Middenrifaandoeningen: Problemen met middenrif (diafragma)

Het middenrif (diafragma) bevindt zich tussen de borstkas (thorax) en de buik (abdomen). Deze spier helpt een persoon bij de ademhaling. Wanneer een persoon inademt, verlaagt het de druk in de longen en wordt de ribbenkast groter. Het diafragma is onderhevig aan aandoeningen en afwijkingen, die in veel verschillende vormen voorkomen en voortvloeien uit een letsel of ziekte. De ernst en klinische presentatie zijn echter zeer variabel, aangezien sommige patiënten geen symptomen ervaren bij een middenrifaandoening, terwijl anderen kampen met ernstige ademhalingsproblemen.

• Anatomie middenrif
• Epidemiologie
• Mechanisme
• Oorzaken
• Voorbeelden van problemen met het middenrif
• Eventratio diaphragmatica
• Hikken
• Middenrifbreuk
• Middenrifvermoeidheid
• Middenrifverlamming
• Symptomen van middenrifaandoeningen
• Risicofactoren
• Risicogroepen
• Geassocieerde symptomen
• Alarmsymptomen
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling van middenrifaandoeningen
• Prognose
• Complicaties
• Preventie van middenrifaandoeningen

Anatomie middenrif

Het middenrif is een belangrijk spieraandrijving dat de borstholte van de buikholte scheidt. Het speelt een cruciale rol in de ademhaling door het aantrekken en ontspannen, waardoor de longen kunnen uitzetten en inkrimpen. Hieronder worden de anatomische kenmerken van het middenrif in detail besproken, evenals de relatie met middenrifaandoeningen.

Structuur van het middenrif
Het middenrif bestaat uit een horizontale spierlaag die de borstholte scheidt van de buikholte. Het is een spier-peesstructuur die uit drie hoofddelen bestaat: de centrale pees, de linker- en rechterbeenvleugels. Het is doorboord door verschillende structuren, zoals de slokdarm, de aorta en de inferior vena cava. De spiervezels van het middenrif worden aangetrokken tijdens de ademhaling, waardoor de borstkas wordt vergroot en lucht de longen binnendringt.

Functie van het middenrif
De belangrijkste functie van het middenrif is de ademhaling. Bij inademing trekt de spier zich samen, waardoor het middenrif naar beneden beweegt en de borstholte vergroot, waardoor lucht de longen kan binnendringen. Bij uitademing ontspant de spier, waardoor de borstholte kleiner wordt en de lucht uit de longen wordt geperst. Het middenrif heeft ook een ondersteunende rol bij andere fysiologische processen, zoals spijsvertering en het handhaven van de intra-abdominale druk.

Epidemiologie

Middenrifaandoeningen zijn relatief zeldzaam, maar kunnen ernstige gevolgen hebben. De incidentie varieert afhankelijk van het type aandoening, zoals middenrifbreuken of hernia's, die vaker voorkomen dan andere aandoeningen. Deze aandoeningen kunnen zowel acute als chronische symptomen veroorzaken en zijn vaak te wijten aan genetische factoren, letsel of specifieke risicogroepen.

Incidentie en prevalentie
De incidentie van middenrifaandoeningen verschilt per type aandoening. Middendrifhernia komt bijvoorbeeld vaak voor bij ouderen, terwijl andere aandoeningen, zoals diafragmatische hernia, vaker voorkomen bij jonge volwassenen na letsel. Er is geen volledige epidemiologische studie die alle middenrifaandoeningen dekt, maar schattingen geven aan dat ongeveer 5% van de bevolking lijdt aan een middenrifbreuk op een bepaald moment in hun leven.

Geografische verschillen
De prevalentie van middenrifaandoeningen kan variëren afhankelijk van geografische factoren. In ontwikkelde landen, waar chirurgie en medische behandelingen beter beschikbaar zijn, wordt een hogere prevalentie van hernia's gezien. In andere gebieden waar de medische zorg beperkt is, worden middenrifaandoeningen vaak niet gediagnosticeerd, waardoor de werkelijke incidentie mogelijk hoger ligt.

