Acute pericarditis: Soorten van ontsteking van hartzakje

Pericarditis verwijst naar een ontsteking van het hartzakje (pericardium). Hierbij gebeurt een afzetting van fibrineus (vezelstofhoudend) materiaal in de pericardiale ruimte en treedt dikwijls pericardiale effusie op. Dit houdt in dat zich een kleine hoeveelheid vocht ophoopt tussen de twee lagen van het hartzakje. Acute pericarditis kent vele oorzaken en ook soorten. Vaak is dit te wijten aan een virale infectie en een hartinfarct, hoewel in veel gevallen de oorzaak onbekend is. Pijn op de borst vormt het belangrijkste symptoom van deze aandoening. Bedrust in combinatie met medicatie zijn meestal inzetbaar voor het behandelen van de ontsteking van het vlies rond het hart. Dankzij de behandeling van het onderliggend probleem en de behandeling van acute pericarditis zelf, herstellen de meeste patiënten goed.

• Functie van het hartzakje
• Oorzaken en soorten van acute pericarditis
• Bacteriële pericarditis
• Fungale pericarditis
• Maligne (kwaadaardige) pericarditis
• Post-myocardiaal infarct pericarditis
• Tuberculeuze pericarditis
• Uremische pericarditis
• Virale pericarditis
• Symptomen
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling van ontsteking van hartzakje

Functie van het hartzakje

Het hartzakje (pericardium) fungeert als een beschermende bedekking voor het hart. Het bestaat uit twee afzonderlijke lagen namelijk het inwendige viscerale pericardium en het buitenste pariëtale pericardium. Het viscerale pericardium reflecteert zichzelf terug ter hoogte van de grote vaten om zich aan te sluiten bij het pariëtale pericardium en vormt zo een zakje. De hartzakje bevat maximaal 50 ml pericardvloeistof in het normale hart. Het pericard is verantwoordelijk voor het smeren van het oppervlak van het hart, voorkomt vervorming en ontwrichting van het hart en fungeert als een barrière tegen de verspreiding van infecties.

Oorzaken en soorten van acute pericarditis

In grote lijnen zijn dit de etiologieën van acute pericarditis

1. Besmettelijke pericarditis
• Viraal (Coxsackievirus, echovirus, bof, herpes, een hiv-infectie)
• Bacterieel (Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Meningococcus, Haemophilus influenzae, Mycoplasmosis, Borreliose, Chlamydia)
• Tuberculeus
• Fungaal (schimmels) (Histoplasmose, Coccidioidomycose, Candidiasis)
2. Post-myocardiaal infarct pericarditis
• Acuut myocardiaal infarct (vroeg) (myocard = hartspier)
• Dressler-syndroom (hartaandoening door schade aan het hart) (laat)
3. Maligne (kwaadaardige) pericarditis
• Primaire tumoren van het hart (mesothelioom)
• Gemetastaseerde pericarditis (pericarditis door uitzaaiingen van kanker: borstkanker, longkanker, lymfoom, leukemie, melanoom)
4. Uremische pericarditis
5. Myxoedemateuze pericarditis
6. Chylopericardium
7. Auto-immuunpericarditis
• Collageen-vasculair (reumatoïde artritis, reumatische koorts, systemische lupus erythematosus, sclerodermie)
• Door geneesmiddelen veroorzaakt (procaïnamide, hydralazine, isoniazide, doxorubicine, cyclofosfamiden)
8. Post-straling pericarditis (na radiotherapie)
9. Postoperatieve pericarditis
• Postpericardiotomiesyndroom
10. Post-traumatische pericarditis
11. Familiale en idiopathische pericarditis

Bacteriële pericarditis

Bacteriële pericarditis verschijnt zelden bij een bloedvergiftiging (sepsis) of een longontsteking, of is het gevolg van een vroege postoperatieve infectie na thoracale chirurgie (chirurgie aan het borstkasgebied) of een trauma. Mogelijk ontstaat bacteriële pericarditis eveneens na een endocarditis (ontsteking van de binnenkant van het hart). Staphylococcus aureus is een frequente oorzaak van purulente pericarditis bij hiv-patiënten. Deze vorm van pericarditis, vooral het resultaat van stafylokokken, is fulminant en vaak dodelijk. Andere endemische infectieuze pericarditis omvat mycoplasmose en Lyme-pericarditis die vaak ernstig zijn en pericardiale drainage vereisen. Mogelijke symptomen zijn:

• ademhalingsproblemen (verergert tijdens het liggen en verbetert tijdens het zitten, naar voren leunen of rechtstaan)
• angst
• een droge hoest
• een snelle hartslag
• hartkloppingen
• koorts
• koude rillingen
• pijn op de borst die toeneemt bij hoesten of slikken
• rugpijn
• symptomen van de onderliggende infectie
• vermoeidheid
• zwelling van de benen en zwelling van de voeten (oedeem)
• zweten

De diagnose is gebaseerd op serologische testen van pericardvloeistof en de identificatie van organismen bij een biopsie van weefsels uit het pericard (hartzakje) of myocard (hartspier).

