Onvruchtbaarheid: Oorzaken van vruchtbaarheidsproblemen

Vaak zien partners een zwangerschap als de bekroning van een relatie. Wanneer onvruchtbaarheid (infertiliteit) optreedt, is een paar na twaalf maanden regelmatige geslachtsgemeenschap zonder voorbehoedsmiddelen niet in staat om zwanger te geraken. Het probleem ligt bij de man en/of vrouw. Veel aandoeningen alsook omgevingsfactoren dragen bij aan onvruchtbaarheid. Andere symptomen zijn al dan niet aanwezig. Vaak is wel een veilige en effectieve behandeling beschikbaar, waardoor een vrouw toch zwanger kan geraken. Deze behandelingen brengen soms wel complicaties met zich mee.

• Epidemiologie
• Soorten infertiliteit
• Vrouwelijke onvruchtbaarheid
• Oorzaken
• Risicofactoren
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling
• Mannelijke onvruchtbaarheid
• Oorzaken
• Risicofactoren
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling
• Begeleide bevruchting
• Chirurgische sperma aspiratie
• Elektrische of vibrerende stimulatie
• Geassisteerde voortplanting
• Intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI)
• Intra-uteriene inseminatie (IUI)
• In-vitrofertilisatie (IVF)
• Sperma- of eiceldonatie
• Prognose
• Complicaties van de vruchtbaarheidsbehandeling

Epidemiologie

Ongeveer tien procent van de vrouwen in de leeftijd van 15 tot 44 jaar heeft moeite om zwanger te worden. Wereldwijd ondervindt 8 tot 12 procent van de paren vruchtbaarheidsproblemen. In ongeveer een derde van de gevallen ligt het probleem van infertiliteit bij de man. In een ander derde van de gevallen is er een probleem aanwezig bij de vrouw. In de resterende gevallen zijn er problemen met zowel de man als de vrouw, of is een duidelijke oorzaak afwezig.

Soorten infertiliteit

Er zijn twee soorten onvruchtbaarheid. Bij primaire onvruchtbaarheid is een paar niet in staat om zwanger te geraken na ten minste één jaar geslachtsgemeenschap zonder gebruik te maken van anticonceptiemethoden. Secundaire onvruchtbaarheid verwijst naar een paar dat minstens één keer zwanger is geraakt, maar waarbij het nu niet meer lukt.

Vrouwelijke onvruchtbaarheid

Oorzaken

Vrouwelijke onvruchtbaarheid treedt op in volgende omstandigheden

• de bevruchte eicel hecht zich niet aan de binnenkant van de baarmoeder
• de eicellen kunnen niet van de eierstokken naar de baarmoeder bewegen
• de eierstokken hebben problemen met de productie van eicellen
• een bevruchte eicel of embryo overleeft niet als deze zich vasthecht aan de baarmoederwand (baarmoeder)

Risicofactoren

Aandoeningen en medische behandelingen
Aandoeningen en medische behandelingen die leiden tot vrouwelijke onvruchtbaarheid zijn onder andere:

• aangeboren afwijkingen die het voortplantingsstelsel aantasten
• auto-immuunziekten, zoals het antifosfolipidensyndroom
• chirurgie om een zwangerschap te voorkomen (afbinden van de eileiders) of falen van de omkering van de eileiderligatie (reanastomose)
• diabetes mellitus (suikerziekte)
• een bekkeninfectie resulterend in littekens of een zwelling van eileiders (hydrosalpinx: verstopte eileiders door vochtophoping) of een bekkenontsteking
• een gezwel (zoals vleesbomen of poliepen) in de baarmoeder en de baarmoederhals
• een hoog cholesterolgehalte in het bloed
• een schildklieraandoening
• eetstoornissen of een slechte voeding met een ernstig gewichtsverlies
• eierstokcysten en het polycysteus ovariumsyndroom
• hormonale veranderingen
• kanker of een tumor
• littekens door een seksueel overdraagbare aandoening, chirurgie aan het buikgebied of endometriose (pijn rond de menstruatieperiode bij een vrouw)
• mentale stress
• ovulatieproblemen (problemen met de maandelijkse eisprong)
• radiotherapie
• seksueel overdraagbare aandoeningen zoals chlamydia
• stollingsstoornissen
• vitaminetekorten: een gebrek aan foliumzuur, een ijzergebrek, zinkdeficiëntie en een vitamine B12-tekort

Omgevingsfactoren
Ook omgevingsfactoren verhogen de kans op vrouwelijke infertiliteit:

• de blootstelling aan bepaalde chemicaliën zoals pesticiden, oplosmiddelen, herbiciden
• de blootstelling aan bepaalde metalen, zoals lood
• drugsmisbruik (marihuana, cocaïne)
• het gebruik van geneesmiddelen zoals chemotherapie, NSAID’s
• leeftijd: Gezonde paren jonger dan dertig jaar die regelmatig geslachtsgemeenschap beoefenen, hebben elke maand 25% tot 30% kans om zwanger te worden. Een vrouw is het meest vruchtbaar in de eerste helft van het tweede decennium (20-25 jaar). De kans dat een vrouw zwanger wordt, neemt sterk af na de leeftijd van 35 jaar (en vooral na de leeftijd van 40 jaar). De leeftijd waarop de vruchtbaarheid begint af te nemen varieert van vrouw tot vrouw. Vruchtbaarheidsproblemen en miskraamcijfers stijgen aanzienlijk na de leeftijd van 35 jaar.
• overmatig alcoholgebruik
• roken
• te veel of te weinig lichaamsbeweging
• zwaarlijvigheid

Diagnose en onderzoeken

Een vrouw ondergaat een algemeen lichamelijk onderzoek nadat de arts de vrouw bevraagd heeft over haar medische geschiedenis, het medicatiegebruik, de menstruatiecyclus en de seksuele gewoonten. Een gynaecologisch onderzoek is nodig. Een aantal onderzoeken zijn ook nuttig:

• een bloedonderzoek: bepaalt de hormoonspiegels bepalen alsook of een vrouw ovuleert.
• een echografie van het bekkengebied
• een genetisch onderzoek
• een hysterosalpingografie: Na een injectie met vloeistof in de baarmoeder worden röntgenfoto's gemaakt om te bepalen of de vloeistof goed uit de baarmoeder en de eileiders komt. Bij een verstopping is een operatie noodzakelijk.
• een laparoscopie: inbrengen van een dunne buis met een camera om mogelijk verdacht weefsel te onderzoeken en eventueel te verwijderen. Dit onderzoek onthult tekenen van endometriose, littekens, blokkades en enkele onregelmatigheden van de baarmoeder en eileiders.
• een schildklierfunctietest (schildklierproblemen tasten mogelijk de hormonale balans aan)
• een test voor het opsporen van chlamydia

Behandeling

Medicatie
De arts schrijft vruchtbaarheidsmiddelen voor om de eisprong te reguleren of te induceren.

• Clomifeen (Clomid, Serophene): Dit medicijn stimuleert de ovulatie bij vrouwen die onregelmatig of helemaal niet ovuleren door het polycysteus ovarium syndroom of een andere aandoening. De hypofyse gaat hierdoor meer follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH) afgeven.
• Metformine (Glucofaag): Als Clomifeen niet effectief is, zet de arts metformine in voor vrouwen met PCOS, vooral als ze zijn gekoppeld aan insulineresistentie (cellen zijn ongevoelig voor insuline).
• Humane menopauze gonadotropine of hMG (Repronex): Dit medicijn krijgt een vrouw die niet ovuleert door een defect in de hypofyse. Het medicijn dat via een injectie wordt gegeven, bevat zowel FSH als LH.
• Follikelstimulerend hormoon (Gonal-F, Bravelle): De hypofyse produceert dit hormoon wat nodig is voor de regulatie van de oestrogeenproductie door de eierstokken. Het hormoon stimuleert de eierstokken om de eifollikels te laten rijpen.
• Humaan choriongonadotrofine (Ovidrel, Pregnyl): De arts schrijft dit medicijn voor in combinatie met clomifeen, hMG en FSH. Dit medicijn stimuleert de follikel om te ovuleren.
• Gonadotropine-releasing hormone (Gn-RH) analogen: Deze medicijnen helpen vrouwen die te vroeg ovuleren. Het medicijn levert een constante toevoer van Gn-RH aan de hypofyse, die de productie van hormonen verandert, waardoor de arts de follikelgroei met FSH kan induceren.
• Bromocriptine (Parlodel): Dit medicijn remt de prolactineproductie. Prolactine stimuleert de melkproductie tijdens de borstvoeding. Buiten de zwangerschap en borstvoeding hebben vrouwen met een hoog prolactinegehalte onregelmatige ovulatiecycli en vruchtbaarheidsproblemen.

