Subunguaal melanoom: Vorm van huidkanker onder nagel

Een subunguaal melanoom is een vorm van huidkanker die begint onder de vingernagel of teennagel. Deze kanker ontstaat vaak door overmatige blootstelling aan ultraviolette stralen (zonlicht). De aandoening manifesteert zich vaak als een bruine of zwarte streep onder de nagel, wat kan lijken op een bloedblaar of blauwe plek. De diagnose van een subunguaal melanoom kan moeilijk zijn omdat het zich vaak voordoet als een normale kneuzing. Het is van cruciaal belang dat deze kanker tijdig wordt opgespoord, omdat een vertraagde diagnose de behandeling bemoeilijkt. De behandeling kan bestaan uit chirurgie, chemotherapie en/of radiotherapie, afhankelijk van het stadium van de kanker. De vooruitzichten variëren, maar een vroege diagnose en behandeling verhogen de kans op succesvolle behandeling en overleving.

• Epidemiologie
• Mechanisme
• Oorzaken van subunguaal melanoom
• Risicofactoren voor subunguaal melanoom
• Risicogroepen
• Symptomen: Streep of strepen onder de nagel
• Beginstadium
• Gevorderd stadium
• Zonder strepen
• Alarmsymptomen
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling van subunguaal melanoom
• Prognose van subunguaal melanoom
• Complicaties
• Preventie en vroege opsporing

Epidemiologie

Het subunguaal melanoom is een zeldzame vorm van huidkanker die ontstaat onder de nagels van handen of voeten. Deze aandoening maakt een klein percentage uit van alle melanoomgevallen, maar heeft specifieke kenmerken en risico's die de epidemiologie onderscheiden van andere typen melanomen.

Incidentie en prevalentie
Subunguale melanomen zijn goed voor ongeveer 1-3% van alle melanomen. Ze komen vaker voor bij oudere patiënten en worden wereldwijd vaker gediagnosticeerd bij bevolkingsgroepen met een donkere huidskleur. Dit type melanoom wordt vaak pas in een later stadium ontdekt, wat kan bijdragen aan een slechtere prognose.

Geografische verdeling
De incidentie van subunguaal melanoom varieert afhankelijk van de geografische locatie. In landen met een hogere blootstelling aan zonlicht is het minder vaak gerelateerd aan UV-straling dan andere melanomen, omdat subunguaal melanoom minder sterk verband houdt met zonneschade.

Geslacht en leeftijdsverschillen
Deze aandoening komt ongeveer even vaak voor bij mannen als vrouwen, maar de leeftijd waarop het wordt gediagnosticeerd ligt doorgaans hoger. Ouderen zijn vaker getroffen, deels vanwege een tragere detectie of een verhoogd risico door cumulatieve blootstelling aan risicofactoren.

Mechanisme

Een subunguaal melanoom ontstaat door de ongeremde proliferatie van melanocyten in het nagelbed.

Rol van melanocyten
Melanocyten, de pigmentproducerende cellen, bevinden zich normaal gesproken in de basale laag van de huid en het nagelbed. Bij een subunguaal melanoom muteren deze cellen en raken ze ongecontroleerd in hun groei.

Genetische en moleculaire afwijkingen
Verschillende genetische mutaties zijn geïdentificeerd bij subunguaal melanoom, zoals in de BRAF- en NRAS-genen. Deze mutaties beïnvloeden celgroei en apoptose, wat bijdraagt aan de maligniteit van het melanoom.

Afwezigheid van UV-gerelateerde schade
In tegenstelling tot andere melanomen, heeft subunguaal melanoom doorgaans geen verband met ultraviolette (UV) straling. Dit wijst op andere mechanistische routes, zoals chronische mechanische stress of genetische predisposities, als belangrijkste oorzaak.

