Schizofrenie: Aandoening met o.a. waanideeën & hallucinaties

Schizofrenie is een groep van ziekten. Deze variabele groep bestrijkt een breed scala van perceptuele, cognitieve en gedragsmatige stoornissen. De ziekte tast de manier waarop mensen denken, voelen en zich gedragen aan. De patiënt kampt hierdoor met onder andere waanideeën en hallucinaties, sociale terugtrekking en ongeorganiseerde gedachten. De patiënten hebben het meestal moeilijk om fantasie en werkelijkheid uit elkaar te halen, ze horen stemmen, en ze hebben het lastig om zich uit te drukken. Een echte oorzaak is niet bekend, maar diverse theorieën en risicofactoren zijn wel gekend. Deze complexe aandoening heeft voor zowel de patiënt als zijn omgeving veel gevolgen. Een uitgebreide combinatie van behandelingen is nodig voor het verminderen van de klachten van deze chronische ziekte.

• Terminologie
• Epidemiologie van schizofrenie
• Oorzaken van psychische aandoening
• Risicofactoren
• Symptomen
• Soorten schizofrenie
• Positieve schizofrenie (type 1)
• Negatieve schizofrenie (type 2)
• Chronische schizofrenie
• Diagnose en onderzoeken
• Andere aandoeningen uitsluiten
• Differentiële diagnose
• Behandeling van de ziekte
• Antipsychotische (neuroleptische) medicijnen
• Atypische antipsychotica
• Psychologische behandeling
• Sociale behandeling
• Medische klachten met betrekking tot de behandeling
• Prognose
• Complicaties
• Zelfdoding
• Drugsmisbruik

Terminologie

Letterlijk vertaald is de betekenis van de term schizofrenie ‘gespleten persoonlijkheid’. Deze enge, ouderwetse, misleidende term klopt niet met de complexe beschrijving van de ziekte. Daarnaast heeft de term een negatieve connotatie. Mensen denken namelijk al snel dat patiënten met schizofrenie gewelddadig zijn, terwijl ze dat in werkelijkheid meestal niet zijn. Diverse organisaties pleiten anno 2020 daarom voor een andere term van de ziekte. Een mogelijke nieuwe term is 'psychose gevoeligheid syndroom'.

Epidemiologie van schizofrenie

De prevalentie van de aandoening bedraagt 0,5% à 1% over de hele wereld, met een gelijke verdeling van het geslacht. Mannen vertonen echter op jongere leeftijd symptomen dan vrouwen. De ziekte treedt mogelijk op elke leeftijd op, maar is zeldzaam vóór de puberteit. Het vaakst komt de ziekte voor bij patiënten tussen de zestig en dertig jaar oud. De piekleeftijd van aanvang is in de vroege jaren twintig. Meestal krijgen mensen boven de 45 jaar niet meer voor het eerst te maken met de ziekte. Schizofrenie bij kinderen begint meestal na de leeftijd van vijf jaar. Schizofrenie bij kinderen is echter zeldzaam en is dan moeilijk te onderscheiden van andere ontwikkelingsproblemen, zoals een autismespectrumstoornis (autisme: problemen met sociale interactie, communicatie en gedrag).

Oorzaken van psychische aandoening

Voor schizofrenie is geen enkele oorzaak geïdentificeerd. Schizofrenie is waarschijnlijk een ziekte waarbij neurologische uitval ontstaat, veroorzaakt door een interactie van genetische en meerdere omgevingsfactoren die de hersenontwikkeling aantasten. Sommige onderzoeken suggereren dat schizofrenie het gevolg is van een gebrekkige neuronale ontwikkeling in de hersenen van de foetus, die later in het leven als een complete ziekte naar voren komt. Mogelijk is ook sprake van een verstoorde balans van dopamine, een neurotransmitter (boodschapperstof). Andere neurotransmitters, zoals serotonine, spelen mogelijk eveneens een rol in de totstandkoming van schizofrenie.

Risicofactoren

Het dagelijks gebruik van cannabis, marihuana en/of LSD zijn vermoedelijk risicofactoren van schizofrenie. Heeft de patiënt een ouder met de ziekte, dan heeft hij tot tien keer meer kans om schizofrenie te ontwikkelen dan een patiënt waarbij de psychische aandoening niet aanwezig is. Verder leiden familiale spanningen mogelijk tot een terugval bij patiënten met schizofrenie. Een trauma voor de geboorte en de blootstelling aan virale infecties zijn andere bijdragende factoren van de ziekte.

Symptomen

In veel gevallen ontwikkelt de psychische aandoening zich zo langzaam dat de patiënt niet weet dat hij al vele jaren lijdt aan de ziekte. In andere gevallen ontstaat de ziekte echter soms plotseling en is de ontwikkeling snel. De symptomen komen en gaan; ze zijn niet voortdurend aanwezig. Vaak zijn reeds voortekenen aanwezig voordat de echte symptomen verschijnen (prodromale fase), waarbij de patiënt geleidelijk verslechtert.

De optredende symptomen die artsen beschouwen als diagnostisch voor de aandoening, worden voor iedereen anders ervaren en daarnaast passen ze niet netjes in een doos. Ze bestaan uit:

• cognitieve problemen: Concentratieproblemen, dingen onthouden, vooruitplannen en het leven organiseren lukt niet meer bij schizofreniepatiënten. Communiceren is hierdoor lastig.
• een slechte uitdrukking van emoties: De patiënt reageert ongepast of niet op bepaalde moties zoals bijvoorbeeld reageren op verdrietige of gelukkige situaties.
• gebrek aan motivatie (apathie): De patiënt verliest zijn drijfkracht. Dagelijkse handelingen, zoals wassen, koken en zelfzorg, worden hierdoor verwaarloosd.
• hallucinaties: De patiënt hoort stemmen die er niet zijn; dit is een vorm van ‘auditieve hallucinaties’, wat het vaakst voorkomt. Een breed scala van hallucinaties is echter mogelijk zoals dingen zien, voelen, proeven of ruiken die er niet zijn.
• onbekendheid met ziekte: De meeste hallucinaties en wanen lijken zo echt voor patiënten met schizofrenie, dat ze niet geloven dat ze ziek zijn. Ze weigeren daarom om medicijnen te nemen uit angst voor bijwerkingen, of uit angst dat het medicijn bijvoorbeeld vergif is.
• ongeorganiseerde gedachten en onsamenhangende spraak: Zonder reden springt de patiënt over naar een ander thema, of anders spreekt hij onlogisch (onlogische spraak). Soms is echolalie aanwezig (drang tot het naspreken of herhalen van eigen woorden of die van een andere persoon). Ook neologisme komt voor; hierbij maakt de patiënt onbestaande woorden. Af en toe gaat een patiënt ook onvrijwillig vloeken of ongepaste taal gebruiken (coprolalie).
• sociale terugtrekking: Een patiënt met schizofrenie isoleert zich vaak doordat hij gelooft dat een andere persoon hem gaat schaden.
• waanvoorstellingen: De patiënt vertoont valse overtuigingen, die mogelijk vele vormen aannemen, zoals wanen van vervolging of grootheidswaanzin. Ze hebben hierbij bijvoorbeeld het gevoel dat anderen hen op afstand proberen te besturen. Andere patiënten denken bijvoorbeeld dat ze buitengewone krachten en capaciteiten hebben.

Hoe meer van deze symptomen een patiënt heeft, des te waarschijnlijker is de diagnose van schizofrenie, maar deze symptomen zijn ook mogelijk bij andere psychosen. Andere symptomen van acute schizofrenie zijn onder meer gedragsstoornissen, andere hallucinaties, secundaire waanideeën (meestal vervolgende waan) en het afzwakken van de stemming. Deze symptomen maken de patiënten ernstig en aanhoudend ongerust, waardoor ze zich terugtrekken en soms zelfs ‘razend’ worden. Een aanzienlijk deel van de patiënten met schizofrenie moet hierdoor op anderen vertrouwen omdat ze niet in staat zijn een baan te behouden of voor zichzelf te zorgen.

Sommige patiënten vertonen duidelijke symptomen, maar in andere situaties zijn geen symptomen merkbaar, totdat de patiënten uitleggen wat ze echt denken. De effecten van schizofrenie reiken veel verder dan de patiënt. Ook families, vrienden, collega’s en de maatschappij zijn namelijk getroffen. Werkloosheid, relatieproblemen, een echtscheiding en niet voor zichzelf kunnen zorgen zijn slechts enkele gevolgen van de aandoening.

Soorten schizofrenie

Schizofrenie is verdeeld in 'positieve' (type 1) en 'negatieve' (type 2) typen.

Positieve schizofrenie (type 1)

Positieve schizofrenie is ook bekend als ‘psychotische symptomen. Dit kenmerkt zich door

• bewegingsstoornissen (geagiteerde lichaamsbewegingen zoals clownesk in het rond draaien met grimassen)
• een acuut begin
• een biochemische stoornis met dopaminerge transmissie
• een goede respons op neuroleptica: Deze personen reageren veelal beter op medicatie dan het negatieve type.
• een normale hersenstructuur
• hallucinaties
• prominente wanen: Bij positieve schizofrenie zijn prominente wanen aanwezig, waarbij de patiënt valse overtuigingen heeft die stabiel blijven, zelfs als de patiënt feiten voorgeschoteld krijgt die tegenstrijdig zijn aan de overtuigingen.

Negatieve schizofrenie (type 2)

Negatieve schizofrenie kenmerkt zich door:

• de aanwezigheid van apathie (gebrek aan motivatie in het leven)
• de afwezigheid van gezichtsuitdrukkingen
• een langzame, verraderlijke aanvang
• een relatieve afwezigheid van acute symptomen
• een slechte neuroleptische respons (reactie op medicijnen)
• onderliggende hersenstructuurafwijkingen
• sociale terugtrekking

Chronische schizofrenie

Chronische schizofrenie kenmerkt zich door langdurige en 'negatieve' symptomen van onderactiviteit, een gebrek aan drijfkracht, sociale terugtrekking en emotionele leegte.

Diagnose en onderzoeken

Andere aandoeningen uitsluiten

Een arts moet in de eerste plaats de tekenen van schizofrenie herkennen, en weten met welke problemen de patiënt mogelijk geconfronteerd wordt. De arts observeert de acties van de patiënt. Als de arts mogelijk schizofrenie vermoedt, bevraagt hij de medische en psychiatrische voorgeschiedenis van de patiënt. Het diagnosticeren van schizofrenie gebeurt pas nadat andere ziekten zijn uitgesloten. Hiervoor voert hij een bloedonderzoekuit, hetgeen mogelijk ook wel het drugsgebruik onthult. Beeldvormende onderzoeken zijn verder nodig om tumoren en problemen in de structuur van de hersenen uit te sluiten. Verder is een psychologisch onderzoek nodig om de mentale toestand van de patiënt te evalueren. De arts peilt naar de gedachten, de stemmingen, de hallucinaties, de zelfmoordneigingen, de gewelddadigheid of het potentieel voor geweld (al zijn de meeste patiënten niet gewelddadig). Daarnaast observeert hij het gedrag en uiterlijk van de patiënt.

Differentiële diagnose

Schizofrenie moet de arts namelijk onderscheiden van:

• drugspsychoses zoals bijvoorbeeld een amfetaminepsychose
• een bipolaire stoornis
• een schizo-affectieve stoornis
• organische mentale stoornissen zoals bijvoorbeeld gedeeltelijke complexe epilepsie
• persoonlijkheidsstoornissen
• stemmingsstoornissen (affectieve stoornissen) zoals bijvoorbeeld een manie (extreme energie veroorzaakt door een bipolaire stoornis of een andere stemmingsstoornis)

Bij oudere patiënten doet een acuut of chronisch hersensyndroom denken aan een schizofrenie. Een nuttig diagnostisch punt is dat een veranderd bewustzijn en storingen van het geheugen niet voorkomen bij schizofrenie, en visuele hallucinaties (zien van onechte beelden) tevens ongebruikelijk zijn. Een schizoaffectieve psychose (verlies van realiteit met wanen en hallucinaties) beschrijft een klinische presentatie waarin duidelijke affectieve en schizofrene symptomen samen voorkomen in dezelfde episode.

Behandeling van de ziekte

De beste resultaten voor de behandeling van schizofrenie gebeuren door een combinatie van medicamenteuze en sociale behandelingen. Vele patiënten verzetten zich wel tegen de behandeling, met het argument dat er niets mis is. Niettemin is het belangrijk om deze in te nemen om een schade aan zichzelf en de omgeving te voorkomen. Tevens moet de patiënt doorgaan met het nemen van medicijnen, ook als hij zich goed voelt, omdat de symptomen anders terugkeren.

Antipsychotische (neuroleptische) medicijnen

Antipsychotica werken door de D1- en D2-groepen van dopaminereceptoren te blokkeren (D1- en D2-groepen van dopaminereceptoren bevinden zich in verschillende hersendelen). Dergelijke medicijnen zijn het meest effectief tegen acute, positieve symptomen en zijn het minst effectief bij het behandelen van chronische, negatieve symptomen. Een volledige controle over positieve symptomen bereikt de patiënt meestal binnen circa drie maanden. Een vroegtijdige beëindiging van de behandeling heeft mogelijk een terugval tot gevolg. Omdat antipsychotica zowel D1- als D2-dopaminereceptoren blokkeren, produceren ze meestal extrapiramidale bijwerkingen (bijwerkingen aan zenuwen die bewegingen aansturen). Dit beperkt het gebruik ervan bij onderhoudstherapie van veel patiënten. Ze blokkeren ook andere receptoren en veroorzaken daardoor een aantal ongewenste effecten.

Fenothiazines
Fenothiazines waren de eerste groep van neuroleptica die op grote schaal werden gebruikt. Chloorpromazine (100-1000 mg per dag) is het favoriete medicijn als een meer kalmerend medicijn nodig is. Trifluoperazine is inzetbaar als sedatie (verdoving) ongewenst is. Flufenazinedecanoaat zet de arts in als een langdurig profylactisch middel (beschermend geneesmiddel) om een terugval te voorkomen, en dit als een depotinjectie (25-100 mg i.m. elke één à vier weken). Een depotinjectie is een injectie waarbij de arts een geneesmiddel in een spier (i.m. = intramusculair) spuit. Het lichaam resorbeert (opnemen) het medicijn geleidelijk waardoor het middel een langere tijd werkzaam is.

Butyrofenonen
De Butyrofenonen (bijvoorbeeld Haloperidol 2-30 mg per dag) zijn ook krachtige antipsychotica, gebruikt bij de behandeling van acute schizofrenie en manie. Ze veroorzaken vermoedelijk dystonie en/of extrapiramidale bijwerkingen, maar zijn veel minder sederend dan de fenothiazines. Een derde van de patiënten met acute schizofrenie reageert goed op haloperidol en de andere twee derde reageert gedeeltelijk op de medicijnen.

Bijwerkingen
Ongewenste effecten van antipsychotica zijn onder andere:

• acathisie (motorische rusteloosheid na het nemen van medicijnen)
• acute dystonie (bewegingsstoornis met spierkrampen en contracties)
• amenorroe (uitblijven van de menstruatieperiode)
• cholestatische geelzucht
• constipatie
• een droge mond (xerostomie)
• een gewichtstoename
• een wazig gezichtsvermogen
• epileptische aanvallen
• galactorroe (melkvloed, door hyperprolactinemie = verhoogd gehalte aan prolactine in het bloed)
• geen zaadlozing kunnen krijgen
• glaucoom (verhoogde oogdruk met een verlies van het gezichtsvermogen)
• hartritmestoornissen
• huidreacties
• hypotensie (te lage bloeddruk)
• leukopenie (tekort aan witte bloedcellen)
• overgevoeligheid
• parkinsonisme (sommige symptomen van de ziekte van Parkinson en andere neurologische symptomen)
• tardieve dyskinesie (bewegingsstoornis na het nemen van geneesmiddelen)
• urineretentie (blaas niet (volledig) kunnen ledigen)

Bijwerking: Maligne neurolepticasyndroom
Het het maligne neurolepticasyndroom is een zeldzaam maar potentieel gevaarlijk ongewenst effect. Dit gebeurt bij 0,2% van de patiënten als reactie op het nemen van neuroleptica en dan vooral op de krachtige dopaminerge antagonisten zoals Haloperidol. De symptomen treden enkele dagen tot enkele weken na het begin van de therapie op en bestaan uit hyperthermie (abnormale hoge lichaamstemperatuur), spierrigiditeit (spierstijfheid), autonome instabiliteit (versnelde hartslag, schommelende bloeddruk, bleekheid) en een fluctuerend bewustzijnsniveau. Onderzoeken onthullen tevens een verhoogd creatinekinase, een verhoogd aantal witte bloedcellen en een abnormale leverbiochemie. De behandeling bestaat uit het stoppen van het geneesmiddel en algemene reanimatie zoals de temperatuur verlagen. Bromocriptine verhoogt de dopaminerge activiteit en Dantrolene vermindert de spiertonus, maar geen enkele behandeling heeft zijn nut bewezen.

Bijwerking: Zwangerschap
De nadelen van het niet-behandelen tijdens de zwangerschap moeten worden afgewogen tegen mogelijke ontwikkelingsrisico's voor de foetus bij het nemen van medicijnen. De klasse van geneesmiddelen van Butyrofenonen (zoals bijvoorbeeld haloperidol) zijn waarschijnlijk veiliger dan de Fenothiazinen. De arts tracht steeds om bijwerkingen te voorkomen. Antiparkinsonmiddelen zijn teratogeen (veroorzaken afwijkingen aan de foetus) en moet de patiënt vermijden tijdens de zwangerschap.

Atypische antipsychotica

Deze medicijnen zijn 'atypisch' doordat ze D2-receptoren minder dan D1 blokkeren en dus minder extrapiramidale bijwerkingen en minder snel tardieve dyskinesie veroorzaken. Ze zijn aanbevolen als eerstelijnsgeneesmiddelen voor nieuw gediagnosticeerde schizofrenie en voor patiënten die typische antipsychotica gebruiken.

Clozapine
Clozapine (Leponex) is bruikbaar bij patiënten met hardnekkige schizofrenie die niet op ten minste twee conventionele antipsychotica of op de eerstelijnsbehandeling hebben gereageerd. Dit medicijn is een dibenzodiazepine (medicijn dat chemisch
dichter bij de tricyclische antidepressiva dan bij de neuroleptica staat) met een relatief hoge affiniteit voor D1-dopaminereceptoren. Dit medicijn veroorzaakt aanzienlijk minder extrapiramidale bijwerkingen. Van Clozapine is aangetoond dat het een sterk therapeutisch effect uitoefent op zowel hardnekkige positieve als negatieve symptomen. Clozapine is echter duur en veroorzaakt bij 1-2% van de patiënten ernstige agranulocytose (bloedaandoening met tekort aan granulocyten). Het aantal witte bloedcellen moet de arts verder wekelijks opvolgen gedurende achttien weken en daarna tweewekelijks gedurende de duur van de behandeling. Naast de antipsychotische werking vermindert Clozapine ook het agressief en vijandig gedrag en vermindert hierdoor eveneens het risico op zelfdoding. Het veroorzaakt mogelijk wel een aanzienlijke gewichtstoename en sialorroe (kwijlen). Daarnaast verhoogt het medicijn het risico op diabetes mellitus (suikerziekte).

Risperidon
Risperidon (Risperdal) is niet opmerkelijk kalmerend en de algehele incidentie en ernst van extrapiramidale bijwerkingen is lager dan bij meer conventionele antipsychotica.

Olanzapine
Olanzapine (Zyprexa) kent een lagere incidentie van extrapiramidale bijwerkingen. Bij langdurige behandeling vormt de gewichtstoename een probleem, en daarnaast hebben patiënten hierdoor een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus.

Andere atypische antipsychotica omvatten amisulpride, sulpiride, zotepine, ziprasidon en Quetiapine (Seroquel), waarbij de laatste minder hyperprolactinemie veroorzaakt. Patiënten die atypische antipsychotica gebruiken, volgt de arts regelmatig op omdat ze sneller diabetes mellitus ontwikkelen. De arts schrijft verder niet meer dan één antipsychoticum voor.

Psychologische behandeling

Psychologische begeleiding bestaat uit geruststelling, ondersteuning en een goede arts-patiëntrelatie. Individuele cognitieve gedragstherapie (vorm van psychotherapie) vermindert de intensiteit van wanen.

Sociale behandeling

Sociale behandeling houdt in dat de professionele zorgverstrekkers aandacht besteden aan de omgeving van de patiënt en aan het sociale functioneren. Gezinseducatie helpt familieleden en partners om de optimale hoeveelheid emotionele en sociale stimulatie te bieden, zodat niet te veel emotie tot uiting komt (een risico voor terugval). Steun van familie, vrienden en zorgverstrekkers is alleszins erg belangrijk. Indien patiënten in staat zijn om te gaan werken (circa 10% van alle schizofreniepatiënten), is beschut werk of begeleid werken meestal nodig. Verder volgen hulpverleningsteams voor de geestelijke gezondheidszorg best patiënten op die zich slecht aan de behandeling houden.

Medische klachten met betrekking tot de behandeling

De motorische bijwerkingen van neuroleptica zijn de meest voorkomende reden voor een patiënt met schizofrenie voor een artsenbezoek, gevolgd door opzettelijke zelfbeschadiging. Acute dystonie ontstaat normaal bij patiënten die pas zijn begonnen met neuroleptica, waardoor een torticollis (scheefhals: abnormale hoofdpositie en pijn) ontstaat. Extrapiramidale bijwerkingen komen vaak voor en zijn gelijkaardig aan deze van de ziekte van Parkinson (neurologische aandoening met verlies van beweging, coördinatieproblemen en bevingen). Meestal moet de patiënt dan het medicijn stopzetten. Acathisie is een psychisch symptoom waarbij motorische rusteloosheid ontstaat, meestal aan de benen. Het lijkt op het rustelozebenensyndroom (vervelende gevoelens in de onderbenen), maar is overdag zichtbaar. Amenorroe en galactorroe zijn mogelijk het gevolg van dopamine-antagonisten. Orthostatische hypotensie (een lage bloeddruk met duizeligheid bij het rechtstaan) tast mogelijk ouderen aan. Ook bij ouderen veroorzaken neuroleptica soms een delier (acute verwardheid met wijzigingen in de hersenfunctie).

Prognose

De prognose van schizofrenie is variabel. Circa 15-25% van de patiënten met schizofrenie herstelt volledig. Ongeveer 70% van de patiënten kent een terugval en ontwikkelt milde tot matige negatieve symptomen. Ongeveer 10% van de patiënten ervaart ernstige invaliditeit als gevolg van schizofrenie. De levensverwachting van schizofrene patiënten is ongeveer tien tot vijfentwintig jaar lager dan de gemiddelde levensverwachting van gezonde personen. Dit is wellicht het gevolg van de toegenomen aantal lichamelijke symptomen, door de bijwerkingen van medicijnen en de veel hogere zelfmoordcijfers dan bij de algemene bevolking.

Complicaties

Zelfdoding

Schizofrene patiënten plegen veel meer zelfmoord dan patiënten met andere psychische stoornissen. Circa 20% tot 40% van de patiënten die lijdt aan schizofrenie, pleegt op een bepaald punt in het leven zelfmoord volgens de site Psycom. Bij zo’n 13% van deze patiënten (meestal mannen) lukt dit effectief. Zelfdoding is een lastige complicatie van schizofrenie omdat veel patiënten met deze aandoening zich niet bewust zijn dat ze lijden aan de ziekte, waardoor de behandeling veel moeilijker is.

Drugsmisbruik

Nicotineverslaving is de meest voorkomende vorm van middelenmisbruik bij schizofrene patiënten. Naast nicotine komt het misbruik van marihuana, alcohol en cocaïne eveneens vaak tot stand. Deze vormen van middelenmisbruik maken de behandeling met medicijnen lastiger omdat de medicatie dan minder effectief is, en dan soms zelfs potentieel gevaarlijk is. Bovendien verergeren amfetamines (stimulerende middelen) de symptomen van schizofrenie aanzienlijk.

Lees verder

• Antipsychotica: Medicatie tegen schizofrenie of manie