Er worden ongeveer dertig verschillende soorten non- Hodgkin-lymfomen onderscheiden, die de lokalisatie in het lymfatische systeem gemeen hebben maar onderling verder duidelijk verschillen. Bij HL vertoont één type lymfekliercel een abnormale celgroei: de zogenaamde Reed-Sternberg-cel. De aanwezigheid van deze cellen is dan ook het belangrijkste onderscheid tussen HL en NHL. Deze abnormale celgroei veroorzaakt vergrote lymfeklieren, waardoor de lymfocyten niet naar behoren kunnen functioneren. Het lichaam verliest daarmee een deel van zijn afweer tegen virussen en bacteriën. De ziekte ontstaat meestal in een lymfeklier en in sommige gevallen in een ander deel van het lymfeklierstelsel, zoals in de milt of in het beenmerg.[1]

Hoe vaak komen kwaadaardige lymfomen voor?

Na leukemie en hersentumoren zijn kwaadaardige lymfomen in frequentie de derde vorm van kanker bij kinderen. Van de kinderen tussen 0 en 14 jaar die kanker hebben, heeft 13% lymfeklierkanker. Ongeveer 40% hunner heeft HL en de andere kinderen hebben NHL.

Incidentie

HL heeft een incidentie van 2-4 per 100.000 per jaar. Het komt vaker bij mannen voor dan bij vrouwen. Het heeft een piek tussen het 20e en 30e levensjaar en een tweede piek na het 55e levensjaar. NHL komt veel vaker voor. Het heeft een incidentie van 16-22 per 100.000 per jaar. NHL komt vooral voor bij oudere mensen. Het komt gemiddeld het meest voor rond het 60-65e levensjaar, terwijl de mediane leeftijd van HL 25-30 jaar bedraagt. Sommige agressieve vormen van HL manifesteren zich vooral tijdens de kinder- en adolescentiejaren.

Hodgkin-lymfoom oorzaken en risicogroepen

De wijze van ontstaan van maligne lymfomen is vooralsnog niet opgehelderd, maar meerdere factoren lijken daarbij een rol te spelen. Bij HL lijkt het Epstein-Barr-virus (EBV) - die de ziekte van Pfeiffer veroorzaakt - een rol te spelen, ofschoon het niet duidelijk is wat de invloed is van het virus in het ontstaan van HL.[2] Men vermoedt dat het doormaken van een virusinfectie een predisponerend effect heeft.[3] Voorts komt HL in sommige families meer voor. Daarnaast komen lymfomen meer voor bij mensen met een verminderde immuniteit door een aangeboren of verworven afweerstoornis. Een voorbeeld van dat laatste is een infectie met hiv (aids). Ook mensen die langdurig immuun-onderdrukkende geneesmiddelen nemen, zoals na een orgaantransplantatie, hebben een verworven defect in het immuunsysteem en behoren tot een risicogroep.

Risicofactoren

Factoren die het risico van Hodgkin-lymfoom verhogen, zijn:

Leeftijd

Hodgkin-lymfoom wordt meestal gediagnosticeerd bij mensen tussen de 15 en 30 jaar, alsmede bij mensen die ouder zijn dan 55 jaar.

Een familiegeschiedenis van lymfoom

Het hebben van een naast familielid met een Hodgkin-lymfoom of non-Hodgkin-lymfoom, vergroot het risico op het ontwikkelen van Hodgkin-lymfoom.

Geslacht

Mannen hebben iets meer kans dan vrouw om een Hodgkin-lymfoom te ontwikkelen.

Doorgemaakte Epstein-Barr-infectie

Mensen die ziekten hebben gehad die veroorzaakt worden door het Epstein-Barr-virus, zoals infectieuze mononucleosis (ziekte van Pfeiffer), krijgen vaker Hodgkin-lymfoom dan mensen die geen Epstein-Barr-infecties hebben doorgemaakt.

Verzwakt immuunsysteem

Een gecompromitteerd immuunsysteem door hiv/aids of door medicijnen om de immuunreactie te onderdrukken na een orgaantransplantatie, verhoogt het risico op Hodgkin-lymfoom.

