Hyperoxalurie: Terugkerende blaasstenen en nierstenen

Hyperoxalurie is een zeldzame aandoening die zowel aangeboren als verworven kan zijn. Bij deze aandoening hoopt zich te veel oxalaat op in de urine, wat leidt tot de vorming van terugkerende nierstenen en blaasstenen. Oxalaat is een natuurlijke chemische stof die in het lichaam wordt geproduceerd en ook in bepaalde voedingsmiddelen voorkomt. Door de overmatige ophoping van oxalaat kunnen de nieren uiteindelijk falen. Nierfalen is een levensbedreigende complicatie waarbij de nieren niet meer in staat zijn om afvalstoffen en overtollige vloeistoffen effectief uit het lichaam te verwijderen. Ook andere organen kunnen beschadigd raken. De behandeling varieert en omvat onder andere voedingsaanpassingen, medicijnen, dialyse en transplantatie. De vooruitzichten zijn sterk afhankelijk van de onderliggende oorzaak en de ernst van de aandoening.

• Synoniemen van hyperoxalurie
• Epidemiologie
• Voorkomen bij verschillende populaties
• Leeftijds- en geslachtsverschillen
• Mechanisme
• Primaire hyperoxalurie
• Secundaire hyperoxalurie
• Oorzaken: Ophoping van oxalaat in de urine
• Erfelijke vorm: Genetische veranderingen
• Verworven vorm
• Risicofactoren
• Genetische aanleg
• Medische en omgevingsfactoren
• Risicogroepen
• Kinderen met genetische mutaties
• Volwassenen na bariatrische chirurgie
• Symptomen: Terugkerende blaasstenen en nierstenen
• Steenvorming
• Schade aan organen
• Alarmsymptomen
• Niergerelateerde symptomen
• Systemische complicaties
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling
• Prognose van de aandoening
• Complicaties van hyperoxalurie
• Preventie van hyperoxalurie
• Voedings- en leefstijlaanpassingen
• Genetische screening en counseling

Synoniemen van hyperoxalurie

Andere benamingen voor hyperoxalurie zijn:

• D-glyceraat dehydrogenasedeficiëntie
• Glycerinezuururie
• Glycolzuurururie
• Lever AGT-tekort
• Oxalose
• Oxalosis
• Oxalurie
• Peroxisomale alanine: glyoxylate aminotransferase-deficiëntie

Epidemiologie

Hyperoxalurie is een zeldzame aandoening die wereldwijd voorkomt, maar met significante geografische en genetische variaties in prevalentie. Het wordt veroorzaakt door een verhoogde oxalaatuitscheiding in de urine, wat kan leiden tot nierstenen en nierinsufficiëntie. Studies tonen aan dat primaire hyperoxalurie vaker voorkomt in bevolkingsgroepen met een hoge mate van consanguïniteit, wat suggereert dat genetische factoren een belangrijke rol spelen bij het voorkomen van de ziekte.

Voorkomen bij verschillende populaties

Primaire hyperoxalurie wordt vooral waargenomen in gebieden waar genetische isolatie en endogamie vaker voorkomen. In landen zoals Saudi-Arabië, Pakistan en bepaalde delen van Noord-Afrika is de incidentie hoger vanwege het veelvuldig voorkomen van consanguïne huwelijken. Secundaire hyperoxalurie, die kan optreden als gevolg van dieet- of darmproblemen zoals bariatrische chirurgie, wordt wereldwijd in uiteenlopende populaties gezien, maar de prevalentie varieert afhankelijk van leefstijl- en voedingsgewoonten.

Leeftijds- en geslachtsverschillen

Hyperoxalurie kan op elke leeftijd voorkomen, maar primaire hyperoxalurie manifesteert zich vaak in de kindertijd. Secundaire hyperoxalurie wordt vaker gediagnosticeerd bij volwassenen, vooral bij mensen die risicofactoren hebben zoals bepaalde medische ingrepen of voedingspatronen. Er is geen significante seksevoorkeur vastgesteld bij de meeste vormen van hyperoxalurie, hoewel enkele studies suggereren dat hormonale factoren mogelijk een rol spelen bij de ernst van de symptomen.

