Darmzweer: symptomen, oorzaken, behandeling en preventie
Darmzweren zijn zweertjes of laesies van het slijmvlies van de twaalfvingerige darm. Het gaat hierbij meestal om oppervlakkige wondjes. Een darmzweer kan echter groter en dieper worden en een bloeding veroorzaken en soms is een darmzweer zo diep dat er een gaatje in de darmwand komt. Bij een darmperforatie lekt de inhoud van de darm dan in de buikholte, waardoor het buikvlies kan gaan ontsteken. Mogelijke oorzaken zijn medicijngebruik, pijnstillers, roken en een infectie met de bacterie 'Helicobacter pylori'. Een zweer aan de twaalfvingerige darm wordt ook wel een duodenumzweer genoemd.
Wat is een darmzweer?
Stel je eens het volgende voor: je zit aan tafel voor een heerlijke maaltijd, maar in plaats van te genieten van de smaken, voel je een bekende pijn opkomen in je buik – scherp, brandend, alsof iemand langzaam een vuurtje aansteekt. Eerst denk je dat het misschien gewoon stress is, of een onschuldige reactie op het eten. Maar deze pijn is anders; het komt terug, steeds heftiger, precies in het midden van je maagstreek. Een paar dagen later, met tegenzin, bezoek je de dokter, die al snel vaststelt: een darmzweer. Je had geen idee dat iets in je darmen zoveel ongemak kon veroorzaken, maar nu begin je eindelijk te begrijpen waarom die scherpe pijn maar niet verdween.
Maagzweer /
Bron: Alila Medical Media/Shutterstock.comEen zweer treedt op als het beschermende slijmvlies van het maag-darmkanaal is aangetast, meestal betreft het een twaalfvingerige darmzweer, wat vaak ook nog gerekend wordt onder '
maagzweer'. Maagzuur tast het aangetaste gebied zodanig aan dat het resulteert in een verwonding, een darmzweer. De Helicobacter pylori-bacterie is de meest voorkomende oorzaak. Een darmzweer is te behandelen en te genezen, maar terugkerende darmzweren verhogen het risico op
darmkanker. Daarom staat bij de behandeling van darmzweren altijd de detectie en eliminatie van de oorzaken op de voorgrond.
Epidemiologie
Leeftijds- en geslachtsverschillen
Darmzweren, ook wel bekend als peptische ulcera, komen vaker voor bij volwassenen dan bij kinderen en treffen in het bijzonder mannen tussen de 30 en 60 jaar. Het risico stijgt met de leeftijd, vooral vanaf 50 jaar, en mannen lijken over het algemeen een hogere incidentie te hebben dan vrouwen, mogelijk door verschillen in leefstijl zoals alcohol- en rookgedrag. In Europa wordt geschat dat ongeveer 5-10% van de volwassenen ooit een darmzweer ontwikkelt, waarbij mannen zo’n 1,5 keer vaker getroffen worden dan vrouwen. Bij kinderen komt de aandoening zeldzaam voor en is deze vaak gerelateerd aan genetische factoren of de aanwezigheid van een infectie met Helicobacter pylori (H. pylori).
Invloed van klimaat en geografische verschillen
Ofschoon klimaat geen directe oorzaak is van darmzweren, kunnen omgevingsfactoren het ontstaan van zweren beïnvloeden, vooral in warmere, tropische gebieden zoals de Nederlandse Caribische eilanden. In deze regio’s zijn infecties met H. pylori, een van de meest voorkomende oorzaken van darmzweren, hoger dan in gematigde klimaten zoals Nederland en België. In gebieden met beperkte toegang tot schoon water of sanitaire voorzieningen, zoals in sommige delen van Azië en Afrika, is de prevalentie van darmzweren nog hoger. Wereldwijd is de infectiegraad met H. pylori in ontwikkelingslanden meer dan 80%, terwijl dit in West-Europese landen rond de 40% ligt.
Invloed van voeding en leefstijl
Voeding en leefstijl spelen een cruciale rol in het ontstaan en verergeren van darmzweren. Een dieet rijk aan pittig en zuur voedsel, zoals koffie, alcohol, en voedingsmiddelen met veel specerijen, kan de kans op een zweer vergroten of bestaande zweren verergeren. In Nederland en België is er bijvoorbeeld een toename van darmzweren geconstateerd bij mensen met een drukke, stressvolle levensstijl en een overmatige consumptie van cafeïne of alcohol. Geschat wordt dat in Nederland zo’n 15-20% van de mensen met darmzweren ook regelmatig alcohol consumeert. In de Caribische regio, waar pittige en vette voeding gebruikelijker is, zien artsen ook vaker complicaties bij patiënten met darmzweren.