Hodgkin-lymfoom symptomen

Typische verschijnselen

Meestal is de eerste klacht een pijnloze lymfeklierzwelling, die na enkele weken nog niet over is. De zwellingen kunnen zich op meerdere plaatsen manifesteren, zoals de hals, oksels, liezen en in de buik. De aangedane klieren voelen als vast-elastisch of rubberachtig, of hebben een druiventros-aspect. Het blijkt dat een zwelling in de borstholte aanleiding kan geven tot een prikkelhoest of benauwdheid.[4]

Andere klachten

Andere symptomen ziekte van Hodgkin kunnen zijn:

• hevig nachtelijk zweten/transpireren - soms zo fors dat verscheidene malen per nacht het beddengoed moet worden verschoond;
• onbegrepen gewichtsverlies (>10% in de laatste 6 maanden);
• koorts (>38°C), gedurende meer dan 3 dagen in de afgelopen maand die onverklaarbaar is (onbegrepen koorts);
• jeuk;
• extreme vermoeidheid zonder aanwijsbare oorzaak;
• bij <5% komt alcoholpijn voor: pijn bij het drinken van alcohol op plaatsen in het lichaam waar HL aanwezig is.

B-symptomen

De aanwezigheid van de zogenaamde B-symptomen (nachtzweten, gewichtsvermindering, koorts) zijn van belang voor de prognose van de behandeling. Ze komen bij ongeveer 20-30% van de patiënten voor tijdens het stellen van de diagnose.

Diagnose en onderzoek

De diagnose van Hodgkin-lymfoom begint vaak met een aantal symptomen, zoals vergrote lymfeklieren, onverklaarbare koorts, nachtzweten, en gewichtsverlies. Als deze symptomen aanwezig zijn, zullen artsen verschillende onderzoeken uitvoeren om te bevestigen of het om Hodgkin-lymfoom gaat. Hier volgt een overzicht van het proces van diagnose en de belangrijkste onderzoeken.

Lichamelijk onderzoek: eerste aanwijzingen

De eerste stap bij het onderzoek naar Hodgkin-lymfoom is meestal een lichamelijk onderzoek door de arts. Hierbij worden de lymfeklieren in de nek, oksels en liezen gecontroleerd op zwelling. Ook worden de milt en lever gecontroleerd, aangezien deze organen soms vergroot kunnen zijn bij lymfeklierkanker.

Bloedonderzoek: naar binnen kijken

Een belangrijk onderdeel van de diagnose is bloedonderzoek. Dit geeft informatie over de algemene gezondheid en kan aanwijzingen geven over een mogelijke kanker. Een compleet bloedbeeld kan bijvoorbeeld afwijkingen laten zien, zoals een laag aantal rode bloedcellen of een verhoogd aantal witte bloedcellen. Hoewel bloedonderzoek alleen Hodgkin-lymfoom niet kan bevestigen, helpt het artsen om het grotere plaatje te begrijpen.

Lymfeklierbiopsie: de doorslaggevende test

De definitieve diagnose van Hodgkin-lymfoom wordt gesteld door middel van een biopsie van een vergrote lymfeklier. Dit is het belangrijkste onderzoek om Hodgkin-lymfoom te bevestigen. Tijdens een biopsie wordt een stukje weefsel uit een gezwollen lymfeklier verwijderd, dat vervolgens onder een microscoop wordt onderzocht op de aanwezigheid van Reed-Sternbergcellen. Deze cellen zijn kenmerkend voor Hodgkin-lymfoom en bevestigen de diagnose wanneer ze worden aangetroffen.

Beeldvorming: de omvang van de ziekte in kaart brengen

Na de diagnose wordt beeldvorming gebruikt om de exacte omvang van de ziekte vast te stellen. CT-scans of PET-scans worden vaak ingezet om te kijken naar de verspreiding van de lymfomen in het lichaam. Een CT-scan laat gedetailleerde beelden zien van de lymfeklieren en organen, terwijl een PET-scan de actieve tumorcellen kan opsporen door de stofwisseling van deze cellen in beeld te brengen. Dit helpt om het stadium van de ziekte vast te stellen, wat van invloed is op het behandelplan.

Beenmergonderzoek: diepere analyse

In sommige gevallen kan een beenmergpunctie of beenmergbiopsie nodig zijn om te zien of het Hodgkin-lymfoom zich heeft verspreid naar het beenmerg. Bij dit onderzoek wordt een kleine hoeveelheid beenmergweefsel verwijderd uit het bekken en onder een microscoop onderzocht. Dit onderzoek wordt vaak uitgevoerd bij gevorderde stadia van Hodgkin-lymfoom.

