Tetanus: Bacteriële infectie met spiersamentrekkingen

Bij tetanus, een ernstige bacteriële infectieziekte, treden lang aanhoudende onwillekeurige spiersamentrekkingen op. Een bacterie die het lichaam via een wonde binnenkomt, scheidt een giftig toxine uit die zenuwsignalen van het ruggenmerg naar de spieren blokkeert. Deze toxinen veroorzaken ernstige spierspasmen in de kaak, gevolg door stijfheid van de nek, slikproblemen, een naar achter gerichte houding en andere symptomen. Deze ziekte komt voornamelijk tot stand bij personen die niet zijn ingeënt tegen de ziekte, want voor tetanus is een vaccin beschikbaar. Vooral ouderen en zuigelingen zijn getroffen door de ziekte. Zonder snelle behandeling komen veel patiënten te overlijden aan de ziekte.

• Synoniemen tetanus
• Epidemiologie bacteriële infectie
• Oorzaken: Toxine van bacterie
• Risicofactoren
• Vormen en symptomen: spiersamentrekkingen (spasmen)
• Alarmsymptomen
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling
• Prognose
• Complicaties
• Preventie ziekte via vaccin

Synoniemen tetanus

Tetanus is eveneens gekend onder deze synoniemen:

• klem
• lockjaw
• wondstijfkramp

Epidemiologie bacteriële infectie

Tetanus treft in ontwikkelde landen voornamelijk ouderen omdat zij nog niet of onvoldoende gevaccineerd zijn tegen de infectieziekte. In Nederland presenteren zich jaarlijks circa vijf personen met tetanus. De jaarlijkse incidentie van tetanus bedraagt wereldwijd 0,5-1.000.000 gevallen. De Wereldgezondheidsorganisatie schat dat jaarlijks 213.000 patiënten aan tetanus komen te overlijden waarvan 198.000 kinderen jonger dan vijf jaar zijn. De meeste patiënten leven in ontwikkelingslanden. Tetanus heeft voorts geen seksuele voorkeur. De ziekte komt tot slot het vaakst voor bij Iberiërs en het minst bij Afro-Amerikanen.

Oorzaken: Toxine van bacterie

Bacterie

Tetanus is het gevolg van de bacterie Clostridium tetani die toxinen uitscheidt. Sporen van bacteriën bevinden zich in de bodem, op levenloze voorwerpen, in menselijke en dierlijke uitwerpselen, in dierlijke ingewanden en in huisstof. C. tetani blijft mogelijk inactief op de bodem in de sporevorm, maar deze blijft wel infectieus (besmettelijk) voor meer dan veertig jaar.

Overdracht

Meestal gebeurt de overdracht van sporen van bacteriën via een blessure of wonde, maar ook door intraveneus (via een ader) druggebruik (vooral heroïne) of besmetting van de navelstreng (bij pasgeborenen). De sporen worden vervolgens actieve bacteriën die zich verspreiden in het lichaam en een gif uitscheiden. Het organisme zelf is met andere woorden niet invasief en klinische manifestaties van de ziekte zijn het gevolg van de krachtige gifstof tetanospasmin (een neurotoxine). Tetanospasmin veroorzaakt een blokkade aan de zenuwen en spieren, en bovendien is tetanospasmin verantwoordelijk voor spasmen (krampen) van de skeletspieren. Tevens werkt dit toxine in op het sympathische zenuwstelsel (het deel van het zenuwstelsel dat de organen beïnvloedt zodat het lichaam arbeid kan verrichten). De bacteriële infectie is tot slot niet besmettelijk van persoon tot persoon.

Risicofactoren

De belangrijkste risicofactoren voor tetanus zijn:

Onvoldoende vaccinatie

Personen die niet zijn ingeënt tegen tetanus lopen een hoger risico op het ontwikkelen van de ziekte. Dit geldt vooral voor ouderen en mensen die geen toegang hebben tot vaccinatieprogramma's.

Onhygiënische omstandigheden

Infecties kunnen gemakkelijker optreden bij onhygiënische omstandigheden, vooral bij verwondingen en bevallingen in niet-schoon omgevingen.

Immuunsysteemstoornissen

Mensen met een verzwakt immuunsysteem, zoals patiënten met bepaalde chronische ziekten of die immuunsuppressieve medicijnen gebruiken, hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van tetanus.

Druggebruik

Intravenus druggebruik, vooral met niet-steriele naalden, kan de kans op tetanus verhogen door de introductie van bacteriële sporen in het lichaam.

Vormen en symptomen: spiersamentrekkingen (spasmen)

De incubatietijd (de tijd tussen de besmetting en het optreden van de symptomen) varieert bij tetanus van drie dagen tot drie weken. De meest voorkomende vorm van de ziekte is gegeneraliseerde tetanus. Maar ook andere vormen van tetanus zijn mogelijk.