Roken is ene risicofactor voor het krijgen van een darmzweer /
Bron: WerbeFabrik, PixabayRoken is een andere belangrijke risicofactor; wereldwijd is ongeveer 20-30% van de gevallen van darmzweren gerelateerd aan tabaksgebruik, wat de productie van maagzuur stimuleert en de natuurlijke beschermlaag van de maagwand verzwakt. In Nederland rookt ongeveer 22% van de volwassenen, en van hen ontwikkelt naar schatting 10-15% ooit een darmzweer.
Genetische factoren en familiair voorkomen
Genetische aanleg speelt een aanzienlijke rol bij het ontstaan van darmzweren. Studies wijzen uit dat mensen met een familiegeschiedenis van maag- of darmzweren een twee keer hogere kans hebben om zelf een zweer te ontwikkelen. Bovendien lijkt een genetische variant, met name in de regulatie van maagzuurproductie, een verhoogd risico op zweren te geven. Genetisch overdraagbare kenmerken van het immuunsysteem kunnen de reactie op infecties zoals H. pylori beïnvloeden, wat verklaart waarom sommige families gevoeliger zijn voor zweren. Dit komt in gelijke mate voor in Nederland, België en wereldwijd.
Infecties en bacteriële oorzaken
De bacterie Helicobacter pylori is wereldwijd de belangrijkste veroorzaker van darmzweren, verantwoordelijk voor ongeveer 70% van de gevallen. Deze bacterie infecteert de maagwand, verzwakt de slijmvlieslaag en maakt het maagzuur aan, waardoor het risico op een zweer toeneemt. In Nederland en België is de prevalentie van H. pylori-infecties ongeveer 30-40%, terwijl deze in sommige Afrikaanse en Aziatische landen tot wel 90% kan oplopen. In de Nederlandse overzeese gebieden, zoals Aruba en Curaçao, liggen de infectiecijfers hoger dan in Nederland zelf, wat deels te wijten is aan de warme, vochtige omgeving waarin de bacterie zich makkelijker verspreidt.
Stress, werkdruk en andere psychologische factoren
Hoewel stress niet direct een darmzweer veroorzaakt, kan het wel de klachten verergeren en het risico vergroten, vooral wanneer het gepaard gaat met andere risicofactoren zoals roken en alcoholgebruik. Mensen met een hoge werkdruk, zoals in stedelijke omgevingen in Nederland en België, ervaren vaker maagklachten. Studies tonen aan dat mensen met hoge stressniveaus 1,5 keer meer kans hebben op zweren. Daarnaast zijn mannen in intensieve beroepen, zoals politie of verpleegkunde, oververtegenwoordigd in statistieken van darmzweren.
Verschillen tussen Nederland, België en internationale cijfers
In Nederland en België komen darmzweren minder vaak voor dan in ontwikkelingslanden, vooral door betere hygiënemaatregelen en de beschikbaarheid van antibiotica om H. pylori te bestrijden. In Nederland ligt de incidentie van darmzweren rond de 1-2% van de bevolking, terwijl dit cijfer in de Nederlandse Caribische gebieden iets hoger is door de hogere prevalentie van H. pylori en levensstijlfactoren. Wereldwijd heeft ongeveer 10% van de mensen ooit last van een darmzweer, met de hoogste cijfers in landen met lage economische middelen, waar infecties vaker voorkomen en de toegang tot behandeling beperkt is.
Ontstaansmechanisme
Het ontstaansmechanisme van een darmzweer – in medische termen vaak aangeduid als een ulceratieve laesie van de darm – omvat een reeks complexe, vaak onzichtbare processen waarin zowel fysiologische, chemische als omgevingsfactoren samenkomen. Dit delicate samenspel resulteert uiteindelijk in beschadigingen aan het slijmvlies van de darmwand, met als gevolg een open wond die we kennen als een zweer. Het ziekteverloop kan zich geleidelijk ontwikkelen, vaak zonder dat de patiënt de aanvankelijke signalen herkent. Laten we een diepere blik werpen op deze processen.