Differentiële diagnose

De navolgende aandoeningen kunnen qua symptomen veel gelijkenis vertonen met het Hodgkin-lymfoom en zullen dus bij de stellen van de diagnose uitgesloten moeten worden:

• CMV -infectie;
• kleincellige longkanker;
• non-Hodgkin lymfoom;
• sarcoïdose;
• serumziekte (allergische reactie op lichaamsvreemde eiwitten);
• syfilis;
• systemische lupus erythematosus (SLE);
• toxoplasmose;
• tuberculose (tbc); en
• ziekte van Pfeiffer of klierkoorts.

Stadiumindeling Hodgkin-lymfoom

Ann Arbor classificatie

De indeling in stadia van Hodgkin-lymfoom is als volgt (de zogenaamde Ann Arbor classificatie):

Onderverdeling

Elk stadium wordt weer onderverdeeld in:

• A: zonder systematische B-symptomen (nachtzweten, gewichtsvermindering, koorts); en
• B: met ten minste één va de drie B-symptomen.

Beperkte ziekte-uitbreiding

Het overgrote deel van de patiënten heeft ten tijde van het stellen van de diagnose een beperkte ziekte-uitbreiding (stadium I of II). Bij 20-30% van de patiënten komen B-symptomen voor. Bij ziekte-uitbreiding in de eerste twee fasen, bij zo'n 10-15% en in stadium III en IV oplopend tot 50%.

Hodgkin-lymfoom behandeling

De behandeling die wordt vastgesteld, is onder andere afhankelijk van het stadium waarin de ziekte zich bevindt. Andere factoren waar rekening mee wordt gehouden zijn de leeftijd en conditie van de patiënt en aanwezige risicofactoren. De behandeling bestaat meestal uit een combinatie van chemo- en radiotherapie. Indien genezing niet mogelijk is, dan is palliatieve behandeling mogelijk. Dat is een behandeling die is gericht op het remmen van de ziekte en/of vermindering van de klachten en ziekteverschijnselen. Een behandeling die gericht is op genezing, wordt curatieve behandeling genoemd.

Chemotherapie

Chemotherapie is de behandeling van kanker met cytostatica, medicijnen die kankercellen doden of hun celdeling remmen. Chemotherapie wordt vaak gecombineerd met bestralingstherapie. Radiotherapie wordt meestal gedaan na chemotherapie. Cytostatica kan worden genomen in pilvorm, via een ader in de arm en soms worden beide toedieningswijzen gebruikt. Meerdere combinaties van chemotherapeutische geneesmiddelen worden gebruikt voor de behandeling van Hodgkin lymfoom.

Bestraling of radiotherapie

Een ander woord voor bestraling is radiotherapie. Het doel is kankercellen te vernietigen. Radiotherapie vernietigt kankercellen of remt deze in hun groei. Voor de behandeling van klassieke Hodgkin-lymfoom, kan bestraling solitair worden toegepast of na chemotherapie.

Stamceltransplantatie

Een stamceltransplantatie is een behandeling waarmee je zieke beenmerg wordt vervangen door gezonde stamcellen die helpen nieuw beenmerg te laten groeien. Een stamceltransplantatie kan een optie zijn als Hodgkin lymfoom terugkeert, ondanks behandeling. Tijdens een stamceltransplantatie, zijn je eigen stamcellen verwijderd, ingevroren en opgeslagen voor later gebruik. Daarna krijg je een hoge dosis chemotherapie en bestraling om kankercellen in je lichaam te vernietigen. Daarna worden je stamcellen ontdooid en in je aderen geïnjecteerd. De stamcellen helpen gezond beenmerg opbouwen.

Immunotherapie: het immuunsysteem versterken

Immunotherapie is een relatief nieuwe behandelingsoptie die het immuunsysteem helpt om kankercellen beter te herkennen en aan te vallen. Bij Hodgkin-lymfoom kunnen medicijnen zoals checkpointremmers worden ingezet om het afweersysteem van de patiënt te versterken. Dit type behandeling is vooral nuttig voor patiënten die niet goed reageren op chemotherapie of bij wie de ziekte is teruggekeerd.

Klinische trials: innovatieve behandelingen

Voor patiënten die niet goed reageren op standaardbehandelingen, kunnen klinische trials een uitkomst bieden. Dit zijn onderzoeken waarin nieuwe medicijnen of behandelmethoden worden getest. Patiënten die deelnemen aan klinische trials krijgen toegang tot de nieuwste behandelingen, die vaak nog niet breed beschikbaar zijn, maar wel veelbelovend kunnen zijn.