Mechanisme

Middenrifaandoeningen kunnen ontstaan door verschillende mechanismen, afhankelijk van de aard van de aandoening. De meest voorkomende aandoeningen zijn hernia's, waarbij delen van de buikinhoud door een zwakke plek in het middenrif naar boven kunnen bewegen. Hieronder worden de mechanismen van middenrifaandoeningen in detail uitgelegd.

Hernia van het middenrif
Een van de meest voorkomende middenrifaandoeningen is de hernia. Bij een middenrifhernia beweegt een deel van de buikinhoud, zoals de maag of de darmen, door een opening in het middenrif naar de borstholte. Dit kan leiden tot ernstige complicaties, zoals reflux of ademhalingsproblemen, afhankelijk van de omvang van de hernia.

Verhoogde intra-abdominale druk
Verhoogde druk in de buikholte kan ook bijdragen aan middenrifaandoeningen. Dit kan optreden als gevolg van obesitas, zwangerschap of zware tillen, waardoor het middenrif onder extra stress komt te staan en meer kans heeft op verzwakking of scheuren. Chronische hoest of constipatie kunnen ook bijdragen aan het verhogen van de intra-abdominale druk.

Oorzaken

Middenrifaandoeningen kunnen door verschillende factoren worden veroorzaakt, variërend van genetische aanleg tot omgevingsfactoren. De meest voorkomende oorzaken worden hieronder besproken.

Genetische factoren
Genetische aanleg speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van middenrifaandoeningen. Mensen met een familiegeschiedenis van hernia's of andere middenrifproblemen hebben een verhoogd risico om zelf een aandoening te ontwikkelen. Er zijn ook bepaalde genetische syndromen die de kans op het ontwikkelen van middenrifaandoeningen verhogen.

Trauma of letsel
Een andere veelvoorkomende oorzaak van middenrifaandoeningen is trauma. Dit kan optreden na een ernstig ongeval of een operatie waarbij het middenrif is beschadigd. In sommige gevallen kan het middenrif breken of verzwakken door direct letsel, wat kan leiden tot het ontstaan van een hernia.

Voorbeelden van problemen met het middenrif

Eventratio diaphragmatica

Eventratio diaphragmatica is een aangeboren aandoening (altijd linkszijdig) waarbij de spier wordt vervangen door fibreus weefsel (bindweefselachtig weefsel). Deze middenrifafwijking presenteert zich als een duidelijke verhoging van het linkergedeelte van het middenrif. Dit gaat soms gepaard met gastro-intestinale symptomen (maag- en darmklachten).

Hikken

De hik is te wijten aan onvrijwillige middenrifcontracties (samentrekkingen van het middenrif) bij het sluiten van de glottis (stemspleet). Af en toe presenteren patiënten zich met een aanhoudende hik. Dit is mogelijk het gevolg van middenrifirritatie, bijvoorbeeld door een subfrenisch abces (plaatselijke buikvliesontsteking door abcesvorming onder het middenrif). Ook een metabole oorzaak is bekend voor het aanhoudend hikken, zoals bijvoorbeeld uremie (ophoping van ureum in het bloed door nierfalen). De arts zet een medicamenteuze behandeling in voor een aanhoudende hik en behandelt eveneens de onderliggende oorzaak van het langdurig hikken, indien bekend.

Middenrifbreuk

Af en toe komt een baby ter wereld met een middenrifbreuk. Hierbij ontstaat een uitstulping van buikingewanden door spleten in het middenrif. Dit gebeurt op de plek waar de slokdarm het middenrif doorboort. Een deel van de buikorganen drukt mogelijk op de longen, waardoor ademhalingsproblemen ontstaan bij de patiënt. De arts moet deze aandoening direct behandelen via een operatie.