Fungale pericarditis

Fungale pericarditis is een veel voorkomende complicatie van endemische schimmelinfecties, zoals aspergillose, histoplasmose en coccidioidomycose, maar is soms ook het resultaat van de schimmel Candida albicans, vooral bij patiënten met een zwak immuunsysteem, drugsverslaafden of na een hartoperatie. Vooral patiënten tussen de twintig en vijftig jaar zijn getroffen. Wanneer het hartzakje ontstoken is door een onderliggende schimmelinfectie, veroorzaakt dit in een wrijving tussen het membraan en de spier. De symptomen zijn vergelijkbaar met deze van bacteriële pericarditis.

Maligne (kwaadaardige) pericarditis

Bij circa 5% van de patiënten met kanker, is het pericard betrokken. Directe kwaadaardigheid in het pericardium is minder frequent. Longkanker, borstkanker, slokdarmkanker en een Hogdkin-lymfoom (kanker van het lymfesysteem) zijn de meest voorkomende oorzaken van maligne pericarditis. Leukemie en een maligne melanoom zijn eveneens geassocieerd met pericarditis. Een aanzienlijke pericardiale effusie is zeer typerend en is te wijten aan de obstructie (verstopping) van de lymfatische drainage vanuit het hart. De effusie is vaak hemorragisch (bloedende vochtuittreding). Radiotherapie en therapie voor thoraxtumoren veroorzaakt mogelijk stralingsbeschadiging van het pericard, resulterend in sereuze (uit bloedserum bestaande) of hemorragische pericardiale effusie en pericardiale fibrose (woekering van bindweefsel in het hartzakje). De afwezigheid van neoplastische (nieuw gevormde) cellen in de pericardvloeistof is vaak nuttig voor het stellen van de diagnose.

Post-myocardiaal infarct pericarditis

Vroeg na een infarct
Post-myocardiaal infarct pericarditis (post-myocard-infarct-syndroom) komt voor bij ongeveer 5% van de patiënten die trombolytica (medicijnen die bloedstolsels afbreken) gebruiken en dit in de eerste paar dagen na het myocardinfarct. Het is voor de arts soms moeilijk om de pijn (rond het hartzakje en het borstvlies) die de patiënt heeft, te onderscheiden van terugkerende angina pectoris (pijn op de borst, teken van een hartaanval) wanneer deze vroeg optreedt (dag 1-2 na het infarct), maar een goede voorgeschiedenis van de pijn en een periodieke ECG-bewaking is nuttig.

Later na een infarct
Pericarditis verschijnt soms ook later in de herstelfase na het infarct. Dit gebeurt meestal als een kenmerk van het syndroom van Dressler, een auto-immuunrespons op hartbeschadiging die 2-10 weken na het infarct optreedt. Een auto-immuunreactie op myocardschade is de belangrijkste oorzaak. Antimyocardiale antilichamen zijn vaak te vinden in het bloed. Herhalingen van een post-myocardiaal infarct pericarditis komen vaak voor. De differentiële diagnose omvat een nieuw myocardiaal infarct of een instabiele angina. Zeldzame complicaties zijn hemopericardium, een harttamponnade (vloeistof in het hartzakje met pijn op de borst) en constrictieve pericarditis (littekenvorming en verdikking van het hartzakje). De therapie is gericht op het verlichten van de pijn.

Tuberculeuze pericarditis

De epidemie van het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) is in verband gebracht met een toename van alle vormen van tuberculose waarbij symptomen buiten de longen optreden, waaronder tuberculeuze pericarditis. Tuberculeuze pericarditis presenteert zich meestal met chronische laaggradige koorts, vooral 's avonds, in combinatie met kenmerken van acute pericarditis, dyspnoe (kortademigheid), malaise (een algemeen ziek gevoel), nachtelijk zweten en gewichtsverlies. Pericardiale aspiratie (opzuigen van vocht van het hartzakje) is vaak nodig om de diagnose te stellen.