Complicaties van Hodgkin-lymfoom

Sommige mensen die zijn behandeld voor Hodgkin-lymfoom krijgen langetermijnproblemen, zelfs als ze volledig zijn genezen.
Enkele van de belangrijkste complicaties van Hodgkin-lymfoom zijn de volgende.

Verzwakt immuunsysteem

Het hebben van een verzwakt immuunsysteem is een veel voorkomende complicatie van Hodgkin-lymfoom en de klacht kan in ernst toenemen gedurende de behandeling. Als je een zwak immuunsysteem hebt, ben je meer kwetsbaar voor infecties en is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van ernstige complicaties van infecties.

Andere kankers

Mensen die Hodgkin-lymfoom hebben gehad, lopen meer kans om lymfoom, leukemie of andere vormen van kanker te krijgen in de toekomst. Chemotherapie en radiotherapie verhogen dit risico nog eens. Andere vormen van kanker, zoals borstkanker en longkanker, ontwikkelen zich gewoonlijk meer dan 10 jaar nadat je behandeld bent voor Hodgkin-lymfoom.

Andere gezondheidsproblemen

Het risico op andere gezondheidsproblemen in de toekomst, zoals hart- en vaatziekten en longaandoeningen, is ook hoger bij mensen die Hodgkin-lymfoom hebben gehad

Prognose: levensverwachting / genezingskansen / overlevingskansen

Vijfjaarsoverleving

Bij een adequate behandeling kan heden ten dage bij meer dan 80% van de patiënten met HL genezing worden bereikt.[5] Onderstaande overlevingskansen zijn gebaseerd op het ziektestadium op het moment dat HL werd gediagnosticeerd. De vijfjaarsoverleving is het percentage van de patiënten die ten minste 5 jaar leven nadat hij hen de diagnose is gesteld. Onderstaande cijfers zijn afkomstig uit het National Cancer Institute SEER-database, onder meer dan 8.000 mensen die gediagnosticeerd zijn met de ziekte van Hodgkin tussen 1988 en 2001. Uiteraard zijn nadien de behandelingen verfijnd en beter geworden en zullen de overlevingskansen navenant toenemen.

Andere prognostische factoren

Samen met het stadium van Hodgkin-lymfoom, kunnen andere factoren de prognose beïnvloeden. De volgende factoren hebben een negatieve invloed:

• Het hebben van B-symptomen of uitgebreide tumoren (bulky tumoren);
• Ouder zijn dan 45 jaar;
• Van het mannelijke geslacht zijn;
• Het hebben van een hoog aantal witte bloedcellen (boven 15.000);
• Het hebben van een laag aantal rode bloedcellen (hemoglobine niveau lager dan 10,5);
• Het hebben van een lage bloeddruk aantal lymfocyten (minder dan 600)
• Het hebben van een laag albumine niveau (onder 4);
• Het hebben van een hoge bezinking, of ESR (meer dan 30 in iemand met B-symptomen, of meer dan 50 voor iemand zonder B symptomen).

Noten:

1. Hodgkin-Lymfoom: http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=kwfredactie:603 (voor de laatste keer geraadpleegd op 9 september 2009)
2. Richard F. Ambinder: 'Epstein-Barr Virus and Hodgkin Lymphoma'; http://asheducationbook.hematologylibrary.org (voor de laatste keer geraadpleegd op 9 september 2009)
3. C.J.H. van de Velde et al (red.): Oncologie; zevende herziene druk, Bohn Stafleu van Loghum, 2005, p.461.
4. Lymfeklierkanker (lymfoom): http://www.erasmusmc.nl (voor de laatste keer geraadpleegd op 10 september 2009)
5. Raemaekers, J.M.M.: Het Hodgkin-lymfoom: op weg naar een behandeling op maat; Nederlands tijdschrift voor hematologie, 1572-1590, vol. 3, iss. 1, 2006.

Lees verder

• Non-Hodgkin-lymfoom (NHL): symptomen, oorzaak en behandeling
• Lymfeklierkanker: symptomen, oorzaken en behandeling
• Uitzaaiingen in de lymfeklieren: symptomen en behandeling
• Gezwollen lymfeklieren: klieren in hals, nek, lies & oksel
• Lymfeklierzwelling kind: symptomen, oorzaak en behandeling