Mechanisme

Hyperoxalurie ontstaat door een overmatige productie of verminderde uitscheiding van oxaalzuur, een metaboliet die normaal gesproken in lage concentraties in het lichaam wordt geproduceerd. Afhankelijk van de oorzaak kan het mechanisme variëren, wat resulteert in primaire of secundaire hyperoxalurie.

Primaire hyperoxalurie

Bij primaire hyperoxalurie is er een genetische mutatie in enzymen die betrokken zijn bij het glyoxylaatmetabolisme, zoals AGXT, GRHPR of HOGA1. Deze defecten leiden tot een verhoogde productie van oxalaat, dat zich ophoopt in het lichaam en wordt uitgescheiden via de urine. De hoge concentraties oxalaat in de urine vormen kristallen, wat kan leiden tot nierstenen en progressieve nierbeschadiging.

Secundaire hyperoxalurie

Secundaire hyperoxalurie ontstaat meestal door externe factoren zoals een onevenwichtig voedingspatroon, malabsorptiesyndromen of darmchirurgie. Bij aandoeningen zoals de ziekte van Crohn of na een gastric bypass neemt de opname van oxalaat in de darm toe, wat leidt tot hogere oxalaatniveaus in de urine. Dit kan ook worden verergerd door een lage calciuminname, omdat calcium normaal gesproken oxalaat in de darm bindt en de opname ervan beperkt.

Oorzaken: Ophoping van oxalaat in de urine

Erfelijke vorm: Genetische veranderingen

Primaire hyperoxalurie is een autosomaal recessieve aandoening die wordt veroorzaakt door genetische mutaties. Deze mutaties beïnvloeden genen die coderen voor enzymen die essentieel zijn voor de afbraak en verwerking van bepaalde eiwitbouwstenen (aminozuren) en andere verbindingen. Door deze mutaties worden deze enzymen minder actief of minder geproduceerd, wat leidt tot de ophoping van oxalaat in het lichaam. De nieren filteren oxalaat uit het bloed en scheiden het uit via de urine. Bij hyperoxalurie zijn de oxalaatniveaus in de urine abnormaal hoog, wat leidt tot de vorming van calciumoxalaat, de belangrijkste component van nier- en blaasstenen.

Soorten
Primaire hyperoxalurie wordt onderverdeeld in drie typen:

Type 1
Type 1 wordt veroorzaakt door een mutatie in het AGXT-gen. Nierstenen kunnen zich al vanaf de kindertijd ontwikkelen, maar nierfalen kan op elke leeftijd optreden.

Type 2
Type 2 ontstaat door een mutatie in het GRHPR-gen. De symptomen lijken op die van type 1, maar nierfalen ontwikkelt zich vaak later in het leven.

Type 3
Type 3 wordt veroorzaakt door een mutatie in het HOGA1-gen. Dit type is zeldzaam en nierstenen ontstaan vaak al in de vroege kinderjaren.

Verworven vorm

Darmaandoeningen
Bepaalde darmaandoeningen, zoals de ziekte van Crohn, maagchirurgie, darmkanker en het kortedarmsyndroom, verhogen de absorptie van oxalaat uit voeding. Dit resulteert in een verhoogde uitscheiding van oxalaat via de urine.

Voeding
Het consumeren van voedingsmiddelen met een hoog oxalaatgehalte, zoals rabarber, spinazie, koffie en chocolade, kan het risico op hyperoxalurie verhogen. Een dieet dat rijk is aan deze voedingsmiddelen kan bijdragen aan de vorming van nierstenen.

Risicofactoren

Verschillende factoren kunnen het risico op het ontwikkelen van hyperoxalurie verhogen. Deze kunnen worden onderverdeeld in genetische, medische en omgevingsfactoren.

Genetische aanleg

Een familiegeschiedenis van hyperoxalurie of nierstenen is een belangrijke risicofactor, vooral bij primaire hyperoxalurie. Autosomaal recessieve overerving betekent dat beide ouders drager moeten zijn van de mutatie om de ziekte door te geven, wat het risico vergroot in gemeenschappen met een hoge mate van consanguïniteit.

Medische en omgevingsfactoren

Secundaire hyperoxalurie wordt vaak geassocieerd met medische aandoeningen zoals malabsorptie, inflammatoire darmziekten en bepaalde chirurgische ingrepen. Voedingsfactoren, zoals een hoge inname van oxalaatrijk voedsel of een lage calciuminname, kunnen ook bijdragen aan het risico. Bovendien kan uitdroging het risico op kristalvorming verhogen door de concentratie van oxalaat in de urine te verhogen.

