Kernicterus: Ernstige geelzucht met hersenschade

Kernicterus (chronische bilirubine-encefalopathie) is een ernstige vorm van hersenschade die voortkomt uit een te hoog bilirubinegehalte in het bloed door onbehandelde geelzucht (icterus). Deze aandoening, die vooral bij pasgeborenen optreedt, kan worden voorkomen als de arts tijdig ingrijpt bij de aandoening die leidt tot geelzucht. Symptomen omvatten aanvallen en prikkelbaarheid bij baby’s, terwijl latere neurologische tekenen zoals verminderd gezichtsvermogen en autismespectrumstoornissen kunnen optreden als gevolg van hersenschade. Hoewel een bloedtransfusie het bilirubinegehalte kan verlagen, blijft de schade vaak permanent, wat leidt tot de noodzaak van ondersteunende behandelingen en therapieën bij kinderen en volwassenen met kernicterus.

• Epidemiologie: Vooral (te vroeg geboren) baby's
• Wat is bilirubine?
• Mechanisme
• Oorzaken van verhoogd bilirubinegehalte
• Risicofactoren voor ernstige geelzucht met hersenschade
• Risicogroepen
• Symptomen
• Ernstige geelzucht en acute bilirubine-encefalopathie
• Hersenschade op langere termijn
• Alarmsymptomen
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling
• Prognose van kernicterus
• Complicaties van kernicterus
• Op korte termijn
• Op lange termijn
• Preventie

Epidemiologie: Vooral (te vroeg geboren) baby's

De prevalentie van kernicterus is relatief laag in geïndustrialiseerde landen, met een incidentie van 0,4 tot 2,7 per 100.000 baby’s, waarbij vooral vroeggeborenen getroffen worden. Bilirubine-encefalopathie, wat verwijst naar schade aan de weefsels van het centrale zenuwstelsel door verhoogde bilirubinespiegels, komt voor bij kernicterus. Deze aandoening treft voornamelijk pasgeborenen, hoewel in zeldzame gevallen ook volwassenen kunnen worden getroffen als gevolg van een slecht ontwikkelde lever die niet in staat is om bilirubine effectief uit het bloed te verwijderen. Jongens hebben een iets hogere kans om kernicterus te ontwikkelen dan meisjes.

Wat is bilirubine?

Bilirubine is een afvalproduct dat ontstaat bij de afbraak van rode bloedcellen. Het wordt door de lever opgenomen, opgelost in water en uitgescheiden in galzouten. Darmbacteriën breken bilirubine verder af. Bilirubine verlaat het lichaam via de ontlasting of de urine. Bij pasgeborenen is de lever vaak nog niet volledig ontwikkeld, waardoor ze mogelijk niet in staat zijn om bilirubine effectief te verwerken. Als het bilirubinegehalte na de geboorte blijft stijgen, kan dit wijzen op leverziekte of leverschade, aangezien de lever verantwoordelijk is voor het verwijderen van bilirubine uit het bloed.

Mechanisme

Kernicterus ontstaat wanneer er te veel bilirubine in het bloed van een pasgeborene aanwezig is en dit zich ophoopt in de hersenen, wat leidt tot ernstige neurologische schade. Bilirubine is een afbraakproduct van hemoglobine en is normaal gesproken via de lever uit het lichaam verwijderd. Wanneer deze afvoer wordt verstoord, kan bilirubine in de hersenen terechtkomen, wat toxisch is voor de zenuwcellen.

Bilirubine en de bloed-hersenbarrière
De toxiciteit van bilirubine wordt voornamelijk veroorzaakt door de onvermogen van het lichaam om bilirubine effectief te verwerken en te verwijderen. Bij pasgeborenen, vooral bij premature baby’s, is de lever vaak nog niet volledig ontwikkeld, wat leidt tot verhoogde bilirubinespiegels. Bilirubine kan de bloed-hersenbarrière binnendringen, vooral in de basale ganglia, waar het neurotoxiciteit veroorzaakt.