Gegeneraliseerde tetanus

De patiënt ervaart aanvankelijk een algemeen ziek gevoel (malaise) in combinatie met hoofdpijn en spierstijfheid (in de kaak). Snel daarna volgen een stijve nek en trismus. Trismus is de medische term voor mondklem, kaakklem of kaakkramp. Dit houdt in dat de patiënt als gevolg van spiersamentrekkingen aan de kauwspieren, niet meer in staat is om de mond te openen. Door spasmen (krampen) van de aangezichtsspieren ontstaat de karakteristieke grijnzende uitdrukking bekend als “risus sardonicus”. Kwijlen, overmatig zweten (hyperhidrose), koorts, prikkelbaarheid, slikproblemen en/of ongecontroleerde plassen of ontlasting gaan hiermee ook gepaard.

Als de ziekte ernstig is, heeft de patiënt last van pijnlijke reflexkrampen die meestal binnen 24-72 uur na de eerste symptomen tot uiting komen. De spasmen treden spontaan op, maar uitlokkende factoren omvatten lawaai, licht of bepaalde handelingen van de patiënt. Door een kramp aan het strottenhoofd (larynxspasme), is de ademhaling soms aangetast. Wanneer krampen ontstaan aan de slokdarm en urinebuis, leidt dit tot slikproblemen (dysfagie) en urineretentie (urine blijft achter in de blaas door gestoorde blaaslediging). Daarnaast ontwikkelt de patiënt zeker bij ernstige symptomen een aparte houding, gekend als opisthotonus. De spieren zijn hierbij dermate gespannen dat de nek en rugspieren gebogen zijn en de patiënt een soort naar achter gerichte houding vertoont. Het autonoom zenuwstelsel werkt bij tetanus evenmin goed, hetgeen resulteert in een hoge bloeddruk (hypertensie), een versnelde hartslag (tachycardie), een instabiele bloeddruk (bloeddrukschommelingen), zweten, hartritmestoornissen en convulsies (stuipen: oncontroleerbare fysieke bewegingen en veranderingen in het bewustzijn). Patiënten met tetanus zijn mentaal wel alert.

Gelokaliseerde tetanus

Gelokaliseerde tetanus is een mildere vorm van de ziekte. Pijn en stijfheid zijn beperkt tot de plaats van de wonde, met een verhoogde spanning (tonus) in de omringende spieren. Hierbij treedt geen neurologische schade op waardoor de mortaliteit zeer laag is.

Cefalische tetanus

Cefalische tetanus komt zelden voor, maar is wel bijna altijd fataal. De bacterie C. tetani komt dan binnen in het middenoor na een hoofdtrauma of een middenoorontsteking (otitis media). Hersenzenuwafwijkingen, in het bijzonder van de zevende hersenzenuw, zijn hierbij gebruikelijk. Soms ontwikkelt de patiënt hierbij gegeneraliseerde of gelokaliseerde tetanus.

Neonatale tetanus

Neonatale tetanus (tetanus neonatum) is meestal het gevolg van een infectie van de navelstrengstomp bij een onhygiënische bevalling gekoppeld aan een gebrek aan vaccinatiebescherming van de moeder. De symptomen treden veelal 3 tot 28 dagen op nadat de baby ter wereld is gekomen. Een groeiachterstand, voedingsproblemen, typische grimassen op het gezicht en prikkelbaarheid worden gevolgd door de snelle ontwikkeling van intense stijfheid en spasmen. Deze vorm van tetanus is een belangrijke oorzaak van kindersterfte in ontwikkelingslanden. De mortaliteit bij pasgeborenen met tetanus bedraagt 70%.

Tetanus hydrophobicus

Bij tetanus hydrophobicus blijven de krampen voornamelijk beperkt tot het hoofd en de slikspieren zodat de ziekte sterk lijkt op hondsdolheid (rabiës).

Alarmsymptomen

Alarmsymptomen die kunnen wijzen op een ernstige voortgang van tetanus zijn:

Aanhoudende koorts

Als de koorts niet afneemt ondanks behandeling, kan dit een teken zijn van een ernstige infectie.

Ernstige ademhalingsproblemen

Wanneer de ademhaling moeilijkheden vertoont door larynxspasme, kan dit leiden tot ademhalingsfalen en vereist onmiddellijk ingrijpen.

Hevige convulsies

Hevige en frequente convulsies kunnen wijzen op een ernstig verloop van de ziekte en vereisen intensieve zorg.

Diagnose en onderzoeken

Lichamelijk onderzoek

De diagnose tetanus wordt doorgaans klinisch gesteld omdat weinig andere ziekten het volledige klinische beeld van tetanus nabootsen. Er bestaat geen specifieke laboratoriumtest die definitief tetanus identificeert.

Differentiële diagnose

Enkele aandoeningen kunnen het klinisch beeld van tetanus nabootsen:

• arthrogryposis (ziekte met blijvende gewrichtsverstijving)
• dystonische reacties als gevolg van medicatiegebruik
• een beet van weduwespin
• een hemorragische beroerte (onvoldoende bloedtoevoer naar de hersenen met mentale en lichamelijke symptomen)
• een ontsteking van de hersenen (encefalitis)
• een overdosis van fenothiazine
• een peritonsillair abces (abces rond de keelamandelen)
• een subarachnoïdale bloeding (bloeding tussen hersenvliezen met hoofdpijn, stijve nek en oogproblemen)
• het maligne neurolepticasyndroom (ernstige reactie op antipsychotica)
• meningitis (hersenvliesontsteking met hoofdpijn, koorts en een stijve nek)
• onderkaak dislocatie (verplaatsing van de onderkaak)
• rabiës (hondsdolheid)
• tardieve dystonie (bewegingsstoornis met spierspasmen en contracties)
• tetanie (spierkrampen door elektrolytenstoornissen)
• vergiftiging met strychnine

Behandeling

Verdacht van tetanus

Bij een patiënt die verdacht wordt van tetanus, is het noodzakelijk om elke wonde te reinigen en eventueel te debrideren (dood en beschadigd weefsel verwijderen) en de bron van het toxine te elimineren. De patiënt krijgt humane tetanus immunoglobuline toegediend, in combinatie met een intramusculaire injectie (injectie in een spier) van het tetanus toxoïd (antigif: door chemische bewerking ongiftig gemaakt toxine). Indien de patiënt al beschermd is, wordt een enkele boosterdosis van het toxoïd toegediend.

Zekerheid van tetanus

Wanneer de diagnose van tetanus bevestigd is, ontvangt de patiënt ondersteunende medische en verpleegkundige zorg. Deze zorg vindt plaats in een rustige, geïsoleerde, goed geventileerde, verduisterde kamer met een stabiele kamertemperatuur. De patiënt krijgt medicijnen om de spasmen te beheersen. Indien de luchtwegen aangetast zijn, is intubatie (het inbrengen van een beademingsbuis via mond of neus in de luchtpijp) en mechanische ventilatie (beademing via een machine) noodzakelijk. Magnesiumsulfaatinfusie vermindert de behoefte aan spasmolytica (spierverslappers). Antibiotica en antitoxinen (antistoffen tegen toxinen) zijn eveneens noodzakelijke medicijnen, zelfs als de primaire wonde niet duidelijk zichtbaar is. Daarnaast ontvangt de patiënt een intramusculaire injectie van humane tetanus immunoglobuline om het circulerende toxine te neutraliseren.

Prognose

Zonder behandeling overlijdt ongeveer 25% van de geïnfecteerde patiënten. Het sterftecijfer voor pasgeborenen met onbehandelde tetanus is nog hoger. Met de juiste behandeling is de mortaliteit echter minder dan 15%. Bij neonatale tetanus zijn de vooruitzichten bijna altijd slecht. De meest voorkomende doodsoorzaken zijn aspiratiepneumonie (longontsteking die ontstaat na het inademen van vreemde materialen), hypoxie (zuurstoftekort in de weefsels), ademhalingsproblemen, hartstilstand of uitputting. Slechte prognostische indicatoren zijn een korte incubatietijd, een zeer jonge of oude leeftijd, convulsies, en wonden op het hoofd of gezicht. Patiënten met gelokaliseerde tetanus hebben doorgaans een betere prognose; zij herstellen meestal, maar vaak traag (binnen twee tot vier maanden). Ongecorrigeerde episodes van hypoxie (zuurstoftekort) veroorzaakt door spierkrampen in de keel kunnen echter leiden tot onherstelbare hersenschade.

Complicaties

Complicaties die voortvloeien uit tetanus omvatten:

• breuken van de wervelkolom en andere botten
• coma
• ademstilstand
• hersenschade door gebrek aan zuurstof tijdens de spasmen
• longontsteking (pneumonie)
• luchtwegobstructie (verstopping van de luchtwegen)
• ziekenhuisinfectie
• hartfalen (slecht rondpompen van bloed door het hart)
• ondervoeding
• paralytische ileus (gestopte darmbewegingen met verstopping van de darmen)
• spierschade
• stolling in de bloedvaten van de longen (longembolie)
• verlamming

Preventie ziekte via vaccin

Tetanus is een te vermijden ziekte. Een vaccin is beschikbaar om deze ernstige infectie te voorkomen. Dit combinatievaccin voorkomt tetanus, pertussis (kinkhoest) (bacteriële infectie waarbij hoesten en ademnood optreden) en difterie (bacteriële infectie waarbij de keel en luchtwegen zijn aangetast). Het vaccin moet om de tien jaar worden vernieuwd en is opgenomen in het vaccinatieprogramma van alle ontwikkelde landen. Personen die in besmette omgevingen werken, zoals boeren en dierenartsen, lopen een bijzonder risico en moeten regelmatig boosterinjecties ontvangen.