Risicogroepen

De risicogroepen voor hyperoxalurie variëren afhankelijk van de oorzaak van de aandoening, maar er zijn specifieke populaties die vatbaarder zijn voor het ontwikkelen van deze ziekte.

Kinderen met genetische mutaties

Kinderen bij wie primaire hyperoxalurie wordt vastgesteld, behoren vaak tot families met een geschiedenis van de ziekte. Genetische screening bij broers en zussen van aangedane kinderen kan helpen bij het vroegtijdig identificeren van risico’s.

Volwassenen na bariatrische chirurgie

Mensen die ingrepen zoals een gastric bypass hebben ondergaan, lopen een verhoogd risico op secundaire hyperoxalurie. De veranderde darmfysiologie leidt tot verhoogde oxalaatopname en kan bijdragen aan de ontwikkeling van nierstenen.

Symptomen: Terugkerende blaasstenen en nierstenen

Steenvorming

De ophoping van calciumoxalaat leidt tot de vorming van terugkerende nierstenen en blaasstenen. Symptomen zijn onder andere:

• Aanhoudende pijn onder de ribben in de flank (pijn in de flank)
• Nierfalen en nierschade: symptomen zijn onder andere verminderde urineproductie (oligurie), geen urineproductie (anurie), algemene malaise, verlies van eetlust, misselijkheid, braken, een bleke huidskleur door bloedarmoede, zwelling van de handen en gezwollen voeten
• Urineweginfecties: symptomen zoals pijn bij het plassen, bloed in de urine (hematurie), frequente plasaandrang (urinaire urgentie), rillingen en/of koorts
• Rugpijn

Schade aan organen

Wanneer de nieren niet meer in staat zijn om voldoende oxalaat uit te scheiden, stijgen de oxalaatniveaus in het bloed, wat leidt tot systemische oxalose. Dit is een ernstige aandoening waarbij calciumoxalaat zich afzet in verschillende organen, botten en bloedvaten. Mogelijke complicaties zijn onder andere botbreuken, bloedarmoede, huidzweren, hartafwijkingen, oogproblemen (zoals optische neuropathie) en ontwikkelingsproblemen.

Alarmsymptomen

De symptomen van hyperoxalurie variëren afhankelijk van de ernst en de oorzaak, maar er zijn specifieke tekenen die wijzen op een progressieve of ernstige ziekte.

Niergerelateerde symptomen

Een van de belangrijkste alarmsymptomen is de ontwikkeling van nierstenen, die zich kunnen uiten in ernstige flankpijn, bloed in de urine en herhaalde urineweginfecties. Bij ernstige gevallen kan nierinsufficiëntie optreden, wat zich manifesteert door vermoeidheid, zwelling en een verminderde urineproductie.

Systemische complicaties

In gevorderde stadia kan oxalaat zich ophopen in andere weefsels, wat leidt tot systemische oxalose. Symptomen hiervan kunnen zijn: botpijn, huidzweren en hartproblemen. Deze complicaties vereisen onmiddellijke medische aandacht.

Diagnose en onderzoeken

De diagnose van hyperoxalurie begint met een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek. Om de diagnose te bevestigen, voert de arts de volgende onderzoeken uit:

• Bloedonderzoek om de nierfunctie en oxalaatspiegels te meten.
• Beeldvorming zoals een röntgenfoto, echografie of CT-scan van de nieren om nierstenen of calciumoxalaatafzettingen te detecteren.
• Steenanalyse om de samenstelling van uitgedreven of operatief verwijderde nierstenen te bepalen.
• Urineonderzoek om de oxalaatniveaus en andere metabolieten in de urine te meten.

Indien nodig worden aanvullende onderzoeken uitgevoerd, zoals:

• Beenmergbiopsie om oxalaatafzettingen in de botten te controleren.
• DNA-onderzoek om erfelijke oorzaken op te sporen.
• Echocardiografie om oxalaatafzettingen in het hart te controleren.
• Leverbiopsie om enzymdeficiënties te onderzoeken, vooral als genetisch onderzoek geen duidelijkheid biedt.
• Nierbiopsie om oxalaatafzettingen in de nieren te identificeren.
• Oogonderzoek om oxalaatafzettingen in de ogen te detecteren.