De rol van maagzuur en de balans in de darmflora
Een belangrijke speler in het ontstaan van een darmzweer is het maagzuur en de productie van spijsverteringssappen. De darmwand is bekleed met een beschermende slijmlaag, die onder normale omstandigheden bestand is tegen de krachtige zuren en enzymen die de vertering ondersteunen. Maar zodra de balans tussen deze zuursecretie en de beschermende factoren verstoord raakt – bijvoorbeeld door een overproductie van zuur of een verzwakte slijmvliesbarrière – kan er schade optreden aan de darmwand. Hierbij komt de werking van bacteriën, zoals Helicobacter pylori, om de hoek kijken. Deze bacterie kan niet alleen het maagslijmvlies maar ook de dunne darm koloniseren, wat leidt tot een agressievere aantasting van de darmwand.
Pijnklachten door een darmzweer /
Bron: Image Point Fr/Shutterstock.com Invloed van ontstekingsfactoren en immuunsysteem
Wanneer er kleine beschadigingen optreden, reageert het lichaam door ontstekingsfactoren af te geven. In het geval van een opkomende zweer blijven deze factoren echter actief in de weefsels, wat leidt tot een ontstekingscascade. Deze continue ontstekingsreactie stimuleert het immuunsysteem om witte bloedcellen naar de beschadigde plek te sturen, wat extra weefselschade kan veroorzaken. De slijmlaag, die dient als de eerste verdedigingslinie tegen pathogenen en zuren, wordt verder afgebroken, waardoor het darmweefsel zelf blootgesteld raakt aan schadelijke invloeden.
Chemische prikkels en externe invloeden
Factoren als roken, alcoholgebruik, en stress blijken een significante rol te spelen in het verergeren van deze ontstekingsprocessen. Nicotine en alcohol verminderen bijvoorbeeld de doorbloeding in de darmwand, wat het herstel van beschadigd weefsel bemoeilijkt. Daarnaast kunnen bepaalde medicijnen, zoals NSAID’s (niet-steroïde anti-inflammatoire middelen), de slijmlaag in de darm beschadigen, wat de kwetsbaarheid voor zweren vergroot.
Progressie naar een zweer
Wanneer de ontsteking blijft bestaan, het immuunsysteem overbelast raakt, en de slijmvliesbarrière onvoldoende bescherming biedt, zal het darmweefsel uiteindelijk ulcereren, oftewel een open wond ontwikkelen. In dit stadium spreken we van een volwaardige darmzweer. De zweer vormt een pijnlijke, ontstoken plek in de darmwand die, afhankelijk van de grootte en locatie, verschillende symptomen kan veroorzaken zoals buikpijn, misselijkheid, en mogelijk bloedingen.
Oorzaken van een zweer in de darm
Beschadiging van het beschermende slijmvlies
De maag en twaalfvingerige darm zijn bedekt met een taai slijmvlies dat ze beschermt tegen het agressieve maagzuur dat nodig is voor de vertering van voedsel. Wanneer dit beschermende slijmvlies wordt aangetast, kunnen maag- en darmzweren ontstaan. Dit gebeurt vaak door een combinatie van infecties, medicatiegebruik en bepaalde leefstijlgewoonten.
Infectie met Helicobacter pylori
Een van de meest voorkomende oorzaken van darmzweren is een infectie met de
Helicobacter pylori-bacterie. Deze bacterie kan overleven in de zure omgeving van de maag en produceert enzymen die het slijmvlies beschadigen, waardoor de maagwand en twaalfvingerige darm gevoeliger worden voor maagzuur. Dit verhoogt de kans op het ontwikkelen van zweren aanzienlijk.
Medicatie en aantasting van het slijmvlies
Bepaalde medicijnen staan bekend om hun bijwerkingen op het maag-darmkanaal, zoals NSAID's, waaronder
ibuprofen,
naproxen, en
diclofenac. Deze ontstekingsremmende middelen verminderen de aanmaak van beschermende prostaglandinen in het slijmvlies, wat het risico op zweren verhoogt. Daarnaast kunnen sommige bloedverdunners en corticosteroïden, zoals prednisolon, bij langdurig gebruik de slijmvlieslaag verzwakken, wat de kans op zweren vergroot.