Oorzaken van subunguaal melanoom

Een subunguaal melanoom is een type huidkanker dat ontstaat in de nagelwortel van een vingernagel of teennagel. Het ontstaan van deze kanker begint in de melanocyten, de cellen die verantwoordelijk zijn voor de pigmentatie van de huid. Hoewel melanocyten normaal gesproken moedervlekken vormen, wat zelden leidt tot huidkanker, kan een subunguaal melanoom zich ontwikkelen uit deze cellen. De exacte oorzaak van deze aandoening is nog niet volledig begrepen, maar enkele risicofactoren zijn wel bekend.

Risicofactoren voor subunguaal melanoom

Er zijn verschillende risicofactoren die bijdragen aan de ontwikkeling van een subunguaal melanoom. Hoewel niet iedereen met deze risicofactoren dit type huidkanker zal ontwikkelen, verhogen ze wel het risico. Het is belangrijk om alert te zijn op vroege symptomen. De belangrijkste risicofactor is langdurige blootstelling aan schadelijke UV-stralen van zonlicht en ultraviolet licht. Andere risicofactoren omvatten mensen met een donkere huid, vijftigplussers, personen met een verzwakt immuunsysteem (bijvoorbeeld door HIV), en een voorgeschiedenis van trauma aan de vingers of tenen. Ook mensen met de erfelijke aandoening xeroderma pigmentosa (extreme gevoeligheid voor UV-straling met symptomen aan huid, ogen en hersenen) hebben een verhoogd risico. Bovendien kan een hoog aantal moedervlekken ook een risicofactor zijn.

Risicogroepen

Het risico op een subunguaal melanoom varieert tussen verschillende demografische en klinische groepen, waarbij bepaalde populaties een significant hoger risico lopen.

Beroepen met verhoogd risico
Personen die beroepen uitoefenen waarbij de handen of voeten regelmatig aan trauma worden blootgesteld, zoals bouwvakkers, sporters of koks, hebben een groter risico door chronische irritatie van het nagelbed.

Mensen met een voorgeschiedenis van melanomen
Patiënten die eerder zijn behandeld voor een melanoom, ongeacht de locatie, hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van andere melanomen, waaronder subunguaal melanoom.

Geografische en etnische groepen
Hoewel subunguaal melanoom wereldwijd voorkomt, zijn bepaalde etnische groepen, zoals Aziaten en Afrikanen, disproportioneel getroffen. Dit komt deels door verschillen in de biologie van het nagelbed en melanoomgevoeligheid.

Symptomen: Streep of strepen onder de nagel

Beginstadium

In het beginstadium ervaren patiënten vaak symptomen aan de duim of grote teen, hoewel elke vingernagel of teennagel getroffen kan worden. Vaak begint het subunguaal melanoom met een paarse, bruine of zwarte streep onder de nagel. Dit kan het Hutchinson’s-teken zijn, een streep die zich uitstrekt van de nagelpunt tot aan het nagelbed en in de nagelriem. Dit teken komt voort uit het pigment van de melanoomcellen onder de nagel.

Gevorderd stadium

In de gevorderde stadia van de ziekte kunnen de strepen op de nagel toenemen in aantal of in omvang. Vaak verschijnen er strepen in verschillende kleuren, hoewel sommige strepen ook kleurloos kunnen zijn. Andere symptomen kunnen een nagelbloeding, een knobbel of tumor onder de nagel zijn. Het kan ook voorkomen dat de nagels loskomen van het nagelbed (onycholyse), dat de huid naast de nagel donkerder wordt (hyperpigmentatie), of dat de nagelplaat uitgedund, gebarsten of vervormd raakt. Patiënten kunnen ook afscheiding van pus uit de nagel en milde pijn ervaren. In sommige gevallen kan de nagel misvormd raken.

Zonder strepen

Hoewel subunguaal melanoom vaak gepaard gaat met de kenmerkende gepigmenteerde strepen, komt het soms voor zonder deze strepen. In dergelijke gevallen kunnen andere tekenen van infecties onder het nagelgebied aanwezig zijn, zoals veranderingen in de nagel, een nagelbloeding en pijn in het nagelbed.

Alarmsymptomen

De symptomen van subunguaal melanoom kunnen subtiel beginnen maar vereisen vroege herkenning om de prognose te verbeteren.