Neurotoxiciteit van bilirubine
Bilirubine heeft een schadelijk effect op de hersencellen, vooral op de zenuwcellen in de basale ganglia en andere gebieden die betrokken zijn bij motorische controle en coördinatie. Deze schade leidt tot de typische symptomen van kernicterus, zoals motorische stoornissen, gehoorverlies en cognitieve achterstanden.

Oorzaken van verhoogd bilirubinegehalte

Een hoog bilirubinegehalte in het bloed kan leiden tot hersenschade. Ernstige geelzucht is vaak een belangrijke factor bij het ontstaan van kernicterus. Veelvoorkomende oorzaken van ernstige geelzucht zijn onder andere:

• Vernietiging van rode bloedcellen, vaak veroorzaakt door een incompatibiliteit tussen de bloedgroep van de moeder en die van de baby
• Ziekte van Hirschsprung (ontbrekende zenuwcellen in de darm)
• Obstructie van de galwegen
• Onderontwikkelde, zieke of beschadigde lever
• Verhoogde productie van bilirubine
• Vroeggeboorte, meestal vóór 37 weken zwangerschap
• Crigler-Najjar-syndroom (te hoog bilirubinegehalte in het bloed)
• Gilbert-syndroom, een leveraandoening die leidt tot hoge bilirubinespiegels
• Polycytemie (overmatige hoeveelheid rode bloedcellen)

Risicofactoren voor ernstige geelzucht met hersenschade

Risicofactoren voor het ontwikkelen van kernicterus zijn onder andere:

• Blauwe plekken of verwondingen door een moeilijke geboorte
• Bloedvergiftiging (sepsis)
• Donkere huidskleur (wat het moeilijker maakt om icterus te herkennen) of Aziatische afkomst
• Familiegeschiedenis van geelzucht
• Gebrek aan glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G6PD), een enzym dat essentieel is voor de werking van rode bloedcellen
• Hersenvliesontsteking (meningitis)
• Laag geboortegewicht
• Moeder met diabetes mellitus (suikerziekte)
• Verschillende bloedgroep tussen moeder en kind
• Vroegtijdige geboorte
• Ondervoeding, voedingsproblemen of een slechte eetlust

Risicogroepen

Er zijn specifieke groepen pasgeborenen die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van kernicterus. Het identificeren van deze risicogroepen is cruciaal voor het toepassen van preventieve maatregelen en het bieden van de juiste zorg.

Premature baby’s
Premature baby’s zijn bijzonder kwetsbaar voor kernicterus. Dit komt doordat hun lever vaak niet volledig ontwikkeld is, waardoor bilirubine niet effectief wordt verwerkt en het in het lichaam ophoopt.

Baby’s van moeders met een bloedgroepincompatibiliteit
Baby’s die zijn geboren uit moeders met een bloedgroepincompatibiliteit, zoals Rh-incompabiliteit of ABO-incompatibiliteit, lopen een hoger risico op het ontwikkelen van ernstige geelzucht. Dit kan leiden tot hogere bilirubinespiegels en, indien onbehandeld, tot kernicterus.

Baby’s met infecties of ondervoeding
Pasgeborenen die geïnfecteerd zijn of die onvoldoende voeding ontvangen, hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van geelzucht en kernicterus. Infecties zoals sepsis of ondervoeding kunnen de verwerking van bilirubine door de lever verstoren, wat leidt tot een ophoping in het bloed.

Symptomen

Onbehandelde geelzucht kan binnen 24 uur leiden tot kernicterus, meestal zeven tot tien dagen na de geboorte. Bij milde tot matige geelzucht zijn de symptomen vaak beperkt tot een gele of oranje verkleuring van de huid en het tandvlees. Ernstige geelzucht en acute bilirubine-encefalopathie (hersenschade door verhoogd bilirubinegehalte) kunnen echter leiden tot variabele symptomen, afhankelijk van de ernst van de geelzucht. Op de lange termijn kunnen neurologische complicaties ontstaan door hersenschade.