Ongezonde levensstijl en leefgewoonten
Een ongezonde levensstijl, zoals overmatig alcoholgebruik en roken, verhoogt het risico op zweren aanzienlijk. Alcohol beschadigt de slijmvlieslaag, waardoor de maagwand gevoeliger wordt voor zuur. Nicotine in sigaretten verhoogt de maagzuurproductie en vermindert de doorbloeding van het slijmvlies, wat het herstelvermogen van de maagwand belemmert. Studies wijzen uit dat rokers een 1,5 keer hogere kans hebben op het ontwikkelen van maag- en darmzweren dan niet-rokers.
Stress en voedingsgewoonten
Hoewel stress en pittig voedsel geen directe oorzaken van zweren zijn, kunnen ze bestaande klachten verergeren en de genezing bemoeilijken. Mensen onder langdurige stress kunnen een verhoogde maagzuurproductie ervaren, wat het slijmvlies verder kan beschadigen en zweren kan verergeren.
Onderliggende medische aandoeningen
In sommige gevallen speelt een onderliggende aandoening, zoals het Zollinger-Ellison-syndroom, een rol. Bij deze zeldzame aandoening veroorzaken tumoren in de alvleesklier of twaalfvingerige darm een overproductie van gastrine, een hormoon dat maagzuurproductie stimuleert. Dit leidt tot overmatige zuurblootstelling in het spijsverteringskanaal en vergroot het risico op zweren.
Symptomen van een darmzweer
Verschijnselen
Kenmerkende symptomen van darmzweren zijn
Omschrijving
Een darmzweer manifesteert zich door symptomen zoals
buikpijn in de bovenbuik, een vol gevoel, gevoeligheid voor bepaalde voedingsmiddelen, gebrek aan eetlust of brandend maagzuur. Als deze symptomen snel na het eten optreden, is een maagzweer waarschijnlijker en als de klachten later optreden kan er sprake zijn van een darmzweer, aangezien de voedselbrij pas iets later in de twaalfvingerige darm terechtkomt.
Pijn als gevolg van een darmzweer komt vaak 's nachts of bij een lege maag voor. Er zijn acute en chronische zweren. De acute darmzweer veroorzaakt meer ongemak, maar verdwijnt ook na verloop van tijd weer, zelfs als deze niet wordt behandeld. Chronische zweren geven vaak lichtere klachten, maar komen altijd terug. Hoewel een darmzweer weer kan genezen, mag het nooit onbehandeld worden gelaten vanwege het risico op complicaties.
Buikpijn /
Bron: Andrey Popov/Shutterstock.comHuisarts raadplegen
Aanhoudende of steeds terugkeren buikpijn of
pijnlijke darmen moet door een arts worden beoordeeld. Herhaalde
diarree en veranderingen in de stoelgang moeten ook aan een arts worden voorgelegd en nader worden onderzocht. Als de symptomen optreden na de maaltijd of de consumptie van bepaalde voedingsmiddelen, moet een arts worden geraadpleegd. Gevoelens van volheid of brandend maagzuur moeten met een arts worden besproken als ze zich herhaaldelijk of met regelmatige tussenpozen voordoen. Het verminderen van voedselinname, gewichtsverlies of slechte eetlust is vanuit medisch oogpunt bezien een reden tot bezorgdheid. Een bezoek aan een arts is daarom noodzakelijk om de oorzaak op te helderen. Bij een darmzweer is vroege detectie van de ziekte erg belangrijk voor het herstel en het voorkomen van complicaties.
Onderzoek en diagnose
In eerste instantie zal de huisarts vragen stellen over je klachten en het beloop ervan en je medische geschiedenis in ogenschouw nemen. Lichamelijk onderzoek kan gevolgd worden door echografie. Verder zal de arts waarschijnlijk
bloedonderzoek laten doen en zo nodig een gastro-intestinale biopsie. Bloedonderzoek dient om andere mogelijke ziekten uit te sluiten, maar kan al enige zekerheid bieden. Definitieve zekerheid van de diagnose 'darmzweer' gebeurt door kijkonderzoek. Tijdens een gastroscopie kan de arts kleine hapjes weefsel, zogeheten 'biopten' wegnemen voor microscopisch onderzoek.
