Polyarteritis nodosa: Bloedvatziekte met variabele symptomen

Polyarteritis nodosa is een zeldzame en ernstige vorm van vasculitis waarbij kleine en middelgrote slagaders ontstoken en beschadigd raken door een auto-immuunreactie. Dit leidt tot verminderde bloedtoevoer naar organen en weefsels, wat kan resulteren in aanzienlijke schade aan meerdere lichaamsdelen. Het ziektebeeld is sterk uiteenlopend en kan variëren van persoon tot persoon. Typische symptomen zijn vermoeidheid, gewichtsverlies, en maagdarmklachten, maar de ziekte kan ook andere lichaamsgebieden aantasten, zoals de geslachtsdelen, het hart, de huid, de nieren, de ogen, en het zenuwstelsel. Behandeling van polyarteritis nodosa is gericht op het onderdrukken van het immuunsysteem en het verlichten van de symptomen. Dit gebeurt vaak met corticosteroïden en andere immunosuppressieve medicijnen. De aandoening werd voor het eerst beschreven in 1866 door de Duitse artsen Kussmaul en Maier. Dankzij verbeterde diagnostische methoden en behandelingen is de prognose voor patiënten verbeterd.

• Synoniemen polyarteritis nodosa
• Epidemiologie
• Mechanisme
• Oorzaken van schade aan de slagaders: Auto-immuunaandoening
• Risicofactoren
• Risicogroepen
• Symptomen aan vele organen en weefsels
• Alarmsymptomen
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling
• Prognose
• Complicaties van polyarteritis nodosa
• Preventie

Synoniemen polyarteritis nodosa

Diverse benamingen zijn beschikbaar voor polyarteritis nodosa, zoals:

• panarteritis
• periarteritis nodosa
• polyarteritis
• systemische necrotiserende vasculitis (groep aandoeningen waarbij een ontsteking van de wanden van het bloedvat ontstaat)

"PAN" is de afkorting van deze ziekte.

Epidemiologie

Polyarteritis nodosa (PAN) is een zeldzame vasculitis die de middelgrote en kleine bloedvaten aantast. Het komt wereldwijd voor, maar de prevalentie en incidentie kunnen sterk variëren, afhankelijk van geografische, etnische en genetische factoren. De ziekte wordt vaak geassocieerd met aanzienlijke morbiditeit, vooral wanneer de diagnose niet op tijd wordt gesteld.

Incidentie en prevalentie van polyarteritis nodosa

Polyarteritis nodosa is een relatief zeldzame ziekte met een geschatte incidentie van 2-9 gevallen per 1 miljoen mensen per jaar. Deze statistiek kan echter variëren afhankelijk van de regio. In de Verenigde Staten wordt de ziekte vaker vastgesteld bij Afro-Amerikaanse patiënten, wat suggereert dat etnische factoren een rol spelen in de prevalentie. Studies in Europa en Azië tonen lagere incidentiecijfers.

Leeftijd en geslachtsverschillen

Polyarteritis nodosa wordt meestal gediagnosticeerd bij volwassenen van middelbare leeftijd, met een piekincidentie tussen de 40 en 60 jaar. Hoewel het op elke leeftijd kan voorkomen, is het bij kinderen relatief zeldzaam. De ziekte heeft een licht verhoogde prevalentie bij mannen in vergelijking met vrouwen, met een man-vrouw ratio van ongeveer 2:1. Dit verschil kan te maken hebben met hormonale invloeden of genetische factoren.

Etnische en geografische variaties

De prevalentie van polyarteritis nodosa varieert sterk tussen verschillende etnische groepen. In sommige bevolkingsgroepen, zoals Afro-Amerikanen, komt de ziekte vaker voor, mogelijk als gevolg van genetische predisposities en een verhoogde prevalentie van hepatitis B in deze populatie. In andere delen van de wereld, zoals Azië, komt PAN minder vaak voor, wat kan duiden op een genetisch of omgevingsgerelateerd verschil in vatbaarheid.