Ernstige geelzucht en acute bilirubine-encefalopathie

Bij ernstige geelzucht en acute bilirubine-encefalopathie kunnen de volgende symptomen optreden:

• Moeilijkheden met slapen of gewekt worden
• Bolling van de zachte plek op het hoofd van een baby
• Stijfheid (eerste week na geboorte) of verslapping (vanaf derde week na geboorte)
• Vergeling van het gezicht, het wit van de ogen en het tandvlees, en verder naar andere delen van het lichaam zoals borst, buik, benen en armen
• Koorts
• Ongebruikelijke oogbewegingen
• Overstrekken (hoofd naar achter gooien, rug krommen)
• Prikkelbaarheid en moeilijk te kalmeren
• Problemen met borstvoeding, het drinken uit een flesje of het eten
• Slaapapneu
• Slaperigheid en sloomheid
• Aanvallen
• Verminderde urineproductie (oligurie) of donker gekleurde urine
• Voortdurend huilen (hoog en schel)
• Vreemde of ongecoördineerde oogbewegingen

Hersenschade op langere termijn

Kernicterus kan op latere leeftijd ernstige, permanente gezondheidscomplicaties veroorzaken als gevolg van hersenschade, zoals:

• ADHD (aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit)
• Autismespectrumstoornis (autisme: problemen met sociale interactie, communicatie en gedrag)
• Bewegingsstoornissen zoals dystonie (spierspasmen en contracties), chorea, trillingen, enzovoort
• Epilepsie
• Evenwichtsproblemen (ataxie)
• Gebitsafwijkingen zoals verkleurd tandglazuur, onontwikkelde tanden en kaakbotten
• Gehoorverlies of problemen met het verwerken van geluiden
• Intellectuele tekortkomingen en ontwikkelingsstoornissen, waaronder dyslexie (moeite met lezen en spellen)
• Problemen met het gezichtsvermogen

Alarmsymptomen

Kernicterus kan zich langzaam ontwikkelen, maar het is belangrijk om de vroege tekenen van geelzucht te herkennen, zodat er snel kan worden ingegrepen om verdere schade aan de hersenen van de pasgeborene te voorkomen.

Geelzucht en andere symptomen
De eerste symptomen van kernicterus worden vaak gezien als een ernstige vorm van geelzucht, waarbij de huid en ogen van de baby geel worden. Na verloop van tijd kunnen er andere symptomen optreden, zoals spierzwakte, moeite met zuigen of slikken, en verhoogde spierspanning.

Neurologische symptomen
Als de aandoening vordert, kunnen er neurologische symptomen optreden, waaronder doofheid, motorische stoornissen, en in ernstige gevallen, ontwikkelingsachterstanden. De baby kan ook ongecontroleerde bewegingen vertonen, zoals tremoren of spasmen.

Diagnose en onderzoeken

De diagnose begint met het opmerken van een gele huidskleur en gedragsveranderingen bij het kind. Een bloedonderzoek is noodzakelijk om het bilirubinegehalte te meten. Bij een hoog bilirubinegehalte is de kans groot dat kernicterus zich zal ontwikkelen. Verdere specifieke bloedonderzoeken zijn nodig om de onderliggende oorzaak te bepalen. De arts controleert ook de bloedgroep van de moeder, aangezien antistoffen tegen de rode bloedcellen van de baby een oorzaak van geelzucht kunnen zijn. Indien nodig worden aanvullende specifieke bloedonderzoeken uitgevoerd. Een MRI-scan van de hersenen kan schade aan de basale ganglia aantonen. Daarnaast kunnen audiometrie (gehooronderzoek), oogonderzoek en tandonderzoek noodzakelijk zijn.

