Subarachnoïdale bloeding: Bloeding tussen hersenvliezen

Jaarlijks krijgen circa 1.000 mensen in Nederland te maken met een subarachnoïdale bloeding (SAB). Bij een subarachnoïdale bloeding vindt in de hersenen een bloeding plaats in de ruimte onder het middelste hersenvlies (arachnoidea of spinnenwebvlies). Meestal is deze bloeding tussen de hersenvliezen het gevolg van een scheur van een uitstulping van een slagader (aneurysma), al zijn ook andere oorzaken en risicofactoren bekend voor deze levensbedreigende aandoening. Naast zeer ernstige hoofdpijn krijgt een patiënt onder andere te maken met oogproblemen en veranderingen in de persoonlijkheid en het gedrag. Deze aandoening is een medische noodsituatie waarbij chirurgie vereist is om het leven van de patiënt te redden.

• Oorzaken: Meestal aneurysma
• Risicofactoren hersenaandoening
• Symptomen: Hoofdpijn, stijve nek en oogproblemen
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling subarachnoïdale bloeding
• Prognose
• Complicaties bloeding onder spinnenwebvlies
• Preventie bloeding tussen hersenvliezen

Oorzaken: Meestal aneurysma

Meestal heeft de patiënt bij deze vorm van een beroerte reeds een vaatafwijking, zoals een aneurysma (uitstulping in deel van een slagader), of een arterioveneuze malformatie (AVM) (wirwar van uitgezette bloedvaten in de hersenen). Meestal scheurt dergelijk hersenaneurysma waardoor een bloeding ontstaat. Daarnaast leiden een hoofdtrauma (vaak bij ouderen die hun hoofd stoten of bij jongeren die een auto-ongeval krijgen).

Risicofactoren hersenaandoening

Aandoeningen

Volgende aandoeningen zijn geassocieerd met een subarachnoïdale bloeding:

• een bloedingsstoornis
• een geschiedenis van polycystische nieren (aandoening met bloed in de urine, een hoge bloeddruk en nierfalen)
• een hoge bloeddruk (hypertensie)
• een sterke familiegeschiedenis van aneurysma
• fibromusculaire dysplasie (aandoening met abnormale groei in wand van slagader) en andere bindweefselaandoeningen

Omgevingsfactoren

In bepaalde omstandigheden krijgt een patiënt sneller te maken met de hersenaandoening:

• geslacht: iets meer vrouwen dan mannen zijn getroffen
• het gebruik van bepaalde medicijnen, zoals bloedverdunners
• huidskleur: mensen met een zwarte huidskleur zijn vaker aangetast
• leeftijd: dit is op elke leeftijd mogelijk, maar vooral bij patiënten tussen de 45 en 70 jaar.
• overmatig alcoholgebruik
• roken

Symptomen: Hoofdpijn, stijve nek en oogproblemen

Bij een subarachnoïdale bloeding heeft de patiënt ernstige hoofdpijn die plotseling begint (donderslaghoofdpijn). De knallende of beukende pijn is erger aan de achterkant van het hoofd.

Andere symptomen zijn:

• beroerte-achtige symptomen, zoals een onduidelijke spraak en zwakte aan één kant van het lichaam
• een plotselinge verstijving van rug en nek, een naar achter gerichte houding (opisthotonus) (zelden)
• een stijve nek
• een verminderd bewustzijn en alertheid
• epileptische aanvallen
• gedragswijzigingen en persoonlijkheidsveranderingen, zoals een delirium, (acute verwardheid met wijzigingen in de hersenfunctie), verwardheid en prikkelbaarheid
• gevoelloosheid in lichaamsdeel
• misselijkheid en braken
• oogproblemen zoals lichtschuwheid (fotofobie), wazig zien, dubbelzien (diplopie), blinde vlekken zien, een tijdelijk verlies van het gezichtsvermogen in één oog, een hangend ooglid (ptosis), een verschil in pupilgrootte (anisocorie)
• spierpijn (vooral nekpijn en schouderpijn)

Diagnose en onderzoeken

Lichamelijk onderzoek

Vaak heeft de patiënt een lichte tot matige verhoogde bloeddruk, koorts, een stijve nek en/of een versnelde hartslag (tachycardie) bij het lichamelijk onderzoek. Bij een neurologisch onderzoek, dat de arts eveneens uitvoert, bemerkt hij een verminderde zenuw- en hersenfunctie. Een oogonderzoek onthult verminderde oogbewegingen en stuwingspapil (zwelling van de oogzenuw door verhoogde hersendruk) en/of een netvliesbloeding.

Diagnostisch onderzoek
Mogelijk voert de arts een CT-scan (zonder contrastvloeistof) uit om een subarachnoïdale bloeding op te sporen. Niet altijd toont een scan afwijkingen, vooral bij een kleine bloeding. In da geval voert de arts vaak nog en lumbale punctie (ruggenprik: onderzoek van hersenvocht) uit om de diagnose te bevestigen.

Andere mogelijke onderzoeken zijn:

• een CT-scan angiografie (met behulp van contrastvloeistof)
• een hersenangiografie van de bloedvaten van de hersenen
• een MRI-scan en MRA (magnetische resonantie angiografie) (zelden)
• een transcraniële Doppler-echografie (met dit onderzoekt krijgt de arts een idee over de bloedstroom in de bloedvaten van de hersenen)

Differentiële diagnose

Veelal zijn de symptomen van een subarachnoïdale bloeding vrij duidelijk voor het stellen van de diagnose, maar soms verwart de arts deze aandoening met volgende ziekten:

• aseptische meningitis
• clusterhoofdpijn
• een hersenontsteking (encefalitis)
• een hersenvliesontsteking (meningitis)
• een ischemische beroerte
• een tijdelijke ischemische aanval
• eerste epileptische aanvallen op volwassen leeftijd
• hypertensieve noodgevallen
• intracraniële bloedingen
• migraine (aanvallen van een aura en/of eenzijdige hoofdpijn)

Behandeling subarachnoïdale bloeding

De arts voert een chirurgische ingreep uit, al moet de patiënt hiervoor wel voldoende stabiel zijn. De chirurg heeft de keuze uit twee verschillende operatietechnieken. Bij coiling gaat de chirurg met een katheter via de liesslagader naar het aneurysma, en plaatst hij daarna een platina-spiraaltjes in het aneurysma. Hierdoor krijgt dit gedeelte geen bloed meer waardoor een bloeding niet meer tot stand kan komen. Clipping is een andere behandelingstechniek. Hierbij plaatst de arts een klemmetje op het aneurysma zodat het aneurysma geen bloed meer krijgt. Deze techniek gebeurt niet via de liesslagader maar wel rechtstreeks via het schedeldak.

Prognose

De vooruitzichten van een subarachnoïdale bloeding zijn afhankelijk van de locatie en de hoeveelheid van de bloeding. Bij ouderen bij patiënten met meer ernstige symptomen, is de prognose slechter. Soms herstellen patiënten zonder behandeling, maar anderen met een subarachnoïdale bloeding komen te overlijden, zelfs met een behandeling. Ongeveer de helft van de patiënten met een subarachnoïdale komt uiteindelijk te overlijden.

Complicaties bloeding onder spinnenwebvlies

Soms komt een subarachnoïdale bloeding opnieuw tot stand. Wanneer dit nogmaals gebeurt, zijn de vooruitzichten vaak slechter. Hierdoor is de patiënt veel minder alert en komt hij in een coma terecht of komt hij te overlijden.

Andere complicaties omvatten:

• bijwerkingen van geneesmiddelen
• complicaties van chirurgie
• een beroerte (onvoldoende bloedtoevoer naar de hersenen met mentale en lichamelijke symptomen)
• een hersenbloeding
• een subduraal hematoom (bloeding tussen het harde hersenvlies en het spinnenwebvlies)
• een verhoogde schedeldruk
• een waterhoofd (te veel hersen- en ruggenmergvocht in de schedel)
• epileptische aanvallen
• hartproblemen
• longproblemen zoals longoedeem (vochtophoping in de longen)
• vasospasme (een vaatkramp)

Preventie bloeding tussen hersenvliezen

Het is belangrijk om een aneurysma tijdig op te sporen, want dit voorkomt mogelijk een subarachnoïdale bloeding.