Verkleuring van de nagel
Een donkerbruine tot zwarte lijn onder de nagel is een klassiek alarmsymptoom. Als deze verkleuring breder wordt of de nagelplooi binnendringt, is dit een sterk indicatief teken voor maligniteit.

Veranderingen in nagelstructuur
Vervorming, splijten of het volledig loslaten van de nagel kan wijzen op een groeiend melanoom in het nagelbed.

Pijn en zwelling
Hoewel pijn bij de eerste presentatie vaak afwezig is, kan zwelling of ongemak in het nagelbed wijzen op een gevorderd stadium van de ziekte.

Niet-genezende wondjes of zweren
Chronische wonden of zweren rond de nagel die niet reageren op standaardbehandelingen zijn zorgwekkend en vereisen nader onderzoek.

Diagnose en onderzoeken

Vraaggesprek en lichamelijk onderzoek
Patiënten denken vaak aanvankelijk dat ze last hebben van een blauwe plek of kneuzing en zoeken daardoor pas na enige tijd medische hulp. Dit vertraagt de diagnose van een subunguaal melanoom. Gemiddeld wachten patiënten ongeveer twee jaar voordat ze medische hulp zoeken. Sommige subunguale melanomen zijn ook amelanotische melanomen (niet-gepigmenteerde vormen van huidkanker), wat de vroege diagnose verder bemoeilijkt. Tijdens het lichamelijk onderzoek bekijkt de arts de vingernagel of teennagel en vraagt naar eerdere letsels. Ook wil de arts weten wanneer de nagelveranderingen zijn begonnen en welke veranderingen zijn opgetreden.

Diagnostisch onderzoek
De arts neemt een biopsie van de nagelmatrix (nagelwortel) en het nagelbed om microscopisch onderzoek uit te voeren. De patholoog onderzoekt de nagelcellen om te bepalen of er sprake is van kanker. Melanoomcellen hebben namelijk een kenmerkend uiterlijk. Als de diagnose van melanoom bevestigd is, kunnen verdere onderzoeken worden uitgevoerd om het kankerstadium te bepalen. In sommige gevallen kan het subunguaal melanoom nog in situ zijn, wat betekent dat de kankercellen nog niet volledig zijn ontwikkeld. De meest ernstige vorm van subunguaal melanoom is stadium IV, waarbij de kankercellen zich naar andere organen hebben verspreid.

Differentiële diagnose
Een subunguaal melanoom kan verward worden met een subunguaal hematoom, een bloeding onder de nagel die ontstaat na een letsel. Bij een subunguaal hematoom groeit de nagel uiteindelijk weer aan. Het verkleuringspatroon van een subunguaal hematoom is vaak onregelmatiger (zoals vlekken of druppels) dan dat van een subunguaal melanoom, waar een duidelijke streep zichtbaar is op de nagel.

Enkele aandoeningen die kunnen lijken op een subunguaal melanoom zijn:

• afzettingen van melanine onder de nagel door zwangerschap, chemotherapie of radiotherapie
• een bloedblaar
• een tekort aan calcium (hypocalciëmie)
• een erfelijk kenmerk
• een moedervlek
• plaveiselcelcarcinoom (vorm van huidkanker)
• onychomycose (schimmelnagel)
• paronychia (infectie van het nagelbed)
• pyogene granuloma (vergroeiingen van nagelweefsel)

Behandeling van subunguaal melanoom

Chirurgische behandeling
De primaire behandeling voor een subunguaal melanoom is chirurgie, waarbij de arts het getroffen gebied verwijdert. Dit kan inhouden dat de gehele vingernagel of teennagel, of zelfs een deel van de vinger of teen, chirurgisch wordt verwijderd (amputatie). Als de kanker zich heeft verspreid naar de lymfeklieren of er zijn uitzaaiingen (metastasen) naar andere delen van het lichaam, kan palliatieve radiotherapie nodig zijn om de pijn te verlichten. In gevallen van vergevorderde uitzaaiingen is genezing vaak niet mogelijk. Na de operatie kunnen patiënten chemotherapie en soms ook radiotherapie ontvangen.