Middenrifvermoeidheid

Het middenrif kan vermoeid raken als de kracht van de samentrekking tijdens het inademen meer dan 40% bedraagt van de kracht die het kan ontwikkelen in een maximale statische inspanning. Wanneer dit acuut gebeurt bij patiënten met een verergering van de symptomen van COPD (chronisch obstructief longlijden), mucoviscidose (taaislijmziekte met verstopping van organen) of bij quadriplegie (verlamming van de vier ledematen), is een positieve druk ventilatie vereist. Bij verdere revalidatie moet de patiënt oefeningen uitvoeren om de sterkte en het uithoudingsvermogen van het middenrif te vergroten. Dit doet hij door gedurende dertig minuten per dag tegen een weerstand te ademen.

Middenrifverlamming

Unilaterale (eenzijdige) middenrifverlamming
Een eenzijdige (unilaterale) middenrifverlamming is een aandoening die normaalgesproken geen symptomen veroorzaakt. Het aangetaste middenrif is meestal verhoogd en beweegt bij de inademing. De arts kan een eenzijdige middenrifverlamming vaststellen wanneer de arts bij een inademing het verlamde middenrif omhoog ziet gaan, waarbij het niet-getroffen middenrif omlaaggaat. Oorzaken zijn onder meer:

• chirurgie, bijvoorbeeld na een hartoperatie
• een carcinoom van de bronchiën met betrokkenheid van de nervus phrenicus (middenrifzenuw)
• infecties zoals tuberculose (bacteriële infectie met longproblemen), syfilis, of een longontsteking
• trauma van de cervicale wervelkolom (nek), trauma door een geboortebeschadiging, ...
• neurologische aandoeningen zoals poliomyelitis, herpes zoster

Bilaterale middenrifzwakte of middenrifverlamming
Bij een middenrifverlamming ontstaat een verlies van de spierkracht van het diafragma, hetgeen resulteert uit zwakte van de spier zelf of schade aan de zenuwvoorziening. Oorzaken zijn:

• amyloïdose (afzettingen van amyloïde in weefsels en organen)
• bacteriële infecties zoals de ziekte van Lyme (aandoening veroorzaakt door een tekenbeet)
• een motorneuronziekte (progressieve verzwakking van de spieren)
• het Guillain-Barré syndroom (zwakte en pijn door zenuwschade)
• multiple sclerose (chronische auto-immuunaandoening)
• quadriplegie na een trauma
• sarcoïdose (ziekte met symptomen aan ogen, huid, longen en zenuwstelsel)
• virale infecties zoals hiv, het West Nijl-virus en poliomyelitis
• zeldzame spierziekten

In bijna 20% van de gevallen is de arts niet in staat om een duidelijke oorzaak te identificeren na een uitgebreid onderzoek. De middenrifzwakte is dan ‘idiopathisch’.

Bij deze aandoening daalt het ademvolume en stijgt de ademhalingsfrequentie. De vitale capaciteit (totale hoeveelheid lucht die een persoon na maximale inademing kan uitademen) is aanzienlijk lager tijdens het liggen. De inademing veroorzaakt een inwaartse beweging van de buikwand die het duidelijkst zichtbaar is in de rugligging. Bilaterale middenrifzwakte of een bilaterale middenrifverlamming veroorzaakt kortademigheid in een liggende positie. Dit is een oorzaak van slaapapneu, wat leidt tot hoofdpijn overdag en slaperigheid. De behandeling gebeurt ofwel met nachtelijke beademing of een diafragma pacing, waarbij het middenrif gestimuleerd wordt om adem te halen met een soort pacemaker.

Symptomen van middenrifaandoeningen

De symptomen van een aandoening of afwijking aan het middenrif zijn afhankelijk van de stoornis, maar kunnen bestaan uit:

• hypoxemie (gebrek aan zuurstof in het bloed)
• middenrifpijn
• ongemak of moeite met ademhalen
• pijn in de borst, schouder of buikstreek
• verlamming, in zeldzame gevallen
• verminderde ademgeluiden

Risicofactoren

Er zijn verschillende risicofactoren die het ontstaan van middenrifaandoeningen kunnen bevorderen. Deze factoren kunnen zowel lichamelijke als omgevingsgerelateerd zijn.

Obesitas
Obesitas is een belangrijke risicofactor voor middenrifaandoeningen. Het verhoogt de druk in de buikholte, wat kan leiden tot het verzwakken van het middenrif en het ontstaan van een hernia. Het verliezen van gewicht kan helpen om de kans op dergelijke aandoeningen te verminderen.

Veroudering
Naarmate mensen ouder worden, verzwakt het middenrif vaak, wat het risico op hernia's verhoogt. Ouderen hebben vaker last van verzwakte spieren en een verminderde elasticiteit van het weefsel, waardoor het middenrif gevoeliger wordt voor beschadiging.

Risicogroepen

Bepaalde groepen mensen lopen een groter risico op het ontwikkelen van middenrifaandoeningen. De risicogroepen worden hieronder uitgebreid beschreven.

Ouderen
Oudere volwassenen lopen een verhoogd risico op middenrifaandoeningen, vooral als gevolg van verzwakking van de spieren en bindweefsel. Deze verzwakking kan leiden tot hernia's of andere complicaties die de ademhaling of spijsvertering beïnvloeden.

Vrouwen tijdens of na zwangerschap
Vrouwen die zwanger zijn of recent bevallen hebben, kunnen een verhoogd risico op middenrifaandoeningen ervaren, vooral door de verhoogde intra-abdominale druk. De zwangerschap kan het middenrif verstoren en bijdragen aan het ontstaan van een hernia.

Geassocieerde symptomen

Middenrifaandoeningen kunnen een breed scala aan symptomen veroorzaken, afhankelijk van de ernst van de aandoening. Veel voorkomende symptomen worden hieronder besproken.

Pijn in de borst of buik
Veel patiënten met middenrifaandoeningen ervaren pijn in de borst of buik, vooral na lichamelijke inspanning of na het eten. Deze pijn kan variëren van mild tot intens en wordt vaak veroorzaakt door de druk op de organen in de buik of de borstholte.

Ademhalingsproblemen
Middenrifaandoeningen kunnen leiden tot ademhalingsproblemen, vooral als het middenrif zelf is verzwakt. Dit kan resulteren in kortademigheid of moeite met diep ademhalen, vooral tijdens fysieke activiteiten.

Alarmsymptomen

Alarmsymptomen zijn tekenen die wijzen op een ernstige middenrifaandoening die onmiddellijke medische aandacht vereist. Deze symptomen kunnen wijzen op complicaties zoals perforatie of ademhalingsfalen.

Intense pijn of benauwdheid
Intense pijn of plotselinge benauwdheid kan duiden op een ernstige middenrifbreuk of een complicatie van de aandoening. Patiënten die dergelijke symptomen ervaren, moeten onmiddellijk medische hulp inroepen.

Ongemak bij ademhalen
Als het moeilijk wordt om normaal te ademen of als de ademhaling kortademig wordt, kan dit wijzen op een ernstige verzwakking van het middenrif, die snel moet worden geëvalueerd door een arts.

Diagnose en onderzoeken

Het stellen van de diagnose van middenrifaandoeningen vereist een grondige evaluatie door een arts, die zowel lichamelijk onderzoek als beeldvorming kan omvatten. Bij het lichamelijke onderzoek zal de arts de patiënt vaak vragen om verschillende houdingen aan te nemen of te hoesten om te kijken of er abnormale bewegingen of symptomen zijn die wijzen op een hernia of andere middenrifaandoeningen. Afhankelijk van de klachten zal de arts mogelijk aanvullende diagnostische hulpmiddelen inzetten om de aandoening verder te onderzoeken.

Lichamelijk onderzoek
Het lichamelijke onderzoek is de eerste stap in de diagnostische benadering van middenrifaandoeningen. De arts kan luisteren naar de ademhaling en de buikholte palperen om aanwijzingen voor een hernia of andere aandoeningen te vinden. Door te vragen om de buik in te trekken of te hoesten, kan de arts de aanwezigheid van een zwelling of drukverandering identificeren die typisch is voor middenrifproblemen. Dit onderzoek kan ook helpen bij het beoordelen van de ademhalingscapaciteit en eventuele pijn of ongemak.

Beeldvormingstechnieken
Beeldvorming speelt een cruciale rol in het verder onderzoeken van middenrifaandoeningen. Röntgenfoto's (thoraxfoto)) kunnen nuttig zijn om een algemeen overzicht te krijgen van de borst- en buikholte, wat kan helpen bij het detecteren van afwijkingen zoals hernia's. Een CT-scan biedt gedetailleerdere beelden, waardoor de arts een beter inzicht krijgt in de structuur van het middenrif en omliggende organen. In sommige gevallen kan ook een MRI-scan worden uitgevoerd om nog gedetailleerdere beelden van weefsels te verkrijgen, vooral als er twijfel bestaat over de diagnose. Daarnaast wordt soms endoscopie toegepast om de slokdarm en maag van binnenuit te inspecteren, vooral wanneer er sprake is van refluxklachten of vermoedens van een hernia.

Andere mogelijke onderzoeken omvatten:

• een echografie van de borstkas
• een elektromyografie (meting van de elektrische spieractiviteit) van het middenrif
• een fluoroscopie (onderzoek van bewegende lichaamsstructuren)
• een longfunctietest
• een zenuwgeleidingsonderzoek

Behandeling van middenrifaandoeningen

De behandeling van middenrifaandoeningen varieert sterk, afhankelijk van de aard en ernst van de aandoening, evenals de symptomen die de patiënt ervaart. Bij milde gevallen kan een conservatieve benadering worden geprobeerd, terwijl ernstigere aandoeningen mogelijk chirurgische interventie vereisen.

Conservatieve behandeling
Voor veel patiënten met middenrifaandoeningen kunnen conservatieve behandelingen effectief zijn. Dit kan het voorschrijven van medicatie omvatten, zoals protonpompremmers voor het beheersen van refluxsymptomen. Patiënten kunnen ook geadviseerd worden om hun voedingspatroon aan te passen om refluxklachten te verminderen. Het vermijden van vetrijke en zure voedingsmiddelen, evenals het eten van kleinere maaltijden, kan verlichting bieden. Daarnaast kunnen ademhalingsoefeningen helpen om de ademhalingsspieren te versterken en de druk op het middenrif te verminderen, wat de symptomen kan verlichten.

Chirurgische behandeling
In gevallen waarin de symptomen ernstig zijn of niet reageren op conservatieve behandelingen, kan chirurgie nodig zijn. Hernia's worden vaak chirurgisch behandeld door het verplaatsen van de uitpuilende organen terug naar hun juiste positie en het versterken van de omliggende weefsels. Wanneer de gastro-oesofageale reflux ernstig is, kan een fundoplicatie nodig zijn, waarbij de bovenkant van de maag om de slokdarm wordt gewikkeld om te voorkomen dat maagzuur terug de slokdarm in stroomt. In sommige gevallen kan reconstructieve chirurgie van het middenrif nodig zijn om de beschadigde spieren of weefsels te herstellen, vooral bij langdurige verzwakking van het middenrif.

Prognose

De prognose voor patiënten met middenrifaandoeningen hangt af van verschillende factoren, waaronder de ernst van de aandoening, de behandelingsopties en de algehele gezondheid van de patiënt. Veel patiënten herstellen goed, vooral wanneer de aandoening tijdig wordt gediagnosticeerd en behandeld. De prognose kan echter minder gunstig zijn voor degenen met ernstige complicaties of onbehandelde aandoeningen.

Milde gevallen
Patiënten die lijden aan milde middenrifaandoeningen, zoals een kleine hernia of lichte reflux, hebben over het algemeen een goede prognose. Conservatieve behandelingen, zoals medicatie en het aanpassen van het voedingspatroon, kunnen vaak effectief zijn, en veel patiënten ervaren aanzienlijke verlichting van hun symptomen. In deze gevallen kan de prognose positief zijn, vooral als de aandoening vroeg wordt aangepakt en goed wordt gecontroleerd.

Ernstige gevallen
Voor patiënten met ernstigere middenrifaandoeningen, zoals grote hernia's of verzwakte middenrifspieren, kan de prognose variëren. Chirurgische behandelingen kunnen effectief zijn, maar het herstel kan tijd kosten, en er kunnen complicaties optreden, zoals infectie of herniarecidief. In sommige gevallen kunnen langdurige ademhalingsproblemen of spijsverteringsklachten het dagelijks leven beïnvloeden, zelfs na succesvolle chirurgie.

Complicaties

Ondanks de effectiviteit van de behandelingen kunnen er complicaties optreden bij middenrifaandoeningen. Dit kan variëren van gastro-intestinale problemen tot ademhalingsklachten, afhankelijk van de ernst van de aandoening en de behandelingsmethode.

Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD)
Een veelvoorkomende complicatie bij middenrifaandoeningen is gastro-oesofageale refluxziekte (GERD), die optreedt wanneer de slokdarm niet goed sluit en maagzuur omhoogkomt in de slokdarm. Dit kan leiden tot brandend maagzuur, slikklachten en zelfs schade aan de slokdarm. GERD kan vaak worden beheerd met medicatie en veranderingen in het voedingspatroon, maar langdurige of ernstige gevallen kunnen verdere behandeling vereisen.

Ademhalingsproblemen
In sommige gevallen kunnen middenrifaandoeningen ademhalingsproblemen veroorzaken, vooral als een hernia of andere aandoening druk uitoefent op de longen. Dit kan leiden tot kortademigheid, pijn bij het ademen en verminderde longcapaciteit. Ademhalingsproblemen kunnen het dagelijks functioneren beïnvloeden en vereisen vaak gerichte medische behandeling.

Infectie of bloeding na chirurgie
Chirurgische behandelingen voor middenrifaandoeningen kunnen gepaard gaan met risico's, waaronder infectie of bloeding. Deze complicaties kunnen het herstel vertragen en extra medische ingrepen vereisen. Zorgvuldige opvolging na de operatie is essentieel om deze complicaties vroegtijdig te detecteren en te behandelen.

Preventie van middenrifaandoeningen

Hoewel sommige middenrifaandoeningen niet volledig te voorkomen zijn, kunnen bepaalde preventieve maatregelen het risico op het ontwikkelen van deze aandoeningen aanzienlijk verlagen. Het nemen van stappen om risicofactoren te beheersen en een gezonde levensstijl te behouden, kan bijdragen aan een betere gezondheid van het middenrif.

Gezond gewicht
Overgewicht en obesitas zijn belangrijke risicofactoren voor middenrifaandoeningen, omdat extra lichaamsgewicht druk uitoefent op het middenrif. Het behouden van een gezond gewicht kan helpen de kans op hernia's en reflux te verkleinen. Dit kan worden bereikt door regelmatig te bewegen en een evenwichtig voedingspatroon te handhaven.

Regelmatige lichaamsbeweging
Lichaamsbeweging speelt een cruciale rol in het behouden van een gezonde spierfunctie, inclusief de spieren van het middenrif. Regelmatige oefeningen helpen ook bij het beheersen van het gewicht en het verbeteren van de ademhalingscapaciteit. Ademhalingsoefeningen kunnen specifiek gericht zijn op het versterken van het middenrif en het verbeteren van de longfunctie.

Voedingsaanpassingen
Een evenwichtig voedingspatroon is belangrijk voor het verminderen van de druk op het middenrif. Het vermijden van grote, vette maaltijden en het eten van kleinere, frequente maaltijden kan helpen refluxklachten te verminderen. Het vermijden van zwaar voedsel vóór het slapen gaan is ook een effectieve preventieve maatregel om middenrifproblemen te voorkomen.