Chirurgie
Als de eileiders geblokkeerd zijn of littekens hebben, is een chirurgisch herstel nodig. Endometriose behandelt de arts door laparoscopische chirurgie. Hij maakt hierbij een kleine incisie (chirurgische insnijding) in de buik en plaatst vervolgens een dunne, flexibele microscoop met een licht aan het uiteinde in de buik. De chirurg verwijdert littekenweefsel waardoor de pijn vermindert en de vruchtbaarheid bevorderd wordt.

Eicellen bewaren
Vrouwen kunnen in het begin het tweede decennium eicellen laten wegnemen en bewaren waardoor ze na de leeftijd van 35 jaar een succesvolle zwangerschap kunnen ondergaan. Dit is een dure optie, maar voor vrouwen die weten dat ze de vruchtbaarheid moeten uitstellen, is het mogelijk wel nuttig.

Mannelijke onvruchtbaarheid

Oorzaken

Mannelijke onvruchtbaarheid is te wijten aan

• defecten in het sperma bijvoorbeeld een abnormale vorm
• een abnormale spermaproductie
• een blokkering waardoor het sperma niet vrijgegeven kan worden
• een laag aantal zaadcellen
• een lage beweeglijkheid van het sperma

Risicofactoren

Aandoeningen en medische behandelingen
Mannelijke onvruchtbaarheid resulteert mogelijk uit volgende aandoeningen:

• aangeboren afwijkingen
• bloedarmoede
• bof: Als deze na de puberteit optreedt, ontstaat mogelijk een ontsteking van de testikels waardoor de spermaproductie aangetast wordt.
• diabetes mellitus (suikerziekte)
• een erfelijke aandoening: het Kallmann-syndroom, het syndroom van Kartagener
• een infectie
• een spatader in het scrotum (varicocèle)
• een vasectomie (sterilisatie bij de man) of het falen van het omkeren van een vasectomie
• het Klinefelter-syndroom
• het syndroom van Cushing (te veel cortisol in het lichaam)
• hormonale onevenwichtigheden
• hypospadie (uitmonding van de plasbuis aan de onderkant van de penis)
• impotentie
• kankerbehandelingen, waaronder chemotherapie en radiotherapie
• littekens door seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s zoals chlamydia), een letsel of een operatie
• mentale stress
• mucoviscidose (taaislijmziekte met verstopping van organen)
• niet-ingedaalde testikels
• retrograde ejaculatie
• schildklieraandoeningen

Omgevingsfactoren
Enkele omgevingsfactoren leiden sneller tot mannen die onvruchtbaar zijn:

• alcoholmisbruik
• de blootstelling aan hoge hitte gedurende lange periodes (bijvoorbeeld langdurig doorbrengen in bubbelbaden)
• de blootstelling aan toxinen (gifstoffen) in de omgeving zoals pesticiden
• drugsmisbruik (marihuana of cocaïne)
• het gebruik van geneesmiddelen zoals sulfasalazine, anabole steroïden, chemotherapie; ook het langdurig gebruik van paracetamol tijdens de zwangerschap tast de vruchtbaarheid bij mannen mogelijk aan door de testosteronproductie te verlagen. Vrouwen krijgen daarom het advies om het medicijn niet langer dan één dag te gebruiken.
• leeftijd: Na de leeftijd van 40 jaar neemt de vruchtbaarheid af bij mannen
• roken
• zwaarlijvigheid

Diagnose en onderzoeken

De arts bevraagt de man over zijn medische geschiedenis, medicatiegebruik en seksuele gewoonten en voert een lichamelijk onderzoek uit. De arts onderzoekt de testikels op de aanwezigheid van knobbels of misvormingen en kijkt ook of er afwijkingen aanwezig zijn aan de vorm en structuur van de penis. Volgende onderzoeken zijn nog nuttig:

• een bloedonderzoek: testosteronniveaus en hoeveelheden van andere hormonen meten
• een echografie: een echografie onthult problemen zoals ejaculatoire kanaalobstructie of een retrograde ejaculatie.
• een sperma-analyse: een onderzoek naar de spermaconcentratie, beweeglijkheid, kleur, kwaliteit, eventuele infecties en of er bloed aanwezig is
• een test voor het opsporen van chlamydia (indien aanwezig is een behandeling met antibiotica vereist)
• een testikelbiopsie

Behandeling

De behandeling bij mannen hangt af van de onderliggende oorzaak van de onvruchtbaarheid.