Behandeling van darmzweren
Medische behandeling
De behandeling van een darmzweer begint meestal met medicatie en richt zich op het onderdrukken van maagzuur en het bestrijden van een eventuele infectie met de Helicobacter pylori-bacterie.
Medicatie
Voor de meeste patiënten begint de behandeling met zuuronderdrukkende medicijnen. Protonpompremmers (PPI's), zoals omeprazol, pantoprazol en esomeprazol, zijn vaak de eerste keus en werken door de productie van maagzuur te verminderen. Dit helpt het slijmvlies te beschermen en geeft de zweer tijd om te genezen. H2-receptorantagonisten, zoals ranitidine, worden soms ook voorgeschreven voor mensen die PPI's niet goed verdragen.
Behandeling van Helicobacter pylori
Als er sprake is van een infectie met H. pylori, wordt een combinatie van antibiotica voorgeschreven om de bacterie uit te roeien. Meestal bestaat de behandeling uit twee soorten antibiotica, zoals amoxicilline en claritromycine, in combinatie met een protonpompremmer. Deze drievoudige therapie duurt meestal zeven tot veertien dagen en is effectief in meer dan 90% van de gevallen. Voor sommige patiënten kan een aanvullende behandeling met bismut worden toegevoegd om de bacterie effectiever te bestrijden.
Maagbeschermers en aanvullende medicatie
Afhankelijk van de oorzaak en ernst van de zweer kunnen artsen ook maagbeschermers, zoals sucralfaat, voorschrijven. Sucralfaat vormt een beschermende laag over de zweer, wat de genezing bevordert en de pijn vermindert. Antacida, zoals magnesiumhydroxide, kunnen daarnaast helpen om de symptomen tijdelijk te verlichten door het maagzuur te neutraliseren. Deze medicatie biedt echter slechts tijdelijke verlichting en kan op zichzelf de zweer niet genezen.
Aanpassing van pijnmedicatie
NSAID’s zoals ibuprofen, naproxen en diclofenac worden vaak vermeden, aangezien deze medicijnen het slijmvlies kunnen irriteren. Patiënten met chronische pijn kunnen samen met hun arts alternatieven bespreken, zoals paracetamol, dat minder schadelijk is voor het maagslijmvlies.
Chirurgische behandeling
Chirurgische behandeling van een darmzweer is in de meeste gevallen niet nodig. Operatie is alleen vereist in zeer ernstige gevallen, zoals bij een complicatie die levensbedreigend kan zijn, bijvoorbeeld bij een ernstige bloeding of een
perforatie (een gat in de maag- of darmwand). Na een operatie worden zuuronderdrukkende medicijnen voorgeschreven om verdere irritatie te voorkomen en de genezing te ondersteunen.
Zelfzorg
De behandeling van een darmzweer is niet compleet zonder veranderingen in de dagelijkse gewoonten en vereist actieve medewerking van de patiënt. Het doel van zelfzorgmaatregelen is om irritatie van de maag en darmen te voorkomen en een optimaal herstel te bevorderen.
Voedingsgewoonten aanpassen
Om de maag te ontzien, is het belangrijk om gedurende de dag kleine, vetarme maaltijden te nuttigen. Grote, zware maaltijden kunnen de maag overbelasten en de zweer irriteren, terwijl kleine porties minder maagzuurproductie stimuleren. Voedsel dat licht verteerbaar is, zoals rijst, gestoomde groenten en magere eiwitten, wordt aanbevolen. Het vermijden van pittig en gekruid voedsel, evenals zure producten zoals citrusvruchten en tomaten, kan helpen om de maag te kalmeren.
Vermijden van irriterende stoffen
Patiënten wordt geadviseerd om alcohol en nicotine volledig te vermijden, aangezien beide stoffen de maagzuurproductie verhogen en de bloedtoevoer naar het maagslijmvlies beperken, wat het genezingsproces kan vertragen. Koffie, zelfs cafeïnevrije koffie, kan de productie van maagzuur verhogen en wordt daarom meestal afgeraden. Het beperken of vermijden van deze stoffen kan het herstel aanzienlijk bevorderen.
Stoppen of beperken van NSAID-gebruik
NSAID's zijn een bekende risicofactor voor het ontwikkelen en verergeren van zweren, aangezien ze de beschermende slijmlaag in de maag kunnen beschadigen. Het is van groot belang om het gebruik van NSAID’s te beperken tot een minimum en alleen te gebruiken wanneer het echt noodzakelijk is. Voor patiënten die deze middelen nodig hebben, kunnen maagbeschermers als aanvullende maatregel worden voorgeschreven.
