Galstenen: Oorzaken, soorten, symptomen en complicaties

Galstenen vormen zich wanneer er een onbalans is in de samenstelling van de gal. Dit resulteert in harde stenen die zijn gemaakt van gekristalliseerd cholesterol, pigment of een combinatie van beiden. Vaak zijn patiënten asymptomatisch, maar soms blokkeert een galsteen het galkanaal en dan komen wel symptomen tot uiting. Bekende tekenen zijn buikpijn, koorts en braken. Soms is een behandeling niet nodig, maar mogelijk is een chirurgische ingreep nodig om de galstenen te verwijderen. De vooruitzichten zijn meestal goed wanneer de arts de stenen chirurgisch kan verwijderen. Wanneer de arts de aandoening niet tijdig ontdekt en behandelt, ontstaan potentieel ernstige complicaties.

• Epidemiologie van galstenen
• Oorzaken
• Risicofactoren voor galsteenvorming
• Aandoeningen
• Omgevingsfactoren
• Soorten galstenen
• Cholesterolstenen
• Pigmentstenen
• Symptomen
• Geen tekenen
• Galkoliek
• Acute cholecystitis
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling
• Prognose
• Complicaties van galstenen

Epidemiologie van galstenen

Galstenen zijn op elke leeftijd mogelijk aanwezig, maar zijn ongebruikelijk vóór het derde decennium. De prevalentie van galstenen is sterk afhankelijk van zowel de leeftijd als het geslacht. Galstenen komen vaker voor naarmate de leeftijd toeneemt, maar de prevalentie is twee tot drie keer hoger bij vrouwen dan bij mannen, hoewel dit verschil minder uitgesproken is in het zesde en zevende decennium. Op deze leeftijd ligt de prevalentie tussen 25% en 30%. De toename in levensverwachting wordt weerspiegeld in een verhoogde last van een symptomatische galsteenziekte. Er zijn aanzienlijke raciale verschillen, waarbij galstenen vaker voorkomen in Scandinavië, Zuid-Amerika en Noord-Amerikanen, maar minder gebruikelijk zijn in Aziatische en Afrikaanse groepen.

Oorzaken

Het galkanaal is het pad tussen de lever en het pancreas (alvleesklier) naar het eerste deel van de dunne darm. De galblaas, een deel van dat kanaal, is een klein, peervormig orgaan dat onder de lever zit aan de rechterbovenkant van het lichaam tussen de borst en de heupen. Het fungeert als een opslagplaats voor gal, een vloeistof die door de lever wordt geproduceerd zodat het lichaam beter vet kan verteren. Gal helpt het lichaam om vetten en in vet oplosbare vitaminen te verteren. Na het eten van vetten trekt de galblaas samen en duwt deze de opgeslagen gal in de galbuis, die de vloeistof naar de dunne darm brengt om de spijsvertering te bevorderen. De gal in de galblaas bevat water, galzouten, cholesterol, vetten, eiwitten en bilirubine. Galzouten breken het vet af dat wordt verbruikt door het voedsel dat we eten. Bilirubine geeft de gal een geelgroene kleur en de ontlasting een bruine kleur.

Hoewel wetenschappers anno oktober 2020 niet helemaal zeker weten waarom en hoe galstenen zich vormen, ontstaan ze vermoedelijk wanneer:

• de gal te veel bilirubine bevat: Bilirubine is één van de eindproducten van de afbraak van rode bloedcellen. Er zijn een aantal aandoeningen die de productie van bilirubine verhogen, waaronder bepaalde bloedaandoeningen, leveraandoeningen of infecties in de galwegen. Het overtollige bilirubine vormt mogelijk pigmentstenen.
• de gal te veel cholesterol bevat: Cholesterol wordt normaal gesproken opgelost in gal. Als de lever teveel cholesterol afscheidt dan de gal kan oplossen, kan het overtollige cholesterol kristallen vormen waaruit een steen ontstaat.
• de gal te weinig galzouten bevat: Sommige patiënten hebben te weinig galzouten om het cholesterol in de gal af te breken. Het is ook mogelijk dat patiënten teveel cholesterol in de gal hebben die de galzouten niet op kunnen lossen.
• de galblaas abnormaal functioneert: Een onvolledige lediging van de galblaas (door onvoldoende samentrekking) zorgt ervoor dat de gal erin geconcentreerd wordt, wat zorgt voor kristallisatie en daaropvolgende steenvorming.