• Chirurgie voor epididymale blokkade: Een chirurgische reparatie is nodig bij een geblokkeerde bijbal. De epididymis (bijbal) is een spoelachtige structuur in de testikels die zorgt voor de opslag en het transport van sperma. Als de epididymis geblokkeerd is, lukt de ejaculatie van sperma niet goed.
• Erectiestoornissen of voortijdige ejaculatie: Medicatie en/of een gedragsmatige aanpak verbeteren de vruchtbaarheid
• Retrograde ejaculatie: De arts neemt sperma direct uit de blaas en injecteert dit in een laboratorium in een ei.
• Varicocèle: Het operatief verwijderen van een spatader in het scrotum verbetert de vruchtbaarheid
• Verstopping van het ejaculatiekanaal: De arts neemt sperma rechtstreeks uit de testikels en injecteert dit in een laboratorium in een ei.

Begeleide bevruchting

Chirurgische sperma aspiratie

Chirurgisch verkregen zaad komt uit een deel van het mannelijke voortplantingsstelsel, zoals de zaadleider, de testikel of de bijbal.

Elektrische of vibrerende stimulatie

Via deze methode bereikt de man een ejaculatie met een elektrische of vibrerende stimulatie. Dit is nuttig voor een man die niet op een normale wijze kan ejaculeren, bijvoorbeeld door een dwarslaesie.

Geassisteerde voortplanting

De embryoloog opent een klein gaatje in het buitenmembraan van het embryo (zona pellucida). Hierdoor kan het embryo zich beter implanteren in het baarmoederslijmvlies. Dit verbetert de kans dat het embryo zich zal inplanten op of zich hechten aan de baarmoederwand. Vooral bij oudere vrouwen wordt het membraan harder, waardoor het lastiger is voor het embryo om zich te nestelen. Deze methode is bruikbaar als IVF niet effectief is geweest, als de embryonale groeisnelheid laag is en als de vrouw ouder is.

Intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI)

De arts injecteert een enkele zaadcel in een eicel om een bevruchting te bereiken tijdens een IVF-procedure. De kans op bevruchting verbetert aanzienlijk voor mannen met lage spermaconcentraties.

Intra-uteriene inseminatie (IUI)

Op het moment van de eisprong plaatst de arts een fijne katheter via de baarmoederhals in de baarmoeder om een spermastaal rechtstreeks in de baarmoeder in te brengen. Enkel de beste exemplaren komen terecht in de baarmoeder. De vrouw krijgt een lage dosis eierstok-stimulerende hormonen. IUI gebeurt vaker als de man een laag aantal zaadcellen heeft, de beweeglijkheid van het sperma verminderd is of als onvruchtbaarheid geen herkenbare oorzaak heeft. Het helpt ook bij een man die kampt met ernstige erectiestoornissen.

In-vitrofertilisatie (IVF)

Bij IVF plaatst de arts sperma met onbevruchte eicellen in een petrischaal, waar vervolgens de bevruchting plaatsvindt. Vervolgens plaatst de arts het embryo in de baarmoeder om een zwangerschap te beginnen. Soms wordt het embryo bevroren voor toekomstig gebruik.

Sperma- of eiceldonatie

Indien nodig zijn sperma of eicellen van een donor beschikbaar. Een vruchtbaarheidsbehandeling met donoreicellen wordt meestal gedaan met behulp van IVF.

Prognose

Het is onmogelijk om de duur van de behandeling te kennen alsook of deze succesvol zal zijn. Dit is mentaal soms stressvol en vermoeiend en eist mogelijk een emotionele tol van beide partners. Lid worden van een steungroep kan helpen.

Complicaties van de vruchtbaarheidsbehandeling

Onvruchtbaarheidsbehandelingen gaan mogelijk gepaard met volgende complicaties

• een bloeding of infectie
• een meerlingenzwangerschap
• het ovarieel hyperstimulatiesyndroom: Door de vruchtbaarheidsmedicijnen voor het induceren van de ovulatie ontstaan gezwollen en pijnlijke eierstokken. Veel voorkomende symptomen hiervan zijn milde buikpijn, een opgeblazen gevoel en misselijkheid die ongeveer één week aanhoudt, of langer wanneer een vrouw zwanger is. In zeldzame gevallen veroorzaakt een ernstiger vorm van de aandoening een snelle gewichtstoename en kortademigheid waarvoor een spoedbehandeling vereist is.

Lees verder

• Testikelbiopsie: Wegname van stukje weefsel van zaadbal
• Klinefelter-syndroom: Kleine testikels en onvruchtbaarheid
• Prolactinoom: Goedaardige hypofysetumor met onvruchtbaarheid
• Vrouwelijke onvruchtbaarheid (infertiliteit bij vrouwen)
• Mannelijke onvruchtbaarheid (infertiliteit bij mannen)