Behandeling

De behandeling van hyperoxalurie is afhankelijk van het type, de ernst van de symptomen en de progressie van de ziekte. Mogelijke behandelingen zijn:

• Medicijnen en supplementen: Om de oxalaatspiegels te verlagen.
• Hydratatie: Veel water drinken is cruciaal om de nieren te helpen bij het spoelen van oxalaatkristallen, zolang de nierfunctie intact is.
• Voedingsaanpassingen: Het beperken van voedingsmiddelen die rijk zijn aan oxalaten, evenals het verminderen van zout, dierlijke eiwitten en suiker. Echter, deze aanpassingen zijn niet voor alle patiënten met primaire hyperoxalurie effectief.
• Verwijderen van nierstenen: Grotere nierstenen die pijn veroorzaken of de urinestroom blokkeren, kunnen operatief worden verwijderd of vergruisd zodat ze via de urine kunnen worden afgevoerd.
• Nierdialyse: Dit is slechts een tijdelijke oplossing, aangezien het de productie van oxalaat niet voldoende kan bijhouden.
• Transplantatie: Een niertransplantatie of een gecombineerde nier- en levertransplantatie kan bepaalde vormen van primaire hyperoxalurie genezen.

Prognose van de aandoening

De prognose van hyperoxalurie is variabel en hangt af van de steenvorming en de daaruit voortvloeiende schade aan de urinewegen. Complicaties zoals pijn, nierobstructie, urosepsis, nierinsufficiëntie, nierfalen en zelfs de dood kunnen optreden.

Bij primaire hyperoxalurie zijn de gevolgen vaak ernstiger. Ongeveer de helft van de patiënten ontwikkelt nierfalen, en zonder behandeling is de prognose slecht. Anno augustus 2024 is het sterftecijfer bij zuigelingen met primaire hyperoxalurie nog steeds hoog, boven de 50%. Ongeveer de helft van de patiënten ontwikkelt nierfalen voor de leeftijd van 15 jaar, en 80% voor de leeftijd van 30 jaar. Dialyse is vaak niet voldoende om wijdverspreide calciumoxalaatafzetting (oxalose) te voorkomen. Bij milde vormen van hyperoxalurie en darmhyperoxalurie is de prognose gunstig als de patiënt de medische behandeling en voedingsaanpassingen strikt opvolgt. Regelmatige controles, inclusief een 24-uurs urinecollectie, zijn essentieel om de effectiviteit van de behandeling te waarborgen.

Complicaties van hyperoxalurie

Hyperoxalurie kan leiden tot ernstige complicaties, waaronder:

• Nierinsufficiëntie en nierfalen: Door de constante vorming van nierstenen kan de nierfunctie ernstig achteruitgaan, wat kan leiden tot chronische nierinsufficiëntie en uiteindelijk tot nierfalen.
• Oxalose: Systemische oxalose kan leiden tot afzetting van oxalaat in verschillende organen, waaronder het hart, de huid, de botten en de ogen, wat ernstige schade en functieverlies in deze organen veroorzaakt.
• Urosepsis: Dit is een ernstige en potentieel dodelijke complicatie van een urineweginfectie, veroorzaakt door de aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan als gevolg van een infectie in de urinewegen.

Preventie van hyperoxalurie

Preventieve maatregelen voor hyperoxalurie richten zich op het verminderen van risicofactoren en het vroegtijdig identificeren van personen met een verhoogd risico.

Voedings- en leefstijlaanpassingen

Een evenwichtig voedingspatroon met een matige inname van oxalaatrijk voedsel en een adequate calciuminname kan het risico op secundaire hyperoxalurie verminderen. Voldoende hydratatie is essentieel om de concentratie van oxalaat in de urine te verlagen en de vorming van kristallen te voorkomen.

Genetische screening en counseling

Voor families met een voorgeschiedenis van primaire hyperoxalurie kan genetisch advies helpen bij het identificeren van dragerschap en het informeren over reproductieve keuzes. Screening van risicopopulaties kan bijdragen aan vroege diagnose en interventie.

Lees verder

• Blaasstenen: Harde ophopingen van mineralen in de blaas
• Nierstenen: Vorming van kristallen met pijn in buik en rug
• Nierstenen vergruizen: De behandeling