Risicofactoren voor galsteenvorming

Aandoeningen

Patiënten met bepaalde aandoeningen hebben meer kans op de ontwikkeling van galstenen.

• anemie (bloedarmoede)
• de ziekte van Crohn (aandoening met diarree en buikpijn) in het terminale ileum (onderste gedeelte van de dunne darm)
• een galblaasinfectie
• een laag high-density lipoproteïne (HDL) cholesterolgehalte in het bloed
• een leverziekte
• hoge oestrogeenspiegels door de zwangerschap, hormoonsubstitutietherapie (hormonale vervangingstherapie) of anticonceptiepillen
• hoge triglycerideniveaus
• levercirrose
• suikerziekte

Omgevingsfactoren

Omgevingsfactoren voor galstenen zijn onder andere:

• aanzienlijk of snel gewichtsverlies
• een familiegeschiedenis van galstenen
• een sedentaire levensstijl (veel zitten en weinig bewegen)
• een zwangerschap
• genetische factoren
• geslacht: vrouwen lopen een hoger risico dan mannen als gevolg van hormonale factoren
• het gebruik van cholesterolverlagende medicijnen (statines)
• leeftijd: veertig jaar of ouder
• obesitas (en ook bij obese patiënten die snel afvallen na een gastric-bypass operatie)
• voedingsstijl:
• een dieet met veel vet, veel cholesterol en/of weinig vezels (vezelarme voeding)
• een dieet rijk aan geraffineerde koolhydraten, zoals wit brood en pasta
• herhaald diëten (herhaald gewicht verliezen en weer in gewicht bijkomen)
• sommige zeer caloriearme diëten
• vasten

Soorten galstenen

Er zijn twee hoofdtypes galstenen. In de westerse wereld bevat 80% van de galstenen cholesterol. Het tweede, minder frequente type galsteen zijn 'pigmentstenen', voornamelijk bestaande uit calciumbilirubine of polymeerachtige complexen met calcium, koper en wat cholesterol.

Cholesterolstenen

Cholesterolstenen zijn het resultaat van gal die bestaat uit te veel cholesterol of te veel bilirubine en te weinig galzouten. Cholesterolstenen vormen zich ook wanneer de galblaas tijdens het spijsverteringsproces niet leeg raakt. Deze meestal geelgroene galstenen zijn het meest voorkomende type.

Risicofactoren voor cholesterolgalstenen
Galstenen die bestaan uit gal komen sneller tot stand door de aanwezigheid van één of meer van deze risicofactoren:

• acromegalie (overproductie van groeihormoon bij hypofysetumor) behandeld met octreotide
• een ileale ziekte (kronkeldarmaandoening) of resectie (chirurgische verwijdering van een deel van de kronkeldarm)
• een snel gewichtsverlies
• een toenemende leeftijd
• familiegeschiedenis
• geneesmiddelen (bijvoorbeeld anticonceptiepil)
• geslacht (vrouwen vaker dan mannen)
• levercirrose
• multipariteit (vrouw die meermaals bevallen is)
• obesitas / het metabool syndroom (symptomen met o.a. kans op diabetes)
• suikerziekte
• voeding (bijvoorbeeld hoog in dierlijk vet / laag in vezels)

Pigmentstenen

Patiënten met pigmentstenen lijden meestal aan levercirrose, galweginfecties en erfelijke bloedziekten, waaronder sikkelcelanemie. Dit zijn allemaal aandoeningen een te hoog bilirubinegehalte veroorzaken, en daar zijn de stenen van gemaakt. Er zijn twee hoofdsoorten pigmentgalstenen, namelijk zwart en bruin.

Zwart
Zwarte pigmentgalstenen zijn samengesteld uit calciumbilirubine en een netwerk van mucine-glycoproteïnen die zich vermengen met zouten zoals calciumcarbonaat en/of calciumfosfaat. Deze stenen variëren in kleur van diepzwart tot zeer donkerbruin en hebben een glasachtig dwarsdoorsnedeoppervlak bij het breken. Zwarte pigmentstenen komen voor bij 40-60% van de patiënten met hemolytische aandoeningen zoals sikkelcelziekte en erfelijke sferocytose (bloedziekte met geelzucht) waarbij een chronische overmatige productie van bilirubine optreedt. De meeste pigmentstenen komen echter voor zonder hemolyse (versnelde bloedafbraak).