Stressbeheersing en leefstijl
Ofschoon stress niet direct een oorzaak van zweren is, kan het symptomen verergeren en het herstel bemoeilijken. Technieken voor stressbeheersing, zoals ademhalingsoefeningen en
mindfulness, kunnen helpen om de algehele maaggezondheid te verbeteren en het herstel te versnellen. Regelmatige lichaamsbeweging, zoals wandelen of lichte oefeningen, bevordert de doorbloeding en helpt om stress te verminderen.
Hydratatie
Voldoende water drinken helpt de spijsvertering te reguleren en voorkomt uitdroging, die het maag- en darmslijmvlies kan irriteren. Het drinken van water, vooral tussen de maaltijden door, helpt om de maag te kalmeren en de zuurgraad te reguleren.
Blad van de Aloë vera met de losgesneden gel /
Bron: Ellywa, Wikimedia Commons (CC BY-SA-4.0) Supplementen en natuurlijke middelen
Sommige mensen vinden baat bij natuurlijke supplementen die bekend staan om hun maagbeschermende eigenschappen. Zo kan
aloë Vera-sap verlichting bieden bij maagklachten en de genezing van het slijmvlies bevorderen.
Probiotica, die gezonde bacteriën toevoegen aan het spijsverteringsstelsel, kunnen de genezing ondersteunen door de balans van de darmflora te verbeteren en een eventuele H. pylori-infectie tegen te gaan. Deze middelen dienen echter altijd in overleg met een arts te worden gebruikt.
Prognose van een darmzweer
De prognose van een darmzweer is over het algemeen goed, vooral wanneer de oorzaak wordt geïdentificeerd en behandeld. De meeste darmzweren genezen met de juiste medicatie, zoals maagzuurremmers en antibiotica, indien nodig. Het genezingsproces duurt meestal enkele weken tot maanden, afhankelijk van de ernst van de zweer.
Als de oorzaak, zoals een Helicobacter pylori-infectie of het gebruik van ontstekingsremmende medicijnen (NSAID's), effectief wordt aangepakt, is de kans op terugkeer van de darmzweer klein. Zonder behandeling kunnen er echter complicaties optreden, zoals bloeding, perforatie of obstructie, die ernstiger gevolgen kunnen hebben.
In de meeste gevallen kunnen patiënten volledig herstellen na behandeling, vooral als ze zich houden aan leefstijlaanpassingen, zoals het vermijden van roken, alcohol en NSAID's, en het aanpassen van hun dieet om verdere irritatie van de maag en darmen te voorkomen.
Complicaties
In de meeste gevallen veroorzaken zweren relatief ernstige pijn en ongemak in het bovenste deel van de buik. De pijn is vooral dof en
brandend en leidt tot een aanzienlijke vermindering van de kwaliteit van leven. Tevens treedt een gevoel van volheid op en is er een verlies van eetlust. Als gevolg hiervan is het niet ongewoon dat je een sterk ondergewicht ontwikkelt. Je kunt ook last krijgen van een opgeblazen gevoel en braken. Niet zelden kan een darmzweer ook leiden tot mentaal ongemak, zodat je je niet langer op je gemak voelt in je lichaam of je ervoor schaamt. Bovendien kan het leiden tot bloedingen in de darm. De diagnose van deze ziekte is relatief snel en gemakkelijk te stellen, zodat een vroege behandeling kan worden gestart. De behandeling zelf veroorzaakt geen verdere complicaties.
In ernstige gevallen kan de bloeding echter leiden tot verhoogd bloedverlies en bijkomende klachten als
bloedarmoede. De darmzweer wordt behandeld met behulp van medicijnen of een veranderde levensstijl. In de regel is het niet van invloed op je levensverwachting.
Preventie
Een omschakeling van de levensstijl naar gezond, vetarm voedsel en de vermindering van de consumptie van alcohol, sigaretten en koffie evenals de vermindering van de consumptie van pijnstillers (NSAID's) kunnen maag- en darmzweren voorkomen. Beter is een
vezelrijk dieet met veel groenten en fruit en natuurlijke voedingsmiddelen.
Lees verder