Behandeling

De behandeling van kernicterus richt zich op het verlagen van het bilirubinegehalte en het verlichten van symptomen. Dit gebeurt meestal in een ziekenhuisomgeving. Behandelingen kunnen onder meer bestaan uit:

• Fototherapie: Verlichting met speciaal licht om bilirubine af te breken
• Infusie met vocht om bilirubine te verdunnen
• Bloedtransfusie bij zeer hoge bilirubinewaarden
• Aangepaste behandelingen afhankelijk van de symptomen, zoals botoxinjecties, ergotherapie, fysiotherapie, gedragstherapie en logopedie
• Hoorapparaten of cochleaire implantaten bij gehoorverlies
• Maatschappelijke begeleiding voor het gezin
• Medicijnen voor ADHD, slaapproblemen en spier- of bewegingsproblemen
• Orthopedische apparaten of procedures en revalidatietherapie

Prognose van kernicterus

De prognose van kernicterus hangt af van de snelheid waarmee de aandoening wordt behandeld. Bij vroege behandeling kan de schade aan de hersenen beperkt blijven, maar onbehandeld kan kernicterus leiden tot ernstige neurologische afwijkingen en permanente schade.

Langdurige gevolgen
Kernicterus kan leiden tot blijvende motorische stoornissen, zoals cerebrale parese, en gehoorverlies. Cognitieve ontwikkelingsproblemen kunnen ook optreden, afhankelijk van de ernst van de hersenschade.

Behandeling en herstel
De behandeling van kernicterus is meestal gericht op het verlichten van symptomen en het verbeteren van de levenskwaliteit van de patiënt. Patiënten kunnen baat hebben bij fysiotherapie, spraaktherapie en gehoorapparaten om hun functioneren te verbeteren.

Complicaties van kernicterus

Kernicterus kan leiden tot ernstige complicaties, zowel op korte als lange termijn:

Op korte termijn

• Aanvallen: Verhoogde kans op epileptische aanvallen bij pasgeborenen met kernicterus.
• Slaapstoornissen: Problemen met slapen of door de slaap gewekt worden.
• Problemen met de spierspanning: Zowel stijfheid als verslapping van het lichaam.
• Problemen met voeding: Moeilijkheden met het drinken van borstvoeding of uit een flesje.
• Verhoogde gevoeligheid voor infecties: Doordat het immuunsysteem kan worden aangetast.

Op lange termijn

• ADHD: Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit.
• Autismespectrumstoornis: Problemen met sociale interactie, communicatie en gedrag.
• Bewegingsstoornissen: Zoals dystonie (spierspasmen en contracties), chorea (onwillekeurige bewegingen), en tremoren.
• Epilepsie: Chronische aandoeningen van aanvallen.
• Evenwichtsproblemen: Ataxie (problemen met coördinatie en balans).
• Gebitsafwijkingen: Verkleurde tanden, onontwikkelde tanden en kaakbotten.
• Gehoorverlies: Moeite met het verwerken van geluiden.
• Intellectuele en ontwikkelingsstoornissen: Zoals dyslexie (moeite met lezen en spellen).
• Visuele problemen: Verminderd gezichtsvermogen of andere oogafwijkingen.

Preventie

Preventie van kernicterus richt zich voornamelijk op het vroegtijdig identificeren en behandelen van geelzucht bij pasgeborenen. Door het nemen van preventieve maatregelen kunnen de risico’s van kernicterus aanzienlijk worden verminderd.

Vroege detectie van geelzucht
De belangrijkste preventieve maatregel is het tijdig identificeren van geelzucht bij pasgeborenen. Dit kan worden bereikt door routinematige screening van bilirubinespiegels in het bloed van pasgeborenen, vooral bij risicogroepen.

Behandeling van geelzucht
Wanneer een pasgeborene wordt gediagnosticeerd met geelzucht, is het belangrijk om snel in te grijpen. Fototherapie is de meest gebruikte behandelingsmethode, die helpt bij het afbreken van bilirubine in de huid, waardoor het minder snel in de hersenen kan ophopen. In ernstige gevallen kan bloeduitwisseling nodig zijn.

Lees verder

• Geelzucht (icterus): Soorten, oorzaken en symptomen
• Icterus (geelzucht) en hepatitis (leverontsteking)
• Neonatale icterus: Behandeling van geelzucht bij baby’s