Prognose van subunguaal melanoom

De prognose voor subunguaal melanoom is over het algemeen minder gunstig dan voor andere vormen van melanomen, voornamelijk omdat de diagnose vaak vertraagd wordt. De vijfjaarsoverleving varieert tussen 16% en 87%, afhankelijk van het stadium van de kanker. Een vroege diagnose kan de kans op succesvolle behandeling en overleving aanzienlijk verbeteren. De prognose is vaak afhankelijk van de diepte van de tumor in de huid: hoe dieper de tumor, hoe ernstiger de aandoening meestal is.

Complicaties

Het subunguaal melanoom kan verschillende complicaties veroorzaken, zowel lokaal als systemisch, vooral wanneer het in een laat stadium wordt gediagnosticeerd. Het is belangrijk om deze complicaties snel te herkennen om de behandeling effectief te maken.

Verspreiding naar nabijgelegen weefsels
In een gevorderd stadium kan het subunguaal melanoom zich uitbreiden naar de omliggende weefsels, zoals de nagelbedden, de huid rond de nagel, of zelfs dieper in de hand of voet. Deze verspreiding kan leiden tot pijn, zwelling en functieverlies van de aangedane vinger of teen.

Lymfekliermetastasen
Een van de meest voorkomende complicaties is de metastase naar de lymfeklieren, vooral die nabij de nagelbedden. Dit kan verder leiden tot lymfadenopathie, wat kan resulteren in vergrote en pijnlijke lymfeklieren die behandeld moeten worden om de verspreiding van kankercellen te beperken.

Bloedvergiftiging (sepsis)
Wanneer het subunguaal melanoom zich naar de bloedbaan verspreidt, kan het leiden tot sepsis, een ernstige infectie die door het hele lichaam verspreidt. Dit is een levensbedreigende complicatie die onmiddellijke medische interventie vereist.

Metastase naar andere organen
Hoewel zeldzaam, kan subunguaal melanoom zich ook verspreiden naar interne organen zoals de longen, lever of hersenen. Deze metastasen kunnen ernstige complicaties veroorzaken, waaronder ademhalingsproblemen, pijn, neurologische symptomen of leverfalen.

Behandelingseffecten en bijwerkingen
Behandelingen voor subunguaal melanoom, zoals chirurgie, radiotherapie of chemotherapie, kunnen bijwerkingen hebben, zoals infecties, langdurige pijn, huidbeschadiging, of veranderingen in de nagelstructuur. Deze bijwerkingen kunnen de levenskwaliteit van de patiënt beïnvloeden en vereisen zorgvuldige opvolging.

Preventie en vroege opsporing

Hoewel het niet altijd mogelijk is om subunguaal melanoom te voorkomen, kunnen enkele maatregelen helpen om het risico te verlagen:

• Beperk blootstelling aan schadelijke UV-stralen door middel van zonnebrandcrème en beschermende kleding.
• Voorkom letsel aan de nagels door voorzichtigheid bij het uitvoeren van activiteiten die risico op trauma geven.
• Onderga regelmatige dermatologische controles, vooral als je risicofactoren hebt of veranderingen aan de nagels opmerkt.
• Wees alert op vroege symptomen zoals veranderingen in nagelkleur of -structuur en zoek tijdig medische hulp.

Door aandacht te besteden aan deze aspecten kan men de kans op een vroege detectie van subunguaal melanoom verhogen en mogelijk de ernst van de ziekte verminderen.

Lees verder

• Nagels: Veranderingen in kleur, sterkte en textuur
• Huidkanker: Kwaadaardige huidgezwellen en huidtumoren
• Nagels: Zwarte lijnen of strepen op vinger- of teennagels
• Melanoom: Vorm van huidkanker door blootstelling aan zon
• Nagelafwijkingen: Veel voorkomende veranderingen aan nagels