Bruin
Bruine stenen hebben meestal een modderige tint en lijken in dwarsdoorsnede afwisselend bruine en geelbruine lagen te hebben. Deze stenen zijn samengesteld uit calciumzouten van vetzuren en calciumbilirubine. Ze komen bijna altijd voor in combinatie met cholestase (galstuwing door vernauwing van galwegen) en/of een galinfectie door een bacteriële infectie of een parasitaire besmetting van het galsysteem. Bruine stenen zijn een veelvoorkomende oorzaak van recidiverende galstenen na cholecystectomie (chirurgische verwijdering van de galblaas) en komen ook voor in de intrahepatische (binnen de lever gelegen) kanalen bij een galwegaandoening zoals het syndroom van Caroli en primaire scleroserende cholangitis. In het Verre Oosten komen bruine stenen voor in zowel de intra- als extrahepatische galwegen en zijn ze in verband gebracht met chronische parasitaire infecties.

Symptomen

Galstenen hebben een verschillende grootte. Ze zijn mogelijk zo klein als een zandkorrel tot zo groot als een golfbal. Sommige patiënten hebben één grote galsteen, terwijl anderen tientallen tot zelfs honderden kleinere galstenen, of een combinatie van zowel grote als kleine stenen hebben.

Geen tekenen

De meerderheid van de galstenen is asymptomatisch en dat blijft bij hen dan levenslang zo. Galstenen veroorzaken dan geen dyspepsie (maagklachten na het eten of drinken), vetintolerantie, winderigheid of andere vage symptomen van de bovenbuik. Galstenen worden bij asymptomatische patiënten in toenemende mate gedetecteerd als een toevalsbevinding op het moment van een radiografie of echografie van het buikgebied.

Over een periode van 10 tot 15 jaar treden bij ongeveer 20% van deze stenen symptomen op waarbij 10% ernstige complicaties heeft. Zodra de galstenen symptomatisch zijn geworden door een blokkade van het galkanaal (galwegobstructie), is er een sterke trend naar terugkerende complicaties, vaak in toenemende ernst.

Galkoliek

Galkoliek is de term die wordt gebruikt voor de pijn die gepaard gaat met de tijdelijke obstructie (blokkering) van het galkanaal door een steen die meestal uit de galblaas migreert. De pijn van een door stenen veroorzaakte galwegobstructie is ernstig maar veelal constant. Veel patiënten relateren de symptomen aan een overmatige inname van voedsel, vooral wanneer dit een hoog vetgehalte heeft. Het meest voorkomende moment van de dag voor zo’n episode is halverwege de avond en dit duurt tot in de vroege uren van de ochtend.

De eerste pijnplaats bevindt zich meestal in het epigastrium (gebied in het midden van de bovenbuik, boven de maagstreek), maar er ook rechts in de bovenbuik is mogelijk pijn (bovenbuikpijn) aanwezig. De pijn straalt soms uit (uitstralingspijn) naar de rechterschouder (schouderpijn) of tussen de schouderbladen. Geelzucht en een bleke ontlasting gaan vaak gepaard met de meer ernstige aanvallen. Het stoppen van de aanval gebeurt spontaan na een aantal uren of wordt gestopt door toediening van opiaten (sterke geneesmiddelen die pijn verlichten). Meer langdurige pijn in combinatie met koorts, misselijkheid, braken en stijfheid duidt op secundaire complicaties zoals cholecystitis (galblaasontsteking), cholangitis (galwegontsteking) of galsteengerelateerde pancreatitis (alvleesklierontsteking veroorzaakt door galstenen).

Acute cholecystitis

In 95% van de gevallen is een galblaassteen de oorzaak van acute cholecystitis. Een dergelijke obstructie resulteert in een toename van de klierafscheiding van de galblaas hetgeen leidt tot een progressieve uitzetting die op zijn beurt de vasculaire toevoer (bloedvattoevoer) naar de galblaas in gevaar kan brengen. Er treedt ook een ontstekingsreactie op die te wijten is aan de vastgehouden gal in de galblaas. Een infectie komt tot stand na de vasculaire en ontstekingsreacties. De eerste symptomen van een episode van cholecystitis zijn vergelijkbaar met deze van galkoliek. Gedurende een aantal uren treedt er echter een progressie op met ernstige gelokaliseerde kwadrantbuikpijn in het rechter bovenste deel. De galblaaspijn is geassocieerd met gevoeligheid en spierstijfheid. Soms zwelt de galblaas op door pus (een empyeem) en dan ontwikkelt zich acute gangreneuze cholecystitis die kan scheuren waardoor gegeneraliseerde peritonitis (ontsteking van het buikvlies door infectie in de buikholte) tot stand komt.

Diagnose en onderzoeken

Galkoliek als gevolg van een steen in de hals van de galblaas of het galkanaal is niet geassocieerd met significante afwijkingen in laboratoriumtesten. Dankzij een bloedonderzoek is de arts wel in staat om een infectie of ontsteking op te sporen, maar niet de galstenen of galkoliek zelf. Acute cholecystitis gaat bijvoorbeeld meestal wel gepaard met een matige leukocytose en verhoogde ontstekingsmarkers (bijvoorbeeld C-reactief proteïne). Serum bilirubine, alkalische fosfatase en aminotransferase zijn soms een beetje verhoogd bij cholecystitis. Een significantere verhoging van het bilirubine en alkalische fosfatase komt overeen met een galwegobstructie. Beeldvormende onderzoeken zoals een echografie, een MRI-scan of een CT-scan zijn ook mogelijk inzetbare onderzoeken voor het opsporen van galstenen.

Behandeling

Een behandeling is enkel gerechtvaardigd bij symptomatische patiënten. Een toediening met intraveneuze antibiotica is nodig bij een infectie. Bij hevige pijn is een chirurgische verwijdering van de galblaas (laparoscopische cholecystectomie) de meest gebruikelijke optie. In sommige gevallen zijn niet-chirurgische behandelingsopties mogelijk, maar deze zijn enkel inzetbaar als een operatie niet geïndiceerd is. De arts behandelt de patiënt met cholesterolstenen bijvoorbeeld via orale (via de mond ingenomen) dissolutietherapie (oplossen van galstenen) of extracorporale shockwave lithotripsie (EWSL) (vergruizen van de galstenen).

Prognose

De vooruitzichten zijn goed bij de meeste patiënten omdat effectieve behandelingen beschikbaar zijn. De ziekte is gemakkelijk te diagnosticeren en behandelen via chirurgie en dan zijn de symptomen verdwenen. Galstenen behandeld met niet-chirurgische methoden hebben het risico op herhaling.

Complicaties van galstenen

De meeste patiënten met galstenen ontwikkelen geen complicaties van de ziekte als ze arts de aandoening tijdig diagnosticeert en behandelt. Sommige complicaties van galstenen zijn onder meer:

• acute cholangitis (een ontsteking van de galwegen)
• acute cholecystitis (een ontsteking van de galblaas)
• een verstopping van de ductus pancreaticus: De ductus pancreaticus draagt spijsverteringsenzymen van de pancreas naar de darm. Als de ductus pancreaticus geblokkeerd raakt door een galsteen, leidt dit tot een ontsteking van de alvleesklier (pancreatitis). Pancreatitis is mogelijk een ernstige aandoening die meestal een ziekenhuisopname vereist.
• een verstopping van de galblaas
• een verhoogd risico op adenocarcinoom van de galblaas
• galblaaskanker
• Galstenen kunnen af en toe door de wand van de galblaas in de darmen afbrokkelen en aanleiding geven tot een biliaire enterische fistel. De doorgang van een galsteen door de dunne darm leidt mogelijk tot een ileus (gestopte darmbewegingen met verstopping van darmen) of echte darmobstructie (verstopping in darm met buikpijn en braken).

Lees verder

• Galstenen: Harde afzettingen in galblaas met galkoliek
• Galwegobstructie: Verstopping van galwegen, door galstenen
• Galkoliek: Buikpijn door galsteen die galweg blokkeert
• Cholangitis: Ontsteking van galwegen met koorts en buikpijn
• Stenen in lichaam: Soorten, symptomen en behandeling