Uremische pericarditis

Uremische pericarditis is te wijten aan irritatie van het pericardium door opgehoopte gifstoffen in het lichaam. Dit komt voor bij 6-10% van de patiënten met gevorderd nierfalen als de dialyse wordt uitgesteld. Het is een indicatie voor een dringende dialyse, want deze vorm van pericarditis is geassocieerd met een significante morbiditeit en mortaliteit. Uremische pericarditis is een behandelbare, maar niet altijd een te voorkomen, aandoening. Een tijdige herkenning van de ziekte en een efficiënte behandeling zijn essentiële elementen voor een succesvolle behandeling.

Virale pericarditis

De meest voorkomende virale oorzaken van virale pericarditis zijn het Coxsackie B-virus en het echovirus. Virale pericarditis is meestal pijnlijk, maar heeft een kort tijdsverloop en heeft zelden langetermijneffecten. Hiv is betrokken bij de etiologie van pericarditis, zowel direct als via een verzwakt immuunsysteem, waardoor de patiënt vatbaar is voor infectieuze oorzaken.

Symptomen

Bij pericarditis ontstaat een scherpe centrale pijn op de borst, wat verergert door beweging, ademhaling en liggen. De ontsteking wordt meestal verlicht door naar voren te leunen. Soms straalt de pijn uit naar de nek of de schouders. De patiënt heeft meestal koorts, leukocytose (verhoging van de witte bloedcellen) of lymfocytose (verhoging van het aantal lymfecellen) als pericarditis het gevolg is van een virale of bacteriële infectie, reumatische koorts (complicatie van een streptokokkeninfectie) of een hartinfarct. Kenmerken van een pericardiale effusie kunnen eveneens aanwezig zijn. Bij een ernstige pericardiale effusie zijn de aangrenzende bronchiën (luchtpijpvertakkingen) en het longweefsel gecomprimeerd wat leidt tot kortademigheid.

Diagnose en onderzoeken

Lichamelijk onderzoek
Bij het beluisteren van de harttonen zijn klassieke wrijvingsgeluiden te horen. Dit geluid ontstaat door het op elkaar wrijven van de pericardbladen. Door fibrineneerslag zijn de bladen ruw en oneffen.

Diagnostisch onderzoek
Een elektrocardiografie (ECG: hartfilmpje) is diagnostisch. Röntgenfoto's van de borst, een echocardiografie (onderzoek van het hart met behulp van geluidsgolven) en radionucleotide-scans hebben weinig waarde bij ongecompliceerde acute pericarditis.

Differentiële diagnose
De belangrijkste differentiële diagnoses zijn angina en pleuritis (borstvliesontsteking met pijn op de borst).

Behandeling van ontsteking van hartzakje

Als de arts in staat is om de oorzaak te achterhalen van pericarditis, dan behandelt hij deze onderliggende oorzaak. Bedrust en orale (via de mond ingenomen) NSAID's (pijnstillers: hoge doses aspirine, indometacine of ibuprofen) zijn effectief bij de meeste patiënten. In de paar dagen na een hartinfarct is NSAID-gebruik geassocieerd met een hogere mate van een myocardruptuur (breuk van de hartspier); dan mag de patiënt deze geneesmiddelen niet gebruiken. Corticosteroïden zijn inzetbaar wanneer de ziektesymptomen niet snel afnemen, maar ze zijn geassocieerd met bijwerkingen. Ongeveer 20% van de patiënten met acute pericarditis ontwikkelt idiopathische (zonder oorzaak) terugkerende pericarditis. De eerstelijnsbehandeling is opnieuw orale NSAID's. In resistente gevallen schrijft de arts weer orale corticosteroïden voor om symptomatische verlichting te bieden. De symptomen komen echter vaak terug bij dosisvermindering of -ontwenning en langdurig gebruik van steroïden hangt samen met de eigen bijwerkingen. Als pericarditis 6-12 maanden na de acute episode aanhoudt, beschouwen artsen dit als ‘chronisch’.

Lees verder

• Pericarditis: Ontsteking van vlies rond het hart (hartzakje)
• Constrictieve pericarditis: Soort ontsteking van hartzakje
• Myocarditis: Ontsteking van de hartspier
• Endocarditis: Ontsteking van de binnenkant van het hart
• Alarmsymptomen voor hartaandoeningen: Tekenen van hartziekte