Hepatosplenomegalie: Zwelling (vergroting) van lever en milt

Hepatosplenomegalie is een aandoening waarbij zowel de lever (hepatomegalie) als de milt (splenomegalie) vergroot zijn. Een vergroting van de lever gaat vaak gepaard met een zwelling van de milt omdat beide organen dicht bij elkaar liggen en met elkaar in verband staan. Beide organen spelen een essentiële rol in het lichaam, wat het van groot belang maakt om de oorzaak van hepatosplenomegalie te identificeren en te behandelen. Terwijl sommige oorzaken relatief onschadelijk of eenvoudig met medicatie te behandelen zijn, zoals bepaalde infecties, kunnen andere ziekten langdurige en/of invasieve medische behandelingen vereisen.

• Functie van de lever en milt
• Epidemiologie
• Mechanisme
• Oorzaken van hepatosplenomegalie
• Aandoeningen
• Omgevingsfactoren
• Risicogroepen
• Symptomen van hepatosplenomegalie
• Alarmsymptomen
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling van hepatosplenomegalie
• Prognose van hepatosplenomegalie
• Complicaties van hepatosplenomegalie
• Preventie
• Praktische tips voor het omgaan met hepatosplenomegalie
• Zoek medische hulp voor een juiste diagnose
• Behandel de onderliggende oorzaak
• Volg de voorgeschreven therapieën nauwkeurig op
• Pas je voedingspatroon aan voor betere gezondheid
• Monitor je symptomen en blijf in contact met je arts
• Overweeg aanvullende behandelingen of therapieën
• Zorg voor voldoende rust en herstel
• Vermijd risicovolle activiteiten
• Volg de controleafspraken van je arts
• Misvattingen rond hepatosplenomegalie
• Hepatosplenomegalie komt alleen voor bij ernstige ziektes
• Hepatosplenomegalie kan altijd worden gedetecteerd door beeldvormende onderzoeken
• Hepatosplenomegalie is altijd pijnlijk
• De oorzaak van hepatosplenomegalie is altijd te wijten aan leverproblemen
• Hepatosplenomegalie heeft altijd een slechte prognose
• Je kunt hepatosplenomegalie voorkomen door een gezond evenwichtig voedingspatroon te volgen
• Hepatosplenomegalie komt alleen voor bij volwassenen
• Hepatosplenomegalie is altijd het gevolg van infecties

Functie van de lever en milt

De lever vervult verschillende cruciale functies in het lichaam, waaronder:

• Het ontgiften van bloed door schadelijke stoffen te neutraliseren
• Het verwerken van afvalproducten van de stofwisseling
• Het aanmaken van eiwitten die belangrijk zijn voor verschillende lichaamsprocessen
• Het produceren van galzouten die nodig zijn voor de vetvertering
• Het bestrijden van infecties door het herkennen van ziekteverwekkers en het aanmaken van antilichamen

De milt speelt een belangrijke rol in:

• Het filteren en verwijderen van oude of beschadigde bloedcellen uit de bloedcirculatie
• Het opslaan van bloed en het helpen bij het bestrijden van infecties door de productie van witte bloedcellen

Epidemiologie

Hepatosplenomegalie is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door een vergrote lever (hepar) en milt (splen). De prevalentie varieert afhankelijk van de onderliggende oorzaak en de geografische locatie. Het komt voor in verschillende leeftijdsgroepen, hoewel bepaalde risicogroepen meer vatbaar zijn voor de ontwikkeling van hepatosplenomegalie.

Prevalentie
Hepatosplenomegalie komt wereldwijd voor, maar de prevalentie verschilt sterk per regio. In ontwikkelingslanden komt de aandoening vaker voor door infectieziekten, zoals malaria, die de lever en milt beïnvloeden. In westerse landen wordt hepatosplenomegalie vaak geassocieerd met chronische leverziekten zoals cirrose en leverfalen.

Leeftijd en geslacht
De prevalentie van hepatosplenomegalie is hoger bij ouderen, vooral bij patiënten met leveraandoeningen. Kinderen kunnen ook getroffen worden, vooral door infecties zoals mononucleosis infectiosa (klierkoorts). Er zijn geen significante geslachtsverschillen in de prevalentie van hepatosplenomegalie, hoewel de onderliggende oorzaken het risico kunnen beïnvloeden.

Geografische Verschillen
In tropische en subtropische regio’s, waar parasitaire infecties zoals schistosomiasis en malaria vaker voorkomen, is hepatosplenomegalie veel gebruikelijker. In westerse landen komt het voornamelijk voor als gevolg van alcoholgebruik, levercirrose, en metabole aandoeningen.

Mechanisme

Hepatosplenomegalie kan het gevolg zijn van verschillende mechanismen, afhankelijk van de onderliggende oorzaak. In de meeste gevallen is de vergrote lever of milt het gevolg van een ophoping van cellen of vloeistoffen die normaal gesproken in de organen aanwezig zijn.

Ophoping van cellen
Bij infectieziekten, zoals hepatitis of malaria, kunnen pathogenen zich ophopen in de lever en milt, waardoor de organen vergroot raken. Dit kan leiden tot een ontstekingsreactie, wat de vergrootte omvang van de organen verklaart.

Stagnatie van bloeddoorstroming
In gevallen van levercirrose of congestief hartfalen, kan een verstoorde bloedstroom naar de lever leiden tot hepatosplenomegalie. De ophoping van bloed in de lever en milt veroorzaakt een vergrote omvang van deze organen.

Stofwisselings- en genetische factoren
Aandoeningen zoals hemochromatose of ziekte van Gaucher kunnen leiden tot een ophoping van stoffen zoals ijzer of lipiden in de lever en milt, wat resulteert in hepatosplenomegalie. Deze aandoeningen verstoren het normale metabolisme en veroorzaken de vergroting van de organen.

Oorzaken van hepatosplenomegalie

De vergrote lever en milt kunnen het gevolg zijn van verschillende aandoeningen, die doorgaans onder te verdelen zijn in aandoeningen van de lever, de milt, of beide. De druk die door een vergrote lever op de milt kan worden uitgeoefend, kan bijdragen aan de zwelling van de milt. Verder kunnen infecties en metabole stoornissen de werking van beide organen beïnvloeden.

Aandoeningen

Hepatosplenomegalie kan worden veroorzaakt door een breed scala aan aandoeningen:

• Amyloïdose: Een aandoening waarbij abnormale eiwitten zich ophopen in organen en weefsels.
• Sarcoïdose: Een ontstekingsziekte die kan leiden tot granulomen in verschillende organen.
• Systemische lupus erythematosus (SLE): Een auto-immuunziekte die ontsteking en schade aan verschillende organen kan veroorzaken.
• Bloedziekten, zoals:
• Lymfoom: Kanker van de lymfeklieren en lymfevaten.
• Essentiële trombocytopenie: Een aandoening met een laag aantal bloedplaatjes.
• Leukemie: Kanker van de bloedcellen.
• Pernicieuze anemie: Een vorm van bloedarmoede door vitamine B12-tekort.
• Polycytemie: Een aandoening waarbij te veel rode bloedcellen worden aangemaakt.
• Primaire myelofibrose: Een zeldzame bloedkanker die de normale aanmaak van bloedcellen in het beenmerg verstoort.
• Sferocytose: Een aandoening waarbij rode bloedcellen een abnormale vorm hebben.
• Elliptocytose: Een aandoening met een abnormale vorm van rode bloedcellen.
• Sikkelcelziekte: Een erfelijke aandoening waarbij rode bloedcellen een sikkelvorm hebben en moeilijk door kleine bloedvaten kunnen bewegen.
• Thalassemie: Een erfelijke bloedziekte die de productie van hemoglobine beïnvloedt.
• Brucellose: Een bacteriële infectie die kan leiden tot koorts, zwelling en pijn in verschillende organen.
• Rubella (Rodehond): Een virale infectie die huiduitslag en andere symptomen veroorzaakt.
• Fascioliasis: Een parasitaire infectie veroorzaakt door leverbotten.
• Septicemische pest: Een ernstige vorm van pest veroorzaakt door Yersinia pestis.
• Malaria: Een parasitaire infectie overgedragen door muggen.
• Hiv: Het virus dat AIDS veroorzaakt en het immuunsysteem verzwakt.
• Hepatitis C: Een virale infectie die de lever aantast.
• Syfilis: Een seksueel overdraagbare aandoening veroorzaakt door Treponema pallidum.
• Sepsis: Een ernstige infectie die door het hele lichaam verspreidt.
• Acute virale hepatitis: Een ontsteking van de lever door virussen.
• Klierkoorts: Een virale infectie die gezwollen klieren en koorts veroorzaakt.
• Cytomegalie-infectie: Een virale infectie die door het cytomegalovirus wordt veroorzaakt.
• Leishmaniasis: Een parasitaire infectie overgedragen door zandvliegen.
• Trypanosomiasis: Ook bekend als slaapziekte, overgedragen door de tseetseevlieg.
• Leverziekten, zoals:
• Leverkanker: Kanker van de lever.
• Chronische leverziekte met portale hypertensie: Verhoogde bloeddruk in de poortader van de lever.
• Ziekte van Gaucher: Een metabole aandoening waarbij vetten zich ophopen in organen.
• Ziekte van Niemann-Pick: Een genetische aandoening waarbij vetten zich ophopen in cellen.
• Het Hurler-syndroom: Een genetische aandoening die kan leiden tot ernstige orgaanschade.
• Trauma: Bijvoorbeeld door een auto-ongeluk, kan leiden tot schade aan zowel de lever als de milt.
• Meervoudige sulfatasedeficiëntie: Een zeldzame enzymdeficiëntie die de afbraak van sulfaten in het lichaam beïnvloedt.
• Osteopetrose: Een zeldzame aandoening waarbij botten abnormaal dicht en hard worden.

Omgevingsfactoren

Verschillende omgevingsfactoren kunnen het risico op hepatosplenomegalie verhogen:

• Alcoholgebruik of alcoholverslaving
• Een geschiedenis van naaldgebruik
• Hoge cholesterolwaarden in het bloed
• Overgewicht
• Roken
• Reizen naar gebieden met een hoge prevalentie van infectieziekten zoals malaria of leishmaniasis

Risicogroepen

Er zijn specifieke risicogroepen die een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van hepatosplenomegalie. Deze groepen hebben vaak bepaalde onderliggende aandoeningen of omgevingsfactoren die het risico verhogen.

Ouderen
Ouderen hebben vaker last van hepatosplenomegalie als gevolg van chronische leverziekten, zoals cirrose of leverkanker. De afname van de leverfunctie en het verouderingsproces dragen bij aan het ontstaan van hepatosplenomegalie.

Patiënten met infectieziekten
Mensen die frequent worden blootgesteld aan infecties zoals malaria, hepatitis of schistosomiasis hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van hepatosplenomegalie. Deze infecties kunnen de lever en milt rechtstreeks beïnvloeden.

Patiënten met metabole aandoeningen
Patiënten met aandoeningen zoals diabetes, obesitas of genetische aandoeningen zoals de ziekte van Gaucher hebben een verhoogd risico op hepatosplenomegalie.

Symptomen van hepatosplenomegalie

Wanneer de lever en milt vergroot zijn, kunnen de symptomen variëren van mild tot ernstig en kunnen ze de volgende klachten omvatten:

• Braken
• Bruine urine
• Buikpijn, vooral in de rechterbovenhoek van de buik
• Jeukende huid
• Kleigekleurde ontlasting
• Een vergrote of gezwollen buik
• Geelzucht (gele verkleuring van de ogen en huid)
• Koorts
• Misselijkheid
• Pijn
• Vermoeidheid

Alarmsymptomen

De symptomen van hepatosplenomegalie kunnen variëren afhankelijk van de onderliggende oorzaak, maar er zijn enkele belangrijke alarmsymptomen die medische aandacht vereisen.

Abdominaal ongemak
Patiënten kunnen buikpijn of ongemak ervaren als gevolg van de vergrote lever of milt, die druk uitoefenen op de omliggende organen.

Verlies van eetlust en gewichtsverlies
Chronische lever- of miltaandoeningen kunnen leiden tot verlies van eetlust en onverklaard gewichtsverlies, wat kan wijzen op de aanwezigheid van hepatosplenomegalie.

Vermoeidheid en zwakte
Vermoeidheid is een veelvoorkomend symptoom bij patiënten met hepatosplenomegalie, vooral bij infecties of chronische aandoeningen die de leverfunctie aantasten.

Diagnose en onderzoeken

Lichamelijk onderzoek
De arts zal de medische geschiedenis en huidige symptomen van de patiënt doornemen. Hepatosplenomegalie wordt vastgesteld wanneer de lever en milt aanzienlijk groter zijn dan normaal. Tijdens een lichamelijk onderzoek kan de arts de vergrote organen vaak voelen door de buik te palperen.

Lever
Een gezonde lever weegt bij mannen ongeveer 1,4 tot 1,5 kilogram en bij vrouwen 1,2 tot 1,4 kilogram. De lever is normaal gesproken rond de 16 centimeter lang.

Milt
Een normale volwassen milt weegt tussen de 100 en 250 gram en is ongeveer 11 centimeter lang. Bij splenomegalie kan de milt meer dan 400 gram wegen en langer dan 13 centimeter zijn.

Diagnostische onderzoeken
De arts kan verschillende diagnostische tests uitvoeren om de oorzaak van hepatosplenomegalie te achterhalen:

• Beeldvormende onderzoeken: CT-scan, MRI-scan of echografie om de grootte en structuur van de lever en milt te evalueren en mogelijke tumoren of abcessen op te sporen.
• Biopsie: Een klein stukje leverweefsel wordt verwijderd voor laboratoriumonderzoek om te controleren op kankercellen.
• Bloedonderzoek: Testen op leverfunctie, een volledig bloedbeeld en stollingsfactoren om de gezondheid van de lever en milt te beoordelen.

Behandeling van hepatosplenomegalie

De behandeling van hepatosplenomegalie hangt af van de onderliggende oorzaak. Het aanpakken van de oorzaak kan de grootte van de organen verminderen. Zelfzorgmaatregelen zoals rust, voldoende water drinken, gewichtsverlies bij overgewicht, stoppen met alcoholgebruik en roken zijn nuttig. Specifieke medicatie kan nodig zijn voor de behandeling van bloedarmoede, hiv, leverziekten en infecties. Voedingsaanpassingen kunnen ook noodzakelijk zijn.

Bij kanker van de lever of milt kan chirurgische verwijdering van de tumor, chemotherapie en/of radiotherapie nodig zijn om de kanker te bestrijden. In zeldzame gevallen kan een chirurgische verwijdering van de milt (splenectomie) en een deel van de lever noodzakelijk zijn. Hoewel een persoon kan leven zonder milt, is leven zonder lever niet mogelijk. Patiënten met ernstige, levensbedreigende aandoeningen kunnen een levertransplantatie nodig hebben.

Prognose van hepatosplenomegalie

De prognose van hepatosplenomegalie hangt af van de onderliggende oorzaak en de tijdige behandeling van de aandoening.

Oorzaken met een slechte prognose
In gevallen van levercirrose, leverfalen of leverkanker kan de prognose ernstig zijn, vooral als de aandoening niet vroegtijdig wordt gediagnosticeerd en behandeld.

Oorzaken met een goede prognose
Infecties zoals malaria of virale hepatitis kunnen, indien tijdig behandeld, leiden tot volledig herstel zonder blijvende gevolgen.

Langetermijnherstel
Bij chronische aandoeningen kan het herstel beperkt zijn, en patiënten kunnen blijvende schade aan de lever of milt ondervinden.

Complicaties van hepatosplenomegalie

Hepatosplenomegalie kan leiden tot ernstige complicaties, zoals:

• Bloed in braaksel
• Bloed in de ontlasting
• Bloedingen
• Encefalopathie (een hersenaandoening)
• Leverfalen

Preventie

Preventie van hepatosplenomegalie richt zich voornamelijk op het vermijden van risicofactoren en het beheersen van onderliggende aandoeningen:

• Regelmatige medische controles om vroege tekenen van lever- en miltziekten op te sporen
• Vaccinatie tegen hepatitis en andere infectieziekten
• Vermijden van overmatig alcoholgebruik
• Gezonde voeding en regelmatige lichaamsbeweging
• Veilig gedrag om overdracht van infecties zoals hiv te voorkomen
• Tijdige behandeling van infecties en andere ziekten die hepatosplenomegalie kunnen veroorzaken

Praktische tips voor het omgaan met hepatosplenomegalie

Hepatosplenomegalie is een medische aandoening waarbij zowel de lever (hepar) als de milt (splen) vergroot zijn. Dit kan optreden door verschillende onderliggende oorzaken, zoals infecties, leverziekten of bloedstoornissen. Hieronder volgen enkele praktische tips voor het omgaan met hepatosplenomegalie.

Zoek medische hulp voor een juiste diagnose

Als je merkt dat je last hebt van pijn of ongemak in de buik, vermoeidheid, of andere symptomen die wijzen op hepatosplenomegalie, is het belangrijk om snel een arts te raadplegen. De arts zal meestal beeldvormende onderzoeken zoals een echografie of CT-scan uitvoeren om de vergroting van de lever en milt vast te stellen.

Behandel de onderliggende oorzaak

De behandeling van hepatosplenomegalie hangt sterk af van de onderliggende oorzaak van de vergroting. Dit kan variëren van infecties tot aandoeningen zoals leveraandoeningen, kanker of bloedziekten. Het is belangrijk om samen met je arts een behandelplan op te stellen dat zich richt op de primaire oorzaak van de vergroting van de organen.

Volg de voorgeschreven therapieën nauwkeurig op

Afhankelijk van de diagnose kunnen behandelingsopties variëren van medicatie tot chirurgische ingrepen. Volg de voorgeschreven medicatie nauwgezet op om ontstekingen te verminderen, infecties te behandelen of andere onderliggende aandoeningen te beheersen. Dit is essentieel voor het verbeteren van je gezondheid en het verminderen van de vergrote lever en milt.

Pas je voedingspatroon aan voor betere gezondheid

Een gezond evenwichtig voedingspatroon kan helpen om de algehele gezondheid te ondersteunen en je lever en milt te beschermen tegen verdere schade. Vermijd overmatige consumptie van alcohol, vetrijke maaltijden en bewerkte voeding, en kies voor voedingsmiddelen die rijk zijn aan antioxidanten en ontstekingsremmende eigenschappen.

Monitor je symptomen en blijf in contact met je arts

Het is belangrijk om regelmatig je symptomen te monitoren en contact op te nemen met je arts als je merkt dat de symptomen verergeren. Het bijhouden van je symptomen kan helpen om complicaties tijdig te herkennen en verdere medische stappen te nemen als dat nodig is.

Overweeg aanvullende behandelingen of therapieën

Afhankelijk van de oorzaak van de hepatosplenomegalie kunnen aanvullende behandelingen, zoals chemotherapie voor kanker of antivirale therapieën voor infecties, nodig zijn. Bespreek met je arts de beste behandelingsopties voor jouw situatie en houd rekening met de risico's en voordelen van elke therapie.

Zorg voor voldoende rust en herstel

Hepatosplenomegalie kan leiden tot vermoeidheid en algemene zwakte. Het is belangrijk om voldoende rust te nemen en je lichaam de tijd te geven om te herstellen. Overbelasting kan het herstel belemmeren, dus wees niet bang om jezelf tijd te geven om op te knappen.

Vermijd risicovolle activiteiten

Gezien de vergrote lever en milt kan het lichaam kwetsbaarder zijn voor letsel, vooral in het buikgebied. Vermijd risicovolle activiteiten die kunnen leiden tot verwondingen, zoals contact- of intensieve sporten. Dit helpt om verdere schade aan je organen te voorkomen.

Volg de controleafspraken van je arts

Na de initiële behandeling en diagnostiek is het van cruciaal belang om de controleafspraken met je arts na te komen. Dit zorgt ervoor dat de voortgang van de behandeling kan worden gevolgd en dat eventuele nieuwe complicaties snel kunnen worden opgespoord. Regelmatige bloedonderzoeken en andere tests kunnen helpen bij het monitoren van je toestand.

Door deze tips te volgen en nauw samen te werken met je zorgteam, kun je beter omgaan met hepatosplenomegalie en je algehele gezondheid verbeteren. Het is belangrijk om de oorzaak van de vergroting te begrijpen en een behandelplan te volgen dat specifiek op jouw situatie is afgestemd.

Misvattingen rond hepatosplenomegalie

Hepatosplenomegalie verwijst naar een vergrote lever en milt, wat vaak wijst op onderliggende medische aandoeningen. Er zijn verschillende misvattingen over wat deze aandoening precies betekent en hoe het wordt behandeld.

Hepatosplenomegalie komt alleen voor bij ernstige ziektes

Een veelvoorkomende misvatting is dat hepatosplenomegalie alleen voorkomt bij ernstige of terminale ziekten zoals kanker of levercirrose. Hoewel deze aandoeningen inderdaad vaak geassocieerd worden met vergrote organen, kan hepatosplenomegalie ook optreden bij minder ernstige aandoeningen, zoals infecties, allergieën, of zelfs bepaalde medicatie-inname. De aandoening kan dus ook een teken zijn van een tijdelijke gezondheidsverstoring.

Hepatosplenomegalie kan altijd worden gedetecteerd door beeldvormende onderzoeken

Een andere misvatting is dat hepatosplenomegalie altijd eenvoudig kan worden opgespoord door beeldvormende onderzoeken, zoals echografie of CT-scans. Hoewel deze onderzoeken vaak nuttig zijn bij het detecteren van vergrote organen, kunnen ze in sommige gevallen geen duidelijke oorzaak aantonen. Andere diagnostische tests, zoals bloedonderzoeken en een grondige medische geschiedenis, zijn vaak nodig om de onderliggende oorzaak te achterhalen.

Hepatosplenomegalie is altijd pijnlijk

Mensen denken vaak dat hepatosplenomegalie altijd gepaard gaat met pijn, maar dit is niet altijd het geval. Veel patiënten ervaren geen pijn, zelfs niet als hun lever en milt vergroot zijn. In sommige gevallen kan er lichte ongemak of een vol gevoel zijn, maar ernstige pijn is meestal een teken van een andere complicatie, zoals een ontsteking of een infectie.

De oorzaak van hepatosplenomegalie is altijd te wijten aan leverproblemen

Hoewel de lever een belangrijke rol speelt bij hepatosplenomegalie, is het niet altijd de oorzaak. In veel gevallen heeft de vergrote milt meer invloed op de aandoening, en er kunnen verschillende oorzaken zijn, zoals infecties, darmenaandoeningen, of bloedziekten zoals bloedaandoeningen. Het is belangrijk om de oorzaak te onderzoeken, aangezien de behandeling sterk afhankelijk is van de onderliggende ziekte.

Hepatosplenomegalie heeft altijd een slechte prognose

Er wordt vaak gedacht dat hepatosplenomegalie altijd een slechte prognose heeft, maar dit is niet altijd het geval. De prognose hangt sterk af van de onderliggende oorzaak van de vergroting. Sommige patiënten herstellen volledig na behandeling van de onderliggende aandoening, terwijl anderen mogelijk een langdurige behandeling nodig hebben om complicaties te beheersen.

Je kunt hepatosplenomegalie voorkomen door een gezond evenwichtig voedingspatroon te volgen

Er wordt vaak gedacht dat een evenwichtig voedingspatroon en gezonde levensstijl hepatosplenomegalie kunnen voorkomen. Hoewel een gezond evenwichtig voedingspatroon belangrijk is voor het behouden van een goede gezondheid en het ondersteunen van de leverfunctie, kunnen genetische factoren, infecties en andere oncontroleerbare oorzaken bijdragen aan hepatosplenomegalie. Preventie is mogelijk, maar het is geen garantie tegen de aandoening.

Hepatosplenomegalie komt alleen voor bij volwassenen

Hoewel hepatosplenomegalie vaker wordt gezien bij volwassenen, kan het ook bij kinderen optreden, vooral bij bepaalde infecties of babygerelateerde aandoeningen. Het is belangrijk om te begrijpen dat het een aandoening is die mensen van alle leeftijden kan treffen, afhankelijk van de onderliggende oorzaken.

Hepatosplenomegalie is altijd het gevolg van infecties

Een andere misvatting is dat hepatosplenomegalie altijd het gevolg is van infecties zoals virale hepatitis. Hoewel infecties inderdaad een veelvoorkomende oorzaak zijn van vergroting van de lever en milt, kunnen er ook andere oorzaken zijn, zoals auto-immuunziekten, metabole stoornissen, of tumoren. Het is essentieel om een grondige diagnose te stellen om de juiste behandeling te bepalen.

Lees verder

• Hepatomegalie: Vergroting van de lever door andere ziekte
• Splenomegalie: Vergrote milt door infecties of ziekte