Mechanisme

Polyarteritis nodosa is een auto-immuunziekte waarbij ontstekingen van de bloedvaten optreden, wat leidt tot vaatbeschadiging en verstoring van de bloedstroom naar verschillende organen. Het mechanisme van de ziekte is complex en multifactorieel, met immuunreacties die een centrale rol spelen.

Immuunrespons en ontstekingsmechanismen

Het mechanisme van polyarteritis nodosa is voornamelijk gebaseerd op een verstoorde immuunrespons waarbij auto-antilichamen en ontstekingsmediatoren betrokken zijn. De afwezigheid van specifieke antilichamen, zoals antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen (ANCA), maakt PAN uniek vergeleken met andere vormen van vasculitis. De ontstekingsreactie leidt tot schade aan de vaatwanden, wat kan resulteren in aneurysma’s, trombose of zelfs bloedingen.

Vasculitis en betrokken organen

Polyarteritis nodosa beïnvloedt voornamelijk de middelgrote slagaders, maar kan ook kleine vaten aantasten. Deze ontsteking veroorzaakt schade aan organen zoals de nieren, het hart, de lever en het zenuwstelsel. In de nieren kan de ontsteking leiden tot chronisch nierfalen, terwijl in het hart vasculaire schade kan leiden tot myocardinfarcten of andere cardiovasculaire complicaties. Neurologische symptomen zoals hoofdpijn, beroerte of perifere neuropathie kunnen optreden door ischemie in de hersenen of zenuwen.

Cytokines en mediatoren van ontsteking

Cytokines, waaronder interleukinen (IL-6, IL-1) en tumor necrose factor (TNF-α), spelen een belangrijke rol in het ontstekingsproces. Deze mediatoren bevorderen de vasculaire ontsteking en dragen bij aan het destructieve proces van de vaatwanden. De ophoping van immuuncellen, zoals neutrofielen en monocyten, vergroot de ontsteking en schade aan de bloedvaten, wat leidt tot de klinische manifestaties van PAN.

Oorzaken van schade aan de slagaders: Auto-immuunaandoening

Slagaders (arteriën) zijn bloedvaten die zuurstofrijk bloed naar de organen en weefsels voeren. De oorzaak van polyarteritis nodosa is onbekend. De aandoening ontstaat wanneer immuuncellen bepaalde bloedvaten aanvallen.

Wanneer de slagaders zijn aangetast, krijgen de weefsels niet de zuurstof en voeding die ze nodig hebben, wat resulteert in schade aan de organen. De ziekte komt vaker voor bij patiënten met haarcelleukemie (bloedkanker met overmatige, harige B-cellen), actieve virale hepatitis B of virale hepatitis C.

Risicofactoren

Er zijn verschillende risicofactoren die bijdragen aan het ontstaan van polyarteritis nodosa. Deze risicofactoren zijn zowel genetisch als omgevingsgebonden en kunnen het risico op het ontwikkelen van de ziekte verhogen.

Genetische predispositie

Genetische factoren spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van polyarteritis nodosa. Studies hebben aangetoond dat patiënten met een familiegeschiedenis van vasculitis of auto-immuunziekten een verhoogd risico hebben. Genetische variaties in immuunsysteemgerelateerde genen, zoals die welke betrokken zijn bij de regulatie van cytokines of immuuncellen, kunnen bijdragen aan de verhoogde vatbaarheid voor deze ziekte.

Infecties en virale triggers

Infecties, vooral virale infecties, kunnen fungeren als triggers voor het ontstaan van polyarteritis nodosa. Hepatitis B is een belangrijke risicofactor voor de ziekte, vooral in regio’s waar deze infectie veel voorkomt. Hepatitis B kan het immuunsysteem zodanig beïnvloeden dat het een ontstekingsreactie veroorzaakt die leidt tot de ontwikkeling van vasculitis. Andere virale infecties, zoals hepatitis C en HIV, kunnen ook het risico verhogen.

