Medicijnen voor het hart – hartglycosiden (digitalis)

Hartglycosiden (digitalis) werden oorspronkelijk gewonnen uit bepaalde planten, zoals het vingerhoedskruid. De cardioloog schrijft glycosiden voor bij specifieke hartritmestoornissen en hartfalen. Kenmerkend is de verbetering van de pompkracht van het hart. Deze middelen worden dan ook vaak ingezet bij acuut hartfalen, in veel gevallen ook bij de chronische vorm ervan. Maar ook bij boezemfibrilleren en met name bij atriumflutter, waarbij de zeer snelle kamerreactie kenmerkend is. Glycosiden vertragen de prikkelgeleiding in het hart en worden doorgaans gegeven in combinatie met plaspillen (diuretica). De opkomst van bètablokkers en onder andere de calciumantagonisten hebben het belang van hartglycosiden enigszins verdrongen.

Inhoud

• Wat zijn hartglycosiden (digitalis)
• Boezemflutter
• Symptomen
• Oorzaken
• Hartfalen
• Symptomen
• Oorzaken
• Hartglycosiden (digitalis-preparaten)
• Contra-indicaties
• Bijwerkingen
• Vergiftigingsverschijnselen (te hoge dosering)

Wat zijn hartglycosiden (digitalis)

Hartglycosiden zijn alleen op recept verkrijgbaar en werden in het verleden gewonnen uit onder andere het vingerhoedskruid (Digitalis purpurea). In de huidige farmacologie zijn ze vrijwel uitsluitend op synthetische basis vervaardigd. Kort gezegd zorgt de chemische structuur in digitalis-preparaten ervoor dat het hart het bloed effectief door het vaatstelsel pompt. Deze middelen vergroten dus de kracht van de hartslag. Daarnaast zorgen hartglycosiden voor een stabieler en trager hartritme. Deze middelen worden voorgeschreven bij acuut en soms ook chronisch hartfalen, maar ook bij boezemfibrilleren en met name bij boezemflutter met een sterke ventriculaire respons, ofwel een zeer snelle hartslag.

Boezemflutter

Boezemfluttter (atriumfutter) wordt ook wel boezemfladderen of -woelen genoemd en is verwant aan boezemfibrilleren (atriumfibrilleren). In het laatste geval is de sinusknoop, die het commando heeft over de elektrische geleiding en een regelmatig hartritme waarborgt, als het ware in gijzeling genomen door tal van elektrische impulsen die in de boezems (atria) ontstaan. Daardoor contraheren de atria zo snel dat er van een effectieve output nauwelijks sprake meer is en het hart fibrilleert, althans de atria en niet de kamers. De AV-knoop (atrioventriculaire knoop), die de impulsgeleiding naar de hartkamers verzorgt, laat maar ‘enkele’ van de vele atriale impulsen door, waardoor de polsslag bij boezemfibrilleren onregelmatig en doorgaans ook wat sneller is.

Kamerritme
Boezemflutter is verwant aan boezemfibrilleren. Ook de klachten lijken op de symptomen van boezemfibrilleren. Karakteristiek is de zeer snelle pols (kamercontracties) tot wel 180 slagen per minuut. Ook bij deze hartritmestoornis is de sinusknoop buitenspel gezet en trekken de atria vaak wel honderden keren per minuut samen waarbij de AV-knoop een groot deel ervan blokkeert. Het verschil met boezemfibrilleren is dat men kan spreken van een zekere ordening in de atrium- en kamercontracties, en geen chaos zoals bij boezemfibrilleren. Het kamerritme is relatief regelmatig, maar zeer snel. Op het ecg (hartfilmpje) is atriumflutter duidelijk herkenbaar aan het zaagtand-patroon. In sommige gevallen, bij een combinatie van hartritmestoornissen, wisselen de ritmes van boezemfibrilleren en atriumflutter elkaar af.

Symptomen

De symptomen van boezemfibrilleren en atriumflutter lijken veel op elkaar, maar de oorzaak verschilt.

• Doorgaans regelmatige en zeer snelle pols bij boezemflutter, maar geen sinusritme. Bij boezemfibrilleren is er evenmin een sinusritme en is de pols vooral zeer onregelmatig.
• Drukkend of 'vreemd' gevoel in de borst, mogelijk vage of hevige klachten van angina pectoris. Dit hangt mede af van de bloedvoorziening (kransslagaderen) van het hart, dat door de snellere hartactie meer zuurstof nodig heeft.
• Vermoeidheid.
• Licht gevoel in het hoofd.
• Transpireren.
• Kortademigheid.
• Moe bij inspanning.
• Soms enkeloedeem.
• Flauwtes.
• Op het ecg, met een zaagtand-patroon, zijn geen p-toppen (sinusknoopimpulsen) te zien.

Oorzaken

Boezemflutter (en boezemfibrilleren) kent tal van oorzaken. In wezen betreft het 'weeffouten' in de elektrische geleiding van het hart. Kleine anomalieën die aan de basis liggen van deze ritmestoornissen, waarbij bepaalde aandoeningen als 'triggers' kunnen fungeren. Soms is er geen specifieke oorzaak of 'trigger' te vinden, wat ook wel ‘lone atrial fibrillation’ wordt genoemd. Een greep uit de mogelijke oorzaken:

• Dilatatie (verwijding van de atria).
• Reumatische hartklepgebreken.
• Aangeboren hartziekten.
• Hartfalen (decompensatio cordis)
• Suikerziekte (diabetes).
• Hoge bloeddruk.
• Snelle schildklierfunctie.

Hartfalen

Hartfalen wordt ook wel hartzwakte genoemd, of decompensatie cordis, veroorzaakt door een gebrekkige hartspierfunctie. Hierdoor ontstaat stuwing of overvulling van de kleine of grote bloedcirculatie. Er vormt zich oedeem in de enkels of in de longen (longoedeem), afhankelijk of het een links- (linkerharthelft) of rechtsdecompensatie (rechterharthelft) betreft. Het hart is dan wat men noemt gedecompenseerd.

Stuwing
Kort gezegd komt hartfalen erop neer dat door een aandoening de kracht van de hartspier (linker- of rechterharthelft) sluipend of acuut vermindert. Er ontstaat dan stuwing in het achterliggende vaatgedeelte en om die reden oedeem in de grote of kleine circulatie. Bij acuut hartfalen hebben de klachten zich in (zeer) korte tijd ontwikkeld. In de meeste gevallen ontstaat deze hartziekte sluipend. Het is dan een chronische aandoening met doorgaans in de beginfase weinig of vage symptomen, waarbij kortademigheid bij (geringe) inspanning een karakteristiek symptoom is.

Symptomen

De symptomen hangen mede af of het een links- of rechtsdecompensate betreft. Deze zijn onder andere:

• Oedeem in benen en buik, maar ook longoedeem is mogelijk.
• Snelle pols (tachycardie).
• Kortademigheid.
• Cyanose (blauwzucht).
• Pleuritis (borstvliesontsteking; dit is doorgaans een complicatie van decompensatie cordis).
• Buik- en leverstuwing.

Oorzaken

Door een ziekteproces kan de pompkracht van het hart verminderen en ontstaat er hartfalen, bijvoorbeeld als gevolg van hoge bloeddruk. Onder andere de volgende oorzaken staan aan de basis van decompensatie cordis:

• Stofwisselingsziekten, waarbij stoffen zich ophopen in de hartspier.
• Hartklepinsufficiëntie.
• Hartritmestoornissen, zoals atriumfibrilleren en -flutter.
• Doorgemaakt hartinfarct.
• Hoge bloeddruk.
• Stenose van de hartklep en degeneratie van de hartkleppen.
• Infectieziekten.
• Vernauwingen van de kranslagaderen.
• Alcoholmisbruik.
• Cytostatica.

Hartglycosiden (digitalis-preparaten)

Hartglycosiden worden voornamelijk voorgeschreven bij de behandeling van supraventriculaire ritmestoornissen, zoals boezemfibrilleren en atriumflutter, en bij acuut en soms ook chronisch hartfalen (decompensatio cordis). Een van de aloude problemen met digitalis-preparaten is dat de instelling of dosering van het medicijn heel nauwkeurig moet gebeuren. De effectieve en giftige dosis liggen immers relatief dicht bij elkaar. Het middel zou minder geschikt zijn bij chronisch hartfalen, maar wordt er wel voor ingezet.

Behandeling
Wat betreft de behandeling van hartritmestoornissen zijn digoxine en aanverwante middelen (digitalis-preparaten) enigszins achterhaald, aangezien de introductie van bètablokkers (bv. metoprolol), calciumantagonisten en natriumkanaalblokkers (bv. flecaïnide) in veel gevallen de hartglycosiden hebben verdrongen. Het zijn specialistische middelen. Het is dus aan de cardioloog of hij hartglycosiden inzet en welke afwegingen hij daarbij maakt. Zeer belangrijk bij het voorschrijven van glycosiden is dat de nierfunctie in orde dient te zijn. Ook moet worden opgepast met wisselwerkingen inzake andere medicijnen, zoals diuretica, laxeermiddelen, antibiotica, anti-schimmelpreparaten en bij gelijktijdig gebruik van andere middelen tegen ritmestoornissen. Bekende preparaten die onder de noemer hartglycosiden vallen zijn digoxine, digitoxine, digitaline, cedilanide en strophantine.

Contra-indicaties

De cardioloog zal regelmatig de lever- en nierfunctie en de elektrolyten (o.a. kalium) laten prikken bij patiënten die hartglycosiden gebruiken. Bij zwangerschap en borstvoeding zal dat onder geleide van bovenstaande waarden moeten, waarbij aangetekend dat er door de jaren heen geen nadelige effecten zijn gemeld bij gebruik van hartglycosiden in combinatie met zwangerschap (of borstvoeding). Er is echter geen informatie (2019) of het gebruik van deze medicijnen invloed heeft op de vruchtbaarheid. Wellicht vindt menigeen het echter beter om op zeker te gaan en bij zwangerschap, borstvoeding en het zwanger willen worden de cardioloog ter overweging te geven een ander medicijn voor te schrijven. Mogelijk zal hij dat zelf voorstellen. Andere contra-indicaties en/of aandoeningen die aanpassingen van de dosering vereisen zijn onder andere:

• Allergie voor stoffen die in hartglycosiden zitten.
• Cardiomyopathieën.
• Bepaalde hartproblemen, zoals Adams-Stokes-aanvallen.
• Beriberi.
• Ernstige longaandoeningen.
• Lage kaliumspiegel en verhoogde calciumspiegel in het bloed.
• Diuretica; de dosis dient dan te worden aangepast.
• Myocarditis.
• Sick-sinussyndroom. Dit is een stoornis in de elektrische geleiding van het hart.
• Hartblok (atrioventriculair blok of AV-blok).

Er zijn veel medicijnen die de werking van digitalis negatief beïnvloeden en de spiegel van de werkzame stoffen in het bloed verhogen, waardoor er vergiftigingsverschijnselen kunnen optreden. Lees dus altijd goed de bijsluiter door en laat de cardioloog en apotheek weten welke andere medicijnen u slikt.

Bijwerkingen

Hartglycosiden of digitalis-preparaten, zoals digoxine, hebben veel bijwerkingen. Zoals vermoeidheid, spijsverteringsproblemen, waaronder verminderde eetlust, maar ook maagpijn en braken. Een greep uit de lange reeks mogelijke neveneffecten:

• Duizeligheid.
• Allergie, zoals huiduitslag.
• Depressies.
• Hoofdpijn.
• Vermoeidheid.
• Zwakte.
• Visusstoornissen.
• Hartkloppingen en pijn op de borst.
• Transpireren.

Vergiftigingsverschijnselen (te hoge dosering)

Zoals vermeld is de marge tussen een goede instelling (dosering) en de toxische dosis van hartglycosiden relatief klein. Het risico op vergiftigingsverschijnselen neemt op hogere leeftijd toe, maar ook bij een trage schildklierwerking, bij een slechte nierfunctie en na een hartinfarct. Bij een te hoge dosering of een te hoge glycosidenspiegel in het bloed ontstaan vergiftigingsverschijnselen, waaronder:

• Ernstige hartritmestoornissen.
• Hartstilstand.
• Verwardheid.
• Hoofdpijn.
• Rusteloosheid.
• Nachtmerries.

Lees verder

• Hart- en vaatziekten – overzicht medicijnen
• Medicijnen voor hart en bloedvaten – nitraten
• De slinkse wegen van decompensatio cordis (hartfalen)
• Metoprolol tegen hartritmestoornissen en hoge bloeddruk
• Medicijnen voor hart en bloedvaten – ACE-remmers