Andere auto-immuunziekten

Patiënten met andere auto-immuunziekten, zoals systemische lupus erythematosus (SLE) of reumatoïde artritis, lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van polyarteritis nodosa. Deze ziekten veroorzaken al een chronische ontsteking in het immuunsysteem, wat kan bijdragen aan de ontwikkeling van vasculitis.

Risicogroepen

Polyarteritis nodosa treft voornamelijk volwassenen, maar bepaalde risicogroepen hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van de ziekte. Identificatie van deze groepen is belangrijk voor vroege diagnostiek en behandeling.

Leeftijd en geslacht

Polyarteritis nodosa komt meestal voor bij volwassenen tussen de 40 en 60 jaar. Het komt relatief zelden voor bij kinderen, hoewel er uitzonderingen zijn. Ouderen kunnen ook getroffen worden, en in deze groep kunnen de symptomen vaak ernstiger zijn. Er is een lichte man-vrouwverhouding, waarbij mannen iets vaker getroffen worden dan vrouwen. De reden hiervoor is nog niet volledig begrepen, maar genetische en hormonale factoren kunnen een rol spelen.

Etniciteit

Er is een verhoogde incidentie van polyarteritis nodosa bij Afro-Amerikanen in vergelijking met andere etnische groepen. Dit kan verband houden met genetische predisposities of met hogere infectiecijfers van hepatitis B in deze populatie. Het verhoogde risico bij Afro-Amerikanen suggereert ook dat omgevingsfactoren en genetische factoren samen een rol spelen in de ontwikkeling van de ziekte.

Chronische infecties en leverziekten

Patiënten met chronische infecties, zoals hepatitis B, hebben een verhoogd risico op polyarteritis nodosa. Hepatitis B wordt vaak geassocieerd met PAN, waarbij de infectie fungeert als een trigger voor de immuunrespons die de vasculitis veroorzaakt. Andere infecties, zoals HIV, kunnen ook bijdragen aan een verhoogd risico op het ontwikkelen van deze ziekte.

Symptomen aan vele organen en weefsels

De symptomen van de multisystemische aandoening zijn het gevolg van schade aan de aangetaste organen. De huid, de gewrichten, de spieren, het maag-darmkanaal, het hart, de nieren en het zenuwstelsel zijn vaak getroffen.

Meestal verschijnen de symptomen geleidelijk over diverse weken tot maanden, en de eerste tekenen zijn ook erg algemeen. De huid en/of het zenuwstelsel zijn daarna meestal getroffen en uiteindelijk zijn ook vaak de nieren aangetast.

Algemene symptomen
Algemene symptomen zijn onder meer:

• een algemeen ziek gevoel (malaise)
• een verminderde eetlust
• gewrichtspijn (vooral in de grote gewrichten) of minder vaak een gewrichtsontsteking
• koorts
• onbedoeld gewichtsverlies (vermagering)
• spierpijn
• vermoeidheid
• zwakte
• zweten (vooral ‘s nachts)

Geslachtsdelen

Patiënten ervaren pijn in het gebied van de testikels of de eierstokken (eierstokpijn). In zeldzame gevallen komt een testisinfarct voor. Meestal is de testikelpijn éénzijdig.

Hart

Ongeveer 35% van de patiënten ontwikkelt hartgerelateerde symptomen als gevolg van PAN. Sommige patiënten ontwikkelen myocardinfarcten (hartaanvallen), myocarditis (een hartspierontsteking), pericarditis (ontsteking van het hartzakje) of congestief hartfalen (slecht rondpompen van bloed door het hart).

Pijn op de borst, kortademigheid, een versnelde hartslag (tachycardie) en hartkloppingen (palpitaties) zijn enkele tekenen van deze hartgerelateerde symptomen.

Huid

Bij ongeveer 40% van de patiënten ontstaan huidafwijkingen als gevolg van polyarteritis nodosa.

Pijnlijke huidafwijkingen komen vaak voor bij PAN en bestaan uit purpura (onderhuidse, iets grotere bloedingen), een huiduitslag, livedo reticularis (netvormige blauwrode verkleuring van de huid door afkoeling), huidzweren, knobbeltjes of gangreen (weefselversterf door onvoldoende of afgesloten bloedsomloop in het betreffende lichaamsdeel). Meestal is de huid van de benen getroffen.

Maag en darmen

Buikpijn (vooral in de bovenbuik), maagdarmbloedingen, een darminfarct (ernstige buikpijn en koorts), een perforatie (doorboring), cholecystitis (ontsteking van galblaas met buikpijn, koorts en misselijkheid) zijn enkele mogelijke gastro-intestinale symptomen van polyarteritis nodosa.

Dit gaat mogelijk gepaard met een gevoelige buik waarbij verminderde darmgeluiden optreden.

Nieren

Bij een bloedvatontsteking van de nierslagader ontstaat eiwit in de urine (proteïnurie), een verminderde nierfunctie en hypertensie (verhoogde bloeddruk). Sommige patiënten hebben wegens nierfalen dialyse nodig.

De niergerelateerde symptomen treden op bij ongeveer 60% van de patiënten. Niergerelateerde symptomen omvatten onder meer hematurie (bloed in de urine), hypertensie (verhoogde bloeddruk) en nierfalen.

Spieren en gewrichten

Spierpijn (myalgie), spierzwakte, artralgie (gewrichtspijn), artritis (gewrichtontsteking) komen bij 60% van de patiënten voor.

Zenuwstelsel

Bij ongeveer 70% van de patiënten tast polyarteritis nodosa het zenuwstelsel aan, vooral in de vorm van een mononeuritis multiplex (beschadiging van ten minste twee afzonderlijke zenuwen in het lichaam).

Verder ontstaat gevoelloosheid, pijn of zwakte in de handen of voeten. Dit verergert geleidelijk tot verlamming. Een kleine minderheid van de patiënten ontwikkelt psychose, epileptische aanvallen, hersenbloedingen en andere neurologische symptomen.

Alarmsymptomen

Polyarteritis nodosa kan zich met verschillende ernstige symptomen manifesteren. Het herkennen van deze symptomen is cruciaal voor een vroege diagnose, die de prognose aanzienlijk kan verbeteren.

Algemene symptomen van polyarteritis nodosa

De symptomen van polyarteritis nodosa beginnen vaak geleidelijk en kunnen in eerste instantie niet-specifiek zijn. Koorts, gewichtsverlies, vermoeidheid en algemene malaise komen veel voor bij PAN-patiënten. Deze symptomen kunnen gemakkelijk worden verward met andere, minder ernstige aandoeningen, zoals een virale infectie.

Vaatgerelateerde symptomen

Aangezien polyarteritis nodosa bloedvaten aantast, kunnen patiënten symptomen ervaren die verband houden met verminderde bloedstroom naar de organen. Dit kan leiden tot bloeddrukverhoging, zwelling van de benen, of gevoelloosheid en zwakte in de armen of benen. Ernstigere symptomen kunnen het gevolg zijn van ischemie van vitale organen, zoals een beroerte of hartinfarct.

Symptomen in specifieke organen

De symptomen van PAN variëren afhankelijk van welk orgaan het meest aangetast is. In de nieren kunnen symptomen zoals hematurie (bloed in de urine), proteïnurie (eiwit in de urine) of nierfalen optreden. Neurologische symptomen zoals hoofdpijn, geheugenverlies of zelfs beroerte kunnen optreden als gevolg van ischemie in de hersenen. In sommige gevallen kan de ziekte zich manifesteren met een buikpijn, vooral wanneer de darmvaten zijn aangetast.

Diagnose en onderzoeken

Lichamelijk onderzoek

Bij het vermoeden van polyarteritis nodosa voert de arts een uitgebreid lichamelijk onderzoek uit om de symptomen en fysieke afwijkingen te beoordelen. Dit kan een verhoogde bloeddruk, huidafwijkingen, en tekenen van orgaanbeschadiging omvatten.

Diagnostische testen

Er zijn geen specifieke bloedtesten voor polyarteritis nodosa, maar bepaalde laboratoriumwaarden kunnen wijzen op ontsteking of orgaanschade:

• Bloedonderzoek toont vaak verhoogde ontstekingswaarden zoals de bezinkingssnelheid (BSE) en C-reactief proteïne (CRP).
• Nierfunctietesten kunnen afwijkingen zoals verhoogde creatinine of eiwitten in de urine (proteïnurie) onthullen.
• Beeldvormende onderzoeken zoals angiografie kunnen abnormale vernauwingen of aneurysma's in slagaders zichtbaar maken.
• Een weefselbiopsie van een aangetast orgaan of een huidbiopsie kan de aanwezigheid van ontstoken slagaders bevestigen.

Differentiële diagnose

De symptomen van polyarteritis nodosa kunnen overlappen met die van andere vasculitisaandoeningen en systemische ziekten. De arts moet andere aandoeningen zoals:

• Henoch-Schönlein Purpura
• granulomatose met polyangiitis (Wegener granulomatose)
• het antifosfolipidensyndroom
• het Ehlers-Danlos syndroom
• infectieuze endocarditis uitsluiten.

Behandeling

De behandeling van polyarteritis nodosa richt zich op het onderdrukken van de ontsteking en het immuunsysteem om orgaanschade te voorkomen.

• Corticosteroïden zoals prednison zijn vaak de eerste keus voor het verminderen van ontsteking.
• Immunosuppressieve geneesmiddelen zoals cyclofosfamide, azathioprine, methotrexaat of mycofenolaat worden toegevoegd om de dosis corticosteroïden te verminderen en het immuunsysteem verder te onderdrukken.
• Bij patiënten met polyarteritis nodosa die geassocieerd is met hepatitis B of hepatitis C, worden antivirale therapieën gecombineerd met immunosuppressiva en plasmaferese (het verwijderen van schadelijke antilichamen uit het bloed).
• In ernstige gevallen kan intraveneuze pulse-therapie of zelfs biologische middelen zoals rituximab worden overwogen.

Prognose

Met de huidige behandelingen is de prognose van polyarteritis nodosa verbeterd. Vroegtijdige diagnose en agressieve behandeling kunnen ernstige complicaties en orgaanschade voorkomen.

• De 5-jaars overlevingskans voor patiënten die correct worden behandeld, ligt rond de 80-90%.
• Onbehandelde polyarteritis nodosa kan leiden tot ernstige orgaanschade en is vaak dodelijk binnen twee tot vijf jaar.
• De prognose hangt sterk af van de mate van betrokkenheid van vitale organen zoals het hart, de nieren en het zenuwstelsel.

Complicaties van polyarteritis nodosa

Complicaties zijn afhankelijk van de betrokken organen en de ernst van de ziekte. Mogelijke complicaties zijn:

• Een beroerte door verminderde bloedtoevoer naar de hersenen.
• Hartaanvallen of myocarditis door ontsteking van de kransslagaders.
• Nierfalen door ernstige hypertensie en ontsteking van de niervaten.
• Glomerulonefritis of nierfilterontsteking.
• Intestinale necrose of perforatie door slechte bloedtoevoer naar het maagdarmkanaal.
• Neurologische complicaties zoals mononeuritis multiplex, een pijnlijke aandoening waarbij meerdere zenuwen worden aangetast.
• Huidzweren en gangreen door verstoorde bloedtoevoer naar de huid.

Preventie

Er zijn geen bekende methoden om polyarteritis nodosa te voorkomen, omdat de exacte oorzaak onbekend is. Toch kunnen enkele maatregelen helpen bij het beperken van risico’s en complicaties:

• Vroegtijdige detectie en behandeling van hepatitis B en hepatitis C kan het risico op het ontwikkelen van polyarteritis nodosa verminderen.
• Regelmatige medische controle bij bekende risicofactoren zoals auto-immuunziekten.
• Het vermijden van risicofactoren voor hart- en vaatziekten, zoals roken en onbehandelde hoge bloeddruk, kan de impact van de ziekte beperken.
• Nauwgezette opvolging en tijdige behandeling van symptomen